BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Anatomi

Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar di antara kelenjar ludah mayor.

Kelenjar ini terbentuk dari proliferasi epitel dari garis kavitas oral pada minggu kelima

postovulasi. Kelenjar ini terletak di regio preaurikuler di dalam kulit dan jaringan

subkutaneus.

Nervus facialis membagi kelenjar ini menjadi dua lobus, yaitu lobus superficialis dan

lobus dalam. Namun lobus-lobus ini bukan merupakan lobus asli. ini memiliki lima cabang

syaraf, yaitu n.temporalis, n.zygomatikus, n.buccalis, n.mandibularis, n.cervikalis. Duktus

parotis atau disebut duktus Stensen terletak di bagian anterior dari kelenjar parotis di bawah

zygomatikus, berlawanan arah dengan m.masseter dan masuk ke muskulus buccinators, yang

akan bermuara ke papilla. Duktus ini memiliki panjang 4-7 cm.

1

Di bagian kepala dan leher banyak terdapat kelenjar getah bening atau limfonodus. Jika

ada tumor atau pembesaran pada kelenjar parotis, kita harus memeriksa KGB yang ada di

sekitar wajah dan leher untuk mengetahui adakah pembesaran kelenjar getah bening.

1.2. Fisiologi

Kelenjar parotis merupakan kelenjar yang menghasilkan saliva untuk membantu proses

pencernaan. Sel acinar pada kelenjar parotis itu yang menghasilkan watery saliva.

1.3. Tumor Parotis

Tumor kelenjar ludah jarang terjadi dan sekitar kurang dari 2% dari semua keganasan

kepala dan leher. Sekitar 85% tumor kelenjar ludah terjadi pada kelenjar parotis. Kebanyakan

tumor bersifat jinak atau benigna dengan gambaran histologis adenoma pleomorfik. Sekitar

2500 kasus baru dari tumor kelenjar ludah yang telah terdiagnosa tiap tahunnya. Massa pada

2

kelenjar parotis 75% merupakan neoplasma; 25% nonneoplastik proses infiltratif, seperti

kista dan inflamasi.

Keganansan pada kelenjar parotis 70-80% bersifat jinak. Kecuali Warthin tumors, tumor

jinak kelenjar parotis paling banyak terjadi pada perempuan daripada lelaki. Rata-rata usia

terjadinya tumor ini adalah dekade 5. Tumor Parotis banyak terjadi pada ras Kaukasia.

Etiologi dari tumor ini masih belum diketahui, tapi kemungkinan adanya riwayat keluarga

atau adanya gen adenoma yang masih diteliti apakah benar sebagai penyebab terjadinya

adenoma pleimorfik. Umunya tumor parotis pada anak adalah mixed tumor.

1.4. Gejala dan Tanda

Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan hal penting untuk menentukan jenis massa

pada kelenjar parotis ini. Diperlukan adanya evaluasi untuk menentukan keganasan atau

inflamasi.

Karakteristik dari inflamasi adalah onset tiba-tiba atau mendadak, nyeri, dan infeksi

sistemik. Umumnya pembesaran bersifat asimtomatik (81%) yang berarti benjolan sering

tidak diketahui, namun saat mencuci muka atau mencukur maka massa di parotis akan

terlihat. Nyeri (12%) atau paralisis n.facialis (7%) manifestasi yang tidak sering. Paralisis

n.facialis lebih sering terjadi karena adanya suatu malignansi kelenjar parotis, tapi

kebanyakan kelumpuhan n.facialis ini karena adanya Bell’s palsy. Benjolan pada kelenjar

parotis sering terjadi pada bagian pole bawah atau ujung dan pada lobus superficial.

Pemeriksaan fisik yang ditemukan yaitu, adanya massa yang tidak terfiksir, tidak ada

nyeri tekan, keras dan soliter. Menilai adanya kemungkinan tumor yang dalam dengan

pemeriksaan intraoral, dengan menginspeksi fossa tonsillar dan palatum. Inspeksi duktus

Stensen untuk menilai aliran saliva (konsistensi, purulen) kemerahan, penonjolan, dan iritasi

dari duktus. Evaluasi kulit, kavitas oral, orofaring, dan leher untuk mengetahui kemungkinan

dari lesi primer.

3

1.5. Diagnosis

Pemeriksaan hematologi dan serologis tidak begitu penting untuk tumor kelenjar ludah.

Pemeriksaan Radiologi (Imaging)

Pemeriksaan radiologi bukan merupakan pemeriksaan gold standard untuk massa

asimtomatik.

Penemuan radiografi dapat membantu dokter kecuali kalkulus.

Sialografy jarang dipakai. Ketika digunakan, hanya dapat menilai fungsi dan anatomi

duktus.

CT scan hampir 100% sensitif untuk mendeteksi massa pada kelenjar saliva, tetapi tidak

dapat membedakan massa tersebut jinak atau ganas. CT scan lebih bagus digunakan

untuk menilai ukuran dan anatomi dari tumor.

MRI lebih baik untuk menilai tumor jinak kelenjar saliva karena kontras yagn lebih besar

dibanding CT scan.

Positron emission tomography (PET) scan bagus untuk menilai tumor ganas, dapat pula

menilai metastasis adenopati dan metastasis jauh.

Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy merupakan pemeriksaan preterapi yang valueable. Tingkat

akurasi lebih dari 96%, dengan tingkat sensitif 88-98% dan spesifik 94% untuk tumor jinak.

Untuk mendeteksi tumor ganas, tingkat sensitive sekitar 58-96%, dan spesifik 71-88%.

Potongan beku 93% tingkat akurasinya, tetapi ada kontroversial

Biopsi standar adalah parotidectomy superficial dengan preservasi nervus facialis. Untuk

80-90% neoplasia parotis neoplasms, prosedur ini menjadi diagnostik dan therapeutik.

Untuk alasan ini, preoperatif FNAB merupakan rekomendasi apabila dapat merubah

pendekatan klinis lebih dari 35% pasien. Limfonodus dapat terkena , seperti tumor Warthin

dan sialadenitis yang tidak perlu adanya intervensi pembedahan pada kebanyakan kasus.

4

T1 kurang dari 2 cm, T2 2 sampai 4 cm, T3 lebih dari 4 cm atau tumor dengan ektensi ekstraparenkim makroskopik, dan T4 sudah menginvasi jaringan sekitarnya.

Table 33-2   -- Regional Lymph Node Metastatic Staging

CLASSIFICATION DESCRIPTION

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, ≤3 cm in greatest dimension

N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, >3 cm but not >6 cm in greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension

N2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node >3 cm but not >6 cm in greatest dimension

N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension

N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension

N3 Metastasis in a lymph node >6 cm in greatest dimension

From Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds): AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York, Springer-Verlag, 2002.

Metastasis : Mx (tidak dapat dinilai), M0 (tidak ada metastasis jauh), dan M1 (ada

metastasis jauh). Metastasis yang paling sering yaitu, paru dan tulang, sedangkan hepar dan

otak jarang.

1.6. Klasifikasi

Table 1. Klasifikasi Tumor Kelenjar Saliva Epitelial Primer Benigna (Jinak).

Mixed tumor (pleomorphic adenoma)

Warthin tumor (papillary cystadenoma lymphomatosum)

Oncocytoma

Monomorphic tumors

Sebaceous tumors

5

Benign lymphoepithelial lesion

Papillary ductal adenoma (papilloma)

Unclassified

Benign pleomorphic adenoma atau benign mixed tumor

Neoplasma parotis pada umumnya (80%)

Proliferasi sel epitelial dan myoepitelial dari duktus dan peningkatan komponen stroma

Pertumbuhan lambat, lobular, dan kapsulasi yang tidak bagus

Rekurensi sebanyak 1-5% dengan eksisi (parotidektomy)

Kemungkinan rekurensi sekunder karena hancurnya kapsular selama operasi

Degenerasi malignan terjadi pada 2-10% adenoma yang telah diobservasi dalam waktu

yang lama, dengan karsinoma ex-pleomorphic adenoma pada umumnya menjadi

adenokarsinoma

Warthin tumor (papillary cystadenoma lymphomatosum atau

adenolymphoma)

Kedua terbanyak pada tumor parotis benigna (5%)

Neoplasma jinak bilateral terbanyak pada parotis

Perempuan lebih dominan dibanding lelaki

Terjadi pada decade 6 dan 7

Infiltrat limfosit dan proliferasi epitelial kista

Dapat terjadi gambaran jaringan epitel kelenjar saliva heteropik terjebak di dalam

limfonodus intraparatiroid

Insiden bilateral dan multisenter sebesar 10%

Transformasi malignansi jarang

Oncocytoma

1% dari tumor kelenjar saliva

6

Terdiri dari sel oksifilik besar (onkosit)

Bersifat multipel

Monomorphic tumors

Jarang, biasanya epitelial

1.7. Tatalaksana

Parotidektomi superficial merupakan tatalaksana yang terpilih untuk tumor jinak pada

lobus superficial. Dalam sesi pembedahan, hati-hati mengenai nervus facialis. Hindari

enukleasi (kecuali tumor Warthin dan limfonodus), terjadinya kekambuhan dapat meningkat

(sampai 80%) dan kerusakan nervus. Untuk tumor lobus bagian dalam menggunakan metode

total parotidektomy dengan mencegah kerusakan pada nervus facial. Untuk kekambuhan,

radioterapi postoperatif dapat dilakukan, dengan rasio control lokal lebih dari 95%.

Pembedahan Insisi

Insisi parotidektomy seharusnya diikuti dengan eksposur yang adekuat dan hasil yang bagus.

Insisi dimulai dari anterior ke superior ujung dari heliks dan anterior desenden ke tragus.

Kemudian ke arah belakang lobules pinna dan menuju ke anterior melalui leher.

Bila defek jaringan lunak yang besar karena adanya eksisi pada tumor parotis, maka dapat

diganti dengan jaringan allograft (contohnya, dermal grafts, fascial grafts, fat grafts,

AlloDerm) atau substansi sintetik yang dapat menutupi defek. Mencoba untuk menjaga

lapisan jaringan (fasia parotis atau lapisan SMAS) jika tidak terkena kapsul tumor.

Perlindungan ini penting agar lapisan jaringan terletak di antara jaringan saliva yang

terpotong dan kulit. Hal ini dapat mengurangi insiden Frey syndrome (gustatory sweating).

1.8. Komplikasi

7

Parotidektomy dapat menyebabkan angka morbiditas yang rendah dan tidak adanya

mortalitas. Kebanyakan komplikasi yang serius terjadi karena kerusakan nervus facial

(paralisis sementara atau permanen). Kerusakan pada nervus auricula menyebabkan

hipestesia telinga. Kehilangan sedikit dan peningkatan pada penonjolan sudut mandibula juga

dapat terjadi setelah parotidektomy superficial. Sekuele yang jarang terjadi adalah fistula

saliva, seroma, hematoma, dan infeksi.

Frey (aurikulotemporal) sindrom terjadi karena regenerasi menyimpang dari serat nervus

aurikulotemporal ke kelenjar keringat pada kulit. Menyebabkan keringat karena efek

samping selama pengunyahan. Insiden dari komplikasi ini bervariasi, tergantung pada

pemeriksa untuk memeriksa tes starch-iodin. Insiden ini dapat menurunkan lapisan jaringan

(melindungi lapisan SMAS dan menempatkannya pada permukaan kelenjar parotis sebelum

menutup insisi atau meletakkan lapisan allograft di posisi yang sama).

1.9. Prognosis

Prognosis menjadi bagus apabila tumor jinak dan tidak ada komplikasi setelah operasi,

namun prognosis menjadi buruk bila merupakan tumor ganas dan didapatkan komplikasi.

8