BAB IPENDAHULUANA. DEFINISIMelasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua, mengenai area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dan dagu.1,5Terdapat beberapa jenis melasma, ditinjau dari gambaran klinis, pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar wood. Melasma dapat dibedakan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan dengan sinar wood.1,5Penyakit infeksi lain atau diagnosa banding yang harus diperhatikan dalam kasus melasma adalah lentiginosis yang dijumpai makula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat atau polisiklik dan timbul dalam jumlah yang banyak. Diagnosis banding lain yaitu, efelid yaitu macula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang tinmbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. 1Umumnya pengobatan untuk melasma sering diberikan pengobatan topikal dan sistemik. Tujuan dari pengobatan ini untuk mengurangi immorbiditas dan mencegah komplikasi.1Melasma adalah hipermelanosis umumnya pada daerah yang terpapar sinar matahari dan simetris. Hal ini sangat umum pada wanita oriental. Faktor etiologi utama termasuk pengaruh genetik, paparan ultraviolet (UV) radiasi, dan hormon seks. Namun, patogenesis melasma belum sepenuhnya dipahami. Perubahan kulit dapat mempengaruhi perkembangan melasma.2

B. ETIOLOGIEtiologi melasma pada saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah; sinar ultraviolet, hormon, obat-obatan, genetik, ras, kosmetik dan idiopatik. 1,5Spektrum pada sinar matahari bisa merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase. Sinar matahari menyebabkan enzim ini tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis. Hormon, misalnya estrogen, progesterone dan penggunaan pil kontrasepsi berperan terjadinya melasma. Obat obatan seperti misalnya mesantoin, sitostatik dan minosiklin. Obat ini ditimbun di lapisan epidermis bagian atas dan merangsang melanogenesis. Genetik, dilaporkan kasus keluarga sekitar 20-70%. Ras sering di temui pada orang kulit hitam. Pemakaian kosmetika yang mengandung zat pewarna atau bahan tertentu yang fotosensitivitas dapat mengakibatkan hiperpigmentasi pada wajah. 1

C. EPIDEMIOLOGIMelasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma terutama di jumpai pada wanita, meskipun didapat pula pada pria (10%). Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24:1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insiden terbanyak pada usia 30-44 tahun. Kelainan ini dapat mengenai pada wanita hamil, wanita pemakai pil kontrasepsi, pemakai kosmetik, pemakai obat dan lain-lain.1,5,6

D. PATOGENESISMasih banyak patogenesis yang belum diketahui yang dapat menyebabkan timbulnya melasma. Akan tetapi hormon maupun sinar ultra violet berperan penting dalam peningkatan produksi melanosom. Persipitasi tertentu seperti pil KB, terapi pengganti estrogen, disfungi sedang dari ovari atau tiroid, tumor ovari, kosmetik, gizi, photoallergic medications, phototoxic drugs, dan obat-obat epilepsi juga dapat menyebabkan peningkatan produksi melanosom. 5

BAB IIDIAGNOSISI. DIAGNOSISDiagnosis melasma ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu.1,5

II. GEJALA KLINISLesi melasma berupa makula berwarna coklat muda atau coklat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, sering pada pipi dan hidung yang disebut pola malar. Pola mandibular terdapat pada dagu sedangkan pola sentrofasial di pelipis, dahi, alis dan bibir atas. Warna keabu-abuan atau kebiru-biruan terutama pada tipe dermal.1,5

Gambar 1. Melasma. Makul berwarna kuning ke coklatan dengan batas iregular pada dahi5Terdapat beberapa jenis melasma ditinjau dari gambaran klinis, pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar Wood. Melasma dapat dibedakan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan histopatologik, dan pemeriksaan dengan sinar wood.12.1 Berdasarkan gambaran klinis:2.1.1 Bentuk sentro-fasial: dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah hidung, serta dagu (63%).2.1.2 Bentuk malar: hidung dan pipi bagian lateral (21%)2.1.3 Bentuk mandibular: mandibula (16%)1,52.2 Berdasarkan pemeriksaan histopatologis:2.2.1 Tipe epidermal: umumnya berwarna coklat, melanin terutama terdapat pada lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum korneum dan stratum spinosum.2.2.2 Tipe dermal: berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat. 12.3 Tipe melasma dengan pemeriksaan sinar wood:2.3.1 Tipe epidermal : melasma tampak batas lebih jelas2.3.2 Tipe dermal : melasma tampak tidak jelas2.3.3 Tipe mix : melasma pada tempat tertentu tampak jelas. 1,2

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPada permeriksaan histopatologik terdapat 2 tipe hipermelanosis; tipe epidermal dan tipe dermal. Pada tipe epidermal, melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel lapisan basal, dan supra basal juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.1Pemeriksaan mikroskop elektron. Pada pemeriksaan ini terdapat gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat.1Pemeriksaan dengan sinar wood. Pada melasma tipe epidermal, warna lesi tampak lebih kontras. Pada tipe dermal, warna lesi tidak bertambah kontras. Pada tipe campuran, lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak jelas. Pada tipe tidak jelas, dengan sinar wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat.1

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. LENTIGOLentigo adalah makula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat atau polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbulnya lentigo dalam jumlah yang banyak atau dengan distribusi tertentu. Etiologi karena bertambahnya jumlah melanosit pada dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi lokal. Gejala klinis, lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang pada masa anak-anak. Makula sering mengenai selaput lender mulut berbentuk bulat, oval atau tidak teratur, berwarna coklat kehitaman berukuran 1-5mm.1

G

Gambar 2 : Lentigo. Makula hiperpigmentasi berwarna coklat kehitaman berbentuk bulat pada wajah4

2. EFELIDEfelid adalah makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit yang sering terkena sinar matahari. Insiden sering terjadi pada orang kulit putih. Etiologi, diturunkan secara dominan autosomal. Gejala klinis biasanya muncul pada usia 5 tahun berupa makula hiperpigmentasi terutama pada kulit yang sering terkena sinar matahari.1

Gambar 3 : Efelid. Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang pada wajah4

BAB IIIPENATALAKSANAANI. PENATALAKSANAANPengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronis residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting dicari etiologinya.10. Pengobatan topical0. Hidrokinon 2-5%. Krim ini dipakai pada malam hari, umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping dari hidrokinon adalah dermatitis kontak iritan atau alergik. Setelah penghentian penggunaan hidrokinon sering terjadi kekambuhan.0. Asam retinoat. Terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegenerasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi, dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan fotosensitasi.0. Asam azeleat merupakan obat yang aman untuk dipakai. Pengobatan dengan asam azelat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal.1,2,50. Pengobatan sistemik1. Asam askorbat/ vitamin C. Mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah terbentuknya melanin dengan merubah DOPA kinon menjadi DOPA.1. Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril (SH) yang berpotensi menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan Cuprum dari tirosinase.10. Tindakan khusus2. Pengelupasan kimiawi dengan mengoleskan asam glikolat 50-70% selama 4-6 menit, dilakukan setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam glikolat 10% selama 14 hari.2. Bedah laser dengan menggunakan Q-switched ruby dan laser Argon, kekambuhan dapat juga terjadi.1Aturan Prinsip dalam pengobatan melasma termasuk menghindari paparan sinar matahari yang berlebihan, keterbelakangan dari melanosit proliferasi, penghambatan pembentukan melanosom dan promosi degradasi melanosom. Hal ini dapat dicapai dengan penggunaan rutin depigmentasi agen dan tabir surya dengan atau tanpa keratolitik. 3

II. PROGNOSISWalaupun sering mengalami residif, prognosisnya baik. Faktor predisposisi dicari, sering terpapar matahari, penggunaan kosmetik ataupun pegobatan obat-obatan.4,5,6

DAFTAR PUSTAKA1. Budimulja U. Eritrasma. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin 5th Edition, Balai Penerbit FKUI Jakarta; p.289-94.2. Kim E.H., Kim Y.C., Lee E.S., Kang H.Y. The vascular characteristics of melasma. Journal of Dermatological Science (2007) 46, 111 116.3. Habif T. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4th ed. USA: mosby; 2003. P.691-95.4. Valkova S. Treatment of melasma with glycolic versus trichloroacetic acid feel: comparison of clinical efficacy. JIMAB 2004, vol. 10, book 1 / 43.5. Craft N et al. Disorder of melanocytes In: Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS, Gilchrest AB, Paller SA, Leffel JD editors. Fitzpatricks Dermatology In General Medecine 8th Edition. New York: Mc Grew Hill Medical; p.1145-46.6. Hay RJ, Adriaans BM. Bacterial Infections, In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th Edition.Willey-Blackwell; p.236-7.

8