BAB 1

PENDAHULUAN

Mayoritas dari pasien dengan keluhan pada payudara merupakan pasien

dengan kelainan tumor jinak. Namun, perhatian pada tumor ganas perlu lebih

diperhatikan walaupun insidensinya lebih sedikit dibandingkan tumor jinak.

Penggunaan mammografi, Ultrasound, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan

juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna

pada mayoritas dari pasien. Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan

pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak

diperlukan harus dihindari.

Sebeumnya, hampir semua kelainan tumor pada wanita dilakukan eksisi

luas pada wanita. Hal ini merugikan wanita karena pemberian terapi yang

diberikan berlebihan. Maka dari itu, saat ini perlu lebih ditekankan kembali

mengenai pemeriksaan dan diagnosis agar tidak terjadi kesalahan pemberian

terapi yang merugikan pasien.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Payudara

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding

depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai

iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya

sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut

terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian

kecil terletak di atas M.obliquus externus.

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke

aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus

(dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini

jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam.

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar

daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan

secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya

adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy

payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian

dari 1 atau lebih lobus diangkat.

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang

retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik. Lobus-lobus

parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari

papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari

roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam

papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau

pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada

dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika

berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di

bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)

merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas

sering terjadi di sini.

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita

jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam

dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen

parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit,

sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan

adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami

kontraksi,

menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda

dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange,

dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan

kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit.

Suplai darah

Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:

1. Arteri

a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna)

b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior

c. Cabang-cabang dari A. axillaris

d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis

2. Vena

a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna

b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V.

thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A.

axillaries, dan A. intercostal

.

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan

darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,

terletak di medial atau superficial terhadap arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2

cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga

pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis

berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos,

hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena

cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.

Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai

paru-paru. Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.1

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan

yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic

(mammary).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).

Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes).

Group ini juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang

batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang

sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada,

mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-

pembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes).

Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.

Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.

Group 3. Central nodes (12.1 nodes).

Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang

paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini

membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari

second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes).

Terletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal.

Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan

walaupun M. pectoralis major diangkat.

Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes).

Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila. Terletak di permukaan

ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.

Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes).

Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris.

These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia

pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae

kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB

sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari

ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus

dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.

Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical,

atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh

(M1). Yang termasuk KGB regional:

1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang

vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa

tingkat :

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor

b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor

dan KGB interpectoral (Rotter's)

c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor

termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical

Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

2. I

n te

r n

a l

mammary (ipsilateral): KGB di ruang

intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia endothoracica.

Persarafan

Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen

dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem

saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV,

V, VI dan cabang dari plexus cervicalis. (2)

Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah

penting guna mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. Saraf N.

thoracalis berada di sepanjang dinding thorax pada sisi medial dari axilla. Nervus

ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi scapula pada dinding dada saat

melakukan ekstensi lengan. Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan

deformitas pada scapula. N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi.

Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk

melakukan abduksi dan rotasi eksterna. Di daerah ruang axilla terdapat Nervus

sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana cedera pada saraf

ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan

medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding

dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga

sering terjadi mati rasa pasca bedah.

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya

melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral

keempat juga mempersarafi papilla mammae.

2. Tumor Jinak Payudara

Fibroadenoma Mammae

Merupakan lesi yang terjadi pada mammae. Setelah masa menopause,

tumor tersebut tidak akan ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai

ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu

mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh

dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan

laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. Nodul

Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm.

Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm

(giantfibroadenoma).

Etiologi dari fibroadenoma masih

belum diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen

pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Fibroadenoma mammae dianggap

mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal sebagai

“kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”, Fibroadenoma sendiri sering

terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul

ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering

terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan

mammae.

Gambaran klinis dari FAM biasanya teraba benjolan pada payudara. Rata-

rata benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang

lebih besar (giant fibroadenoma). Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan

halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas),

mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara

ataupun retraksi puting (puting masuk). Benjolan tersebut berlobus-lobus.

Diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik walaupun dianjurkan

juga untuk dilakukan aspirasi sitologi. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi

merupakan metode diagnosa yang akurat. Gambaran dari FNAB biasanya

menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran

(ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk.

Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple

yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak.

Penatalaksanaan dari fibroadenoma yaitu dilakukan eksisi dengan anastesi

local atau general. Fibroadenoma residif jarang terjadi setelah pengangkatan.

Kista Mammae

Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista

terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil

untuk dapat diraba, Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae

dengan mammografi atau pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan

tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk

makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat

mencapai 1 sampai 2 inchi.

Seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari

fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum

diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini

dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormone. Penelitian

awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau

involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang

akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini terjadi karena

adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan

stroma.

Karekteristik kista mammae adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi.

Kista ini dapat juga mobile namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran

klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam

mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa

menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi. Benjolan

bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada

kista. seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari

fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum

diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini

dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon

Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan

aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan

dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang

terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan

ultrasonografi juga membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini

tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik.

Eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah

tidak dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista

akan menjadi lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan

mammografi. Walau bagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa

setelah dilakukan aspirasi. Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi

kista berhasil yakni (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi

dan (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini

tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan.

Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah

sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh

trauma dari jarum ), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat

jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi

karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum

dilakukan eksisi.

Papilloma Intraduktus

Merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mammae dimana

terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi

disepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus

yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Papilloma Intraduktus ini terkait

dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia.

Hampir 90% dari papilloma intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma

Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari

pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada

juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun

massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba

sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Secara histologi, tumor ini terdiri dari

papilla multipel yang masing-masing terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi sel

epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan terluar epitel

menutupi lapisan mioepitel.

Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple

discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu.

Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan.

Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple discharge

dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna

ini dicurigai mengalami perubahan kearah maligna, terapi yang diberikan adalah

eksisi luas disertai radiasi.

Kelainan Fibrokistik

Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah

benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini

harus dibedakan dengan keganasan. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah

kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Kelainan ini

terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis,

benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat

membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya

dengan perubahan hormonal tiap bulannya.

Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara

membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu

setelah menstruasi selesai.

Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram,

atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan

diagnosis kanker. Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus

dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila

melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas),

terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan,

maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah

periode menstruasi berikutnya.

Medikamentosa simptomatis, operasi apabila medikamentosa tidak

menghilangkan keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai usia

lanjut.

Tumor Filoides

Tumor filodes atau dikenal dengan kistosarkoma filodes adalah tumor

fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan

komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini

jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai

benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Tumor filoides

merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan

mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam

ukuran yang besar.

Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor

disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal.

Sedangkan tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin

membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara).

Adenosis Sklerosis

Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan

fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup

kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus

saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini

kemungkinan dapat diraba.

Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba,

dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik

payudara. Perubahan histologis berupa proliferasi (proliferasi duktus) dan involusi

(stromal fibrosis, regresi epitel). Adenosis sklerosis dengan karakteristik lobus

payudara yang terdistorsi dan biasanya muncul pada mikrokista multipel, tetapi

biasanya muncul berupa massa yang dapat terpalpasi.

Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah

tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan dianjurkan

untuk memastikan tidak terjadinya kanker.

Galaktokel

Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang

hamil atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus

yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi

benigna yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang

dilapisi oleh epitel kuboid.

Biasanya galaktokel tampak rata, Kista menimbulkan benjolan yang nyeri

dan mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal serta dapat

menyebabkan terbentuknya fokus indurasi persisten. Benjolan dapat digerakkan,

walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan

Untuk menegakkan diagnosa dilakukan skrining sonografi, dimana akan

terlihat penyebaran dan kepadatan tumor tersebut.

Penatalaksanaan galaktokel dilakukan dengan aspirasi jarum halus untuk

mengeluarkan sekret susu. Pembedahan dilakukan jika kista terlalu kental dan

sulit di aspirasi.

Mastitis

Infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada

wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting.

Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari

permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya

bakteri dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi

untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan

peningkatan aliran darah.

Pada mastitis menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa

hangat saat perabaan. Terkadang sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu

adanya massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan

retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran

kelenjar getah bening aksila.

Pada mastitis dengan kondisi ini diterapi dengan antibiotik. Pada beberapa

kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus

dikeluarkan melalui pembedahan.

Ductus Ectasia

Ektasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran

dan pengerasan dari duktus. Adanya massa berupa ductus yang membesar

dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan

lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak

kemerahan.

Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat

membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat

antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat

melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola.

Nekrosis Lemak

Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa

terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Ketika tubuh

berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami

kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.

Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak

membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Karena

kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami

nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika

hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun.

Secara histopatologis terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian

menjadi fibrosis. Tatalaksana dari nekrosis lemak adalah dengan menggunakan

biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi.

Pemeriksaan fisik payudara

SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri)

Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila

terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat

menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah

pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda

agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki

masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah

siklus menstruasinya selesai.

Cara melakukan SADARI adalah :

1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri

menghadap cermin.

2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit

payudara, dan puting yang masuk.

3. Angkat lengannya lurus melewati kepala  atau lakukan gerakan bertolak

pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk

memperjelas kerutan pada kulit payudara.

4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya.

5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak.

Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan.

Pemeriksaan Penunjang

Dua jenis alat yang digunakan untuk mendeteksi dini benjolan pada

payudara adalah mammografi dan ultrasonografi (USG). Teknik yang baru adalah

menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan nuklear skintigrafi.

Mammografi

Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak

teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Ketepatan 83 – 95%,

tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya.

Mammografi adalah metode terbaik untuk mendeteksi benjolan yang tidak

teraba namun terkadang justru tidak dapat mendeteksi benjolan yang teraba atau

kanker payudara yang dapat dideteksi oleh USG. Mammografi digunakan untuk

skrining rutin pada wanita di usia awal 40 tahun untuk mendeteksi dini kanker

payudara.

Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik.

Scintimammografi

Adalah teknik pemeriksaan radionuklir dengan menggunakan radiosotop

Tc 99 sestamibi. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas tinggi untuk menilai

aktivitas sel kanker pada payudara. Selain itu dapat pula mendeteksi lesi multipel

dan keterlibatan KGB regional.

Diagnosa pasti

                Diagnosa pasti hanya dapat ditegakan dengan pemeriksaan

histopatologis. Bahan pemeriksaan dapat diambil dengan beberapa cara, yaitu

-          Biopsi aspirasi (fine needle biopsy)

-          Needle core bipsi dengan jarum Silverman

-          Excisional biopsy dan pemeriksaan frozen section (potong beku) waktu

operasi

            Pemeriksaan potong beku (frozen section) waktu operasi banyak dilakukan

di senter-senter pendidikan. Ketepatan cukup tinggi 97,65 % dengan tidak ada

false positif dan hanya 0,6 % false negatif.

3. Tumor Ganas Payudara

Etiologi

Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun

penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu

sama lain, antara lain:

1. Usia

Insiden kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur

seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45

tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause, adapun pada usia

sebelum 35 tahun, yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara

adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Kanker dapat didiagnosis pada

wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung

lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut,

sehingga survival rates-nya lebih rendah.

2. Ras

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi

pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

3. Pernah menderita kanker payudara

Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae

primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca

mammae kontralateral. Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau

kanker invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.

Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada

payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

4. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara

Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau

pramenopause. Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi 2-3 kali lebih besar

pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki

kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita

kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko lebih meningkat bila terdapat

kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker

payudara. Risiko juga meningkat apabila keluarga menderita kanker bilateral

atau saat premenopause.

5. Hormonal

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko

untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan

justru memberikan efek protektif. WHO menyatakan bahwa tidak terdapat

peningkatan maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan

dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depot-medroxyprogesterone

acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan

bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone

Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post

menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika

pada wanita yang menerima Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut

sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae-nya.

6. Faktor diet

The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of

Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan

berlemak dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dan

dalam jangka waktu panjang dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali

lipat karena, akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan

meningkatkan risiko kanker. Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa

wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang

lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum.

7. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah

menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya

jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara

(hiperplasia atipik).

8. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun

Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara.

Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang

mengalami menarche sebelum usia 12 tahun.

9. Menyusui dan Menopause

Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari

6 bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk

menderita Ca mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun

saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami

menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali

lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia

45 tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae,

misalnya pada wanita-wanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan

ovarium) pada usia kurang dari 35 tahun.

10. Kepadatan Jaringan Payudara

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan

mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko

untuk menjadi kanker payudaranya meningkat

11. Obesitas

Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa

penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara

kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas.

Sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi

androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan

kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka

panjang. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai

hubungan langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada

wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese.

12. Radiasi

Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan

pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut

postpartum mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy

thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk

menderita Ca mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative kecil

beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar.

13. Paritas dan Fertilitas

Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih

tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita

yang pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca

mammae sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk

pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan

adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya

konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan

melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun mempunyai

resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara.

14. Perubahan payudara tertentu

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat

abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila

memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan

lobular carcinoma in situ [LCIS].

15. Perubahan Genetik

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya

kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.

BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-

1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan

tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan

invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan

reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan

mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang

abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia

yang lebih dini.

Klasifikasi Kanker Payudara

Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel

kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi

tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium

cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi

sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular

calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil

mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa

yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS

kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor

jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan

mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker

invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel

cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan

lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid,

papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat

progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan

bentuk tak beraturan.

A B

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan

sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang

memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.

Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan

LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih

umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Invasive carcinoma

I. Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease

biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan

mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan

menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan

pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan

bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk

Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical

mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%

kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun

makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita

perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai

massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan

meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di

bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke

sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam

kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan

kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis

dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik

mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular

yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti

pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola

pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi

duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS

dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10%

menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-

year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive

lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain

dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang

invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan

pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini

dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan

pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.

Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan

kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang

rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular

carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan

pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term

survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.

Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli

tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi

adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring

cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena

pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

Staging

Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)  TX Tumor primer tidak dapat dinilai  T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer  Tis Carcinoma in situ  Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ  Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ  Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan :

Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

  T1 Tumor ≤ 2 cm

  T1mic Microinvasion ≤ 0.1   T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm   T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm   T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm   T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm   T3 Tumor > 5 cm   T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding

dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :  T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis   T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau

ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama   T4c Kriteria T4a dan T4b  T4d Inflammatory carcinomaKelenjar Getah Bening—Klinis (N)   NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah

diangkat)   N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional  N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan   N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan

atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

  N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

  N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

  N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

  N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral  N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla   N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateralKelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)   pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau

tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

  pN0b

 Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

  pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)  pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+),

IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm  pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)  pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)  pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary

terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

  pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)  pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila  pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara

mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak 

  pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

  pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

  pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)  pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara

klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla  pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau

secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

  pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula

  pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

  pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateralMetastasis Jauh (M)   MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai  M0 Tidak terdapat metastasis jauh  M1 Terdapat metastasis jauhTampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.

Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.

Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).

RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

Tabel 1.4. TNM Stage GroupingsStage 0   Tis N0 M0Stage I  T1a N0 M0Stage IIA  T0 N1 M0  T1a N1 M0  T2 N0 M0Stage IIB  T2 N1 M0  T3 N0 M0Stage IIIA  T0 N2 M0  T1a N2 M0  T2 N2 M0  T3 N1 M0  T3 N2 M0Stage IIIB  T4 N0 M0  T4 N1 M0  T4 N2 M0Stage IIIC  Any T N3 M0

Stage IV  Any T Any N M1

Diagnosis

a. Anamnesa

Gejala yang yang paling sering meliputi:

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah

ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.

Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika

sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar

limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke

berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang

ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada

puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit

payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita

dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara

biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah

terdapat edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi

kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang

teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,

konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.

c. Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi

setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui

palpasi.

Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan

oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang

lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan

dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan

memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.

Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain

massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan

asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran

mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang

mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi

lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae

stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%.

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan

untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan

dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas

dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa

payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau

bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma

mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas

tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-

needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada

lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat

diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan

untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan

untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma

mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam

memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,

menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau

menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional

dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam

diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan

sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive

dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative

sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan

massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali

secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil

negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti

jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core

needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik

dan cost-effective dengan anestesi lokal.

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan

hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya

negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa

biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil

sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-

needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau

klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle

biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai

salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini

mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan

perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam

penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis,

indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae

antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen

(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-

2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF)

dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti

human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor

receptor (EGFr) dan (5) p53.

Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer

Society ( 4) :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara

terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara

(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang

periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila

menemukan kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan

mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap

tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau

tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik

tiap tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang

memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah

melakukan pemeriksaan genetik

- mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun

- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-

Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki

salah satu sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama

berdasarkan riwayat keluarga

- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ

(DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia

(ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada

pemeriksaan mammogram.

Penatalaksanaan

Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif.

Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya

bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal

mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan

sitostatika adjuvant.

Gambar 7. Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan

sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu

terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk

stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah

radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika.

Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan

khemoterapi.

Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor

lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat

disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat

paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien

dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor

primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status

KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga

sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.

Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan

karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya

memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy

dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex

dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan

diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang

bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor

hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral

untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel

node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak

ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan

hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.

Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:

Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak

dianjurkan untuk Ca mammae

Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor

untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.

Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung

tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy).

Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-

pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm).

Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa

radiasi resiko kekambuhannya tinggi.

2. Modified Radical Mastectomy

Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada

payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi

radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical

Operation)

Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa

digunakan oleh para ahli bedah.

Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon

M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis

minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon

memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat

M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat

diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.

Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan

M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari

kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari

pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe

sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur

yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.

3. Total Mastectomy

Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang

mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia

pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering

dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori

bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan

seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat

menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi (Jatoi I,

Kaufmann M, Petit J.Y, 2006)

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.

Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan

diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium

I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus

resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko

rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan

dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan. (6)

2. Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan

pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan

pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant.

Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate,

Fluorouracil).

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah

pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini

menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.

Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan

kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat

tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.

Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di

mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.

Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron.

a. Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae

tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak

dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan

dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor

prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau

limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status

reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif

dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.

Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa

yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan

dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum

dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar

untuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi

adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan

IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran

tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical

mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.

3. Terapi anti-estrogen

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Kelebihan tamoxifen

dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot

flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen.

Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium.

Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Untuk semua wanita dengan

karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi

awal.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi

lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan

estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon

(misalnya mengurangi risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta

meningkatkan risiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi

hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

Kanker yang didukung oleh estrogen

Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2

tahun setelah terdiagnosis

Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia

40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen

dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami

menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan

obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan

estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung

telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun

setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat

hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang

banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang.

Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang

bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami

oleh tubuh.

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik

pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi

adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik

pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan

overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang

ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

Prognosis

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun

1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil

akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I

adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%,

IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.

DAFTAR PUSTAKA

Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et

all, ed. The Washington Manual of Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins. p 40.

De jong, Syamsuhadi. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokeran EGC.

Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartz’s Principles

of Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company

Skandalakis et all. 2000. Breast. Skandalakis Surgical Anatomy. Second edition.

NewYork: Springer Science and Business Media Inc.