KATA PENGANTAR

Puji dan syukur tim penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat

rahmat dan karunia-Nya lah kami dapat menyelesaikan penyusunan referat yang berjudul

“Gangguan Distimik”. Referat ini dibuat dalam rangka pemenuhan tugas kepanitraan Ilmu

Kedokteran Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.

Tidak lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada pihak- pihak yang telah

memberikan bantuan, terutama pembimbing kami Dr Susi Wijayanti, SpKJ sehingga referat

ini dapat selesai dengan sempurna. Segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat

diharapkan penulis agar dapat memberikan hasil yang lebih baik pada kesempatan

berikutnya.

Semoga referat ini dapat memberi manfaat yang besar bagi pembaca dan dapat

digunakan dalam praktik sehari-hari. Akhir kata kami mengucapkan mohon maaf atas segala

keterbatasan yang terdapat pada referat ini, terima kasih.

Februari 2013

Penulis

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...................................................................................................1

Daftar Isi ............................................................................................................ 2

BAB I Pendahuluan ............................................................................................ 3

a. Latar Belakang

b.Epidemiologi

BAB II Tinjauan Pustaka

3.1 Definisi ..........................................................................................................4

3.2 Etiologi ..........................................................................................................4

3.3 Perjalanan klinis ..............................................................................................5

3.4 Kriteria Diagnosis……………………………………………………………………6

3.5 Gejala Klinis ...................................................................................................8

3.6 Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………………9

3.7 Differensial Diagnosis……………………………………………………………….10

3.8 Penatalaksanaan ..............................................................................................11

3.9 Prognosis........................................................................................................12

3.10 Komplikasi………………………………………………………………………....12

BAB IV Penutup ............................................................................................... 13

Kesimpulan

Daftar Pustaka .................................................................................................. 14

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut DSM-IV-TR, ciri gangguan distimik yang paling khas adalah perasaan tidak

adekuat, bersalah, iritabilitas, serta kemarahan, penarikan diri dari masyarakat, hilang minat,

serta inaktivasi dan tidak produktif. Istilah distimia, yang berarti “ tidak menyenangkan (ill-

humored) “diperkenalkan pada tahun 1980. Sebelumnya, gangguan distimik diklasifikasikan

sebagai neurosis depresif (juga disebut depresi neurotik). Gangguan distimik dibedakan

dengan gangguan depresif berat berdasarkan fakta bahwa pasien mengeluh selalu merasa

depresi. Riwayat keluarga pasien dengan distimia secara khas dipenuhi gangguan depresif

serta bipolar. Gangguan distimik memiliki prevalensi 5-6% dari keseluruhan gangguan

depresi. Cyranowski (2001) mengatakan kejadian distimik pada sebelum pubertas dan

sesudah masa pubertas adalah sama. Namun memasuki masa dewasa, memiliki angka

kejadian lebih besar dengan ratio 2:1. Gangguan distimik memiliki onset pada usia muda,

yaitu pada masa kanak-kanak dengan keluhan perasaan tidak bahagia yang tidak dapat

dijelaskan dan terus berlanjut saat memasuki masa remaja dan menginjak usia 20 tahun.

Gangguan distimik sering terdapat bersamaan dengan gangguan jiwa lain, terutama gangguan

depresif berat. Pasien juga dapat memiliki gangguan ansietas yang terdapat bersamaan

gangguan panik, penyalahgunaan zat, dan gangguan kepribadian ambang (borderline

personality disorder).

B. Epidemiologi

Gangguan distimik merupakan gangguan yang sering ditemukan di antara populasi

umum, yang mengenai 3-5% dari semua pasien klinik. Gangguan distimik lebih sering pada

wanita yang berusia kurang dari 64 tahun dibandingkan laki-laki setiap usia. Gangguan

distimik juga lebih sering ditemukan di antara orang yang tidak menikah dan orang muda dan

pada orang dengan penghasilan yang rendah 1,3

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi 1,2

Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya mood yang

depresi yang berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari.

Istilah “distimia” yang berarti humor yang buruk diperkenalkan pada tahun 1980 dan diganti

menjadi “gangguan distimik” di dalam DSM-IV.

Etiologi 1

Tema utama tentang penyebab gangguan distimik adalah apakah gangguan ini berhubungan

dengan diagnosis psikiatrik lain, termasuk gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian

ambang 1,3

1. Faktor Biologis

Beberapa penelitian menunjukkan keterkaitan neurotransmitter Serotonin dan

Noradrenergik terlibat dalam gangguan distimik. Pada pemeriksaan EEG dan polisonogram,

menunjukkan terjadinya gangguan tidur yang ditandai dengan menurunnya masa latensi

Rapid Eye Movement (REM), dan meningkatnya densitas REM serta terganggunya

kontinuitas dari tidur. Individu dengan kepribadian antisosial, ambang, ketergantungan,

histrionik, depresif dan skizotipal memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan

distimik.

2. Faktor Psikososial

Teori psikodinamika tentang perkembangan gangguan distimik menyatakan bahwa

gangguan disebabkan oleh kesalahan perkembangan kepribadian dan ego. Teori kognitif

tentang depresi juga berlaku pada gangguan distimik. Teori ini menyatakan ketidaksesuaian

antara situasi nyata dan situasi yang dikhayalkan menyebabkan menurunnya harga diri dan

rasa putus asa. Menurut Sigmund Freud, di dalam “ Mourning and Melancholia “

menyatakan bahwa kekecewaan interpersonal di awal kehidupan dapat menyebabkan

kerentanan terhadap depresi, menyebabkan ambivalensi hubungan cinta sebagai orang

4

dewasa; kehilangan atau ancaman akan kehilangan pada kehidupan dewasa kemudian

mencetuskan depresi. Orang yang rentan terhadap depresi secara oral bergantung dan

membutuhkan kepuasan narsistik yang konstan.

Apabila individu kekurangan cinta, kasih sayang dan perhatian, mereka menjadi depresi

secara klinis. Bila mereka kehilangan objek cintanya maka mekanisme pertahanan yang

digunakan adalah internalisasi atau introjeksi objek yang hilang. Menurut Teori Kognitif

pula, ini berpegang pada perbedaan antara kenyataan dan situasi khayalan mengakibatkan

berkurangnya harga diri dan rasa tidak berdaya.

Perjalanan Klinis

Gangguan distimik seringkali terjadi pada usia sebelum remaja, yang terus berlanjut

hingga memasuki usia 20an, dengan gejala yang samar-samar. Prevalensi gangguan distimik

dengan late onset sangat sedikit, yaitu dengan usia awitan pada usia pertengahan dan usia

lanjut. Setelah mengalami 1 dekade gejala, pasien baru mencari bantuan. Dari penelitian

diketahui sekitar 20% dari mereka yang mengalami neurosis depresi berkembang menjadi

gangguan depresi berat.

Pasien dengan gangguan distimik biasanya memiliki fungsi sosial yang stabil. Namun

seringkali kestabilan itu terganggu. Mereka meninggalkan aktivitas sosial dan kegiatan yang

biasanya menyenangkan dan mengkompensasi dengan terus bekerja sehingga menimbulkan

masalah dalam perkawinan.

Onset gangguan berlangsung perlahan dimulai sejak akhir masa kanak atau awal masa

remaja. Pasien dengan gangguan distimik sering mengeluh selalu merasa sedih sejak lahir

atau sepanjang waktu. 15-20% anak yang mengalami gangguan distimik akan menjadi

hipomanik, manik atau gangguan mood campuran setelah pubertas. Gangguan distimik pada

orang dewasa seringkali bersifat unipolar dengan atau tanpa gangguan depresi mayor, dan

jarang menjadi hipomanik atau manik.

Kriteria Diagnosis

Menurut Pedoman dan Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III

5

(PPDGJ III) 4

F34.1 Distimia

Suatu depresi kronis dari suasana perasaan (mood) yang pada saat sekarang tidak

memenuhi kriteria untuk gangguan depresif berulang, ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1)

menurut keparahannya atau lamanya berlangsung setiap episode, meskipun kriteria lampau,

terutama pada onset gangguan ini. Proporsi antara masing-masing fase depresi ringan dan

masa-masa yang agak normal disbanding dengan depresinya yang menyelanginya, adalah

sangat bervariasi. Biasanya, penderita mengalami periode berhari-hari atau berminggu-

minggu yang dilaporkan sebagai sehat, akan tetapi kebanyakan (sering kali selama berbulan-

bulan berturut-turut) mereka merasa lelah dan tertekan; segala pengalaman hidupnya

merupakan upaya yang berat dan tak ada yang dinikmati. Mereka memikirkan dan mengeluh,

tidak dapat tidur nyenyak, dan merasa kurang mampu, namun biasanya masih sanggup

mengurus keperluan hidupnya sehari-hari. Karena itu, ada banyak kesamaan antara distimia

dan konsep neurosis depresif dan depresi neurotik. Jika dikehendaki, usia onset dapat

ditentukan sebagai dini (usia akhir belasan tahun atau dua puluhan) atau lanjut.

Pedoman Diagnostik

Ciri esensial ialah depresi suasana perasaan (mood) yang berlangsung sangat lama

yang tak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif

berulang ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1). Biasanya mulai dini dalam masa kehidupan

dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka

waktu tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini sering kali merupakan

kelanjutan suatu episode depresif sendiri.

Kriteria Diagnosis Menurut DSM-IV-TR 2

DSM-IV memungkinkan untuk menentukan apakah onset adalah awal (sebelum usia 21

tahun) atau akhir ( usia 21 tahun dan lebih)

6

A. Mood depresi hampir sepanjang hari selama berhari-hari, lebih banyak depresi

daripada tidak, sebagaimana ditunjukkan secara subjektif atau melalui pengamatan

orang lain, untuk setidaknya 2 tahun.

Catatan: pada anak dan remaja, mood dapat iritabel dan durasinya harus 1 tahun

B. Saat depresi terdapat 2 atau lebih gejala berikut:

1. Nafsu makan menurun atau berlebih

2. Insomnia atau hipersomnia

3. Kurang tenaga atau lelah

4. Harga diri menurun

5. Kurang konsentrasi dan sulit mengambil keputusan

6. Rasa putus asa

C. Selama periode 2 tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), orang

tersebut tidak pernah bebas gejala dalam kriteria A dan B > 2 bulan.

D. Tidak pernah da episode depresi berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun

untuk anak-anak dan remaja), tidak dalam bentuk gangguan depresi berat kronis

ataupun gangguan depresi berat dalam remisi partial.

Catatan: mungkin terdapat episode depresi mayor sebelumnya asalkan terdapat

remisi lengkap (tidak ada tanda atau gejala bermakna selama 2 bulan) sebelum

perkembangan gangguan distimik. Selain hal tersebut, setelah 2 tahun sejak awal

terjadinya gangguan distimik (1 tahun untuk anak-anak dan remaja) dapat saja

timbul episode gangguan depresi berat yang tumpang tindih pada distimik, maka

kedua diagnosis dapat ditegakkan asalkan membuhi kriteria untuk episode depresi

mayor.

E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik dan

tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.

F. Gangguan tidak terjadi bersamaan dengan gangguan psikotik kronis, seperti

Skizofrenia atau gangguan waham.

7

G. Gejala bukan merupakan efek fisiologi langsung dari zat.

H.Gejala menyebabkan penderitaan atau gangguan yang bermakna secara klinis dalam

fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. Juga disebutkan bila;

Awitan awal: sebelum usia 21 tahun

Gejala Klinis

Gangguan distimik merupakan suatu gangguan kronis yang ditandai bukan saja oleh

episode penyakit malahan oleh adanya gejala secara menetap. Gejalanya serupa dengan

gejala gangguan depresif berat, dan adanya mood terdepresi ditandai oleh adanya perasaan

muram, murung, kesedihan, atau berkurangnya dan tidak ada minat pada aktivitas pasien

biasanya- adalah pusat dari gangguan. Keparahan gejala depresif dalam gangguan distimik

biasanya lebih kecil daripada gangguan depresif berat, tetapi tidak adanya episode yang

terpisah adalah hal yang paling mengarahkan pada diagnosis gangguan distimik 1,3. Pasien

dengan gangguan distimik kadang-kadang dapat sarkastik, nihilistik, memikirkan hal yang

sedih, membutuhkan, dan mengeluh. Mereka dapat juga tegang dan kaku dan menolak

intervensi terapeutik, kendatipun mereka datang secara teratur pada perjanjian. Menurut

definisinya, pasien gangguan distimik tidak memiliki adanya gejala psikotik 1,3. Gejala

penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola tidur, harga diri yang rendah, hilangnya

energi, retardasi psikomotor, penurunan dorongan seksual, dan preokupasi obsesif dengan

masalah kesehatan. Pesimisme, putus asa, dan tidak berdaya dapat menyebabkan pasien

gangguan distimik terlihat sebagai masokistik. Tetapi, jika pesimisme diarahkan keluar,

pasien dapat bersikap kasar terhadap dunia dan mengeluh bahwa mereka telah

diperlakukan buruk oleh sanak saudaranya, anak-anak, orang tua, teman sejawat, dan oleh

sistem. Gangguan di dalam fungsi sosial kadang-kadang merupakan alasan mengapa

pasien dengan gangguan distimik mencari pengobatan. Pasien dengan gangguan distimik

kemungkinan menggunakan alkohol, stimulan atau marijuana, pemilihan kemungkinan

tergantung terutama pada konteks sosial pasien

Depresi menimbulkan perubahan dalam:

1. Perubahan dalam pikiran

Mengeluh sulit berkonsentrasi dan membuat keputusan. Beberapa orang mengeluh

8

masalah dengan ingatan jangka pendek, lupa berbagai hal sepanjang waktu, pikiran

negatif, pesimis, rendah diri, rasa bersalah, kritik diri.

2. Perubahan dalam perasaan

Kebanyakan merasa sedih tanpa alasan yang jelas. Motivasi menurun sampai apati,

merasa lamban dan lelah sepanjang waktu. Terkadang karena mereka iritabel keadaan

ini menjadi masalah, karena mereka sulit mengontrol amarahnya. Pasien terlihat apati.

Mereka merasa tak nyaman berhubungan dengan orang lain, hal ini yang menimbulkan

penarikan diri dari pergaulan sosial. Ada perubahan selera makan, dalam bentuk meningkat

ataupun menurun, sering marah, dorongan seksual menurun.

3. Perubahan dalam kesehatan fisik

Timbul kelelahan kronik sehingga banyak waktu yang disia-siakan dan banyak tidur.

Mereka juga sering mengeluhkan banyak sakit dan rasa nyeri. Pada pasien gangguan distimik

tidak ditemukan adanya gejala psikotik. Gangguan distimik sering dialami oleh pasien yang

mengalami gangguan fisik yang kronik terutama pada lansia.

Niculescu dan Akisal mengemukakan 2 subtipe gangguan distimik:

1. Distimik anksietas dengan gejala berupa rasa rendah diri, kegelisahan yang tidak berarah

dan sensitif terhadap penolakan dalam berelasi dengan orang lain. Pasien subtipe ini

cenderung untuk mencari pertolongan.

2. Distimik anergik dengan gejala energi yang rendah, hipersomnia dan ahedonia.

Subtipe ini berespon lebih baik dengan antidepresan yang dapat meningkatakan

dopamin dan norepinefrin.

Pemeriksaan Penunjang 6

Tidak ada tes khusus yang dapat membantu menentukan bahwa seseorang individu menderita

depresi, dan sangat sedikit yang dapat ditentukan penyebabnya.

1. Evaluasi kepribadian atau faktor psikososial

2. Faktor neuroendokrin dapat mempengaruhi kejadian depresi, sehingga dapat dilakukan

deksametason supression test (DST) berupa sekresi berlebihan kortisol, kadar hormon

pertumbuhan menurun jika disuntik insulin-induced hypoglicemia, kadar tiroksin total lebih

rendah, peningkatan sekresi kortisol pada malam hari.

9

Diagnosis Banding 1,3

Gangguan depresif ringan ditandai oleh episode gejala depresif yang kurang parah

dibandingkan gejala pada gangguan depresif berat. Perbedaannya terletak pada sifat episodik,

yaitu pada pasien dengan gangguan depresif ringan memiliki mood yang eutimik, sedangkan

pasien gangguan distimik tidak memiliki periode eutimik.

1. Gangguan depresif ringan

Gangguan depresi ringan ditandai dengan episode gejala depresif yang lebih ringan

daripada gejala yang ditemukan pada depresif berat. Perbedaannya adalah sifat episodik

gejala gangguan depresif ringan. Antara episode, pasien gangguan depresif ringan memiliki

mood eutimik, sedangkan pasien gangguan distimik tidak memiliki gangguan periode

eutimik. Gangguan depresif singkat rekuren berbeda dengan pasien gangguan distimik pada

dua hal; pertama, mereka memiliki gangguan episodik, dan kedua, keparahan gejalanya

adalah lebih besar(1,3).

2. Gangguan depresif singkat berulang

Gangguan depresif singkat berulang ditandai dengan periode singkat (< 2 minggu)

timbulnya episode depresif. Pasien dengan gangguan ini memenuhi kriteria dignostik

gangguan depresif berat jika episodenya bertahan lebih lama. Perbedaannya: pasien gangguan

depresif singkat berulang memiliki gangguan episodik dan keparahan gejalanya lebih berat.

3. Depresi ganda

Sekitar 40% pasien dengan depresif berat juga memuhi kriteria gangguan distimik,

suatu kombinasi yang sering disebut depresi ganda.

4. Penyalahgunaan alkohol dan zat

Pasien dengan gangguan distimik cenderung membentuk metode koping untuk

kedaan depresi kronisnya. Sehingga mereka cenderung menggunakan alkohol atau

stimulan seperti kokain.

Penatalaksanaan

FARMAKOLOGI

Kombinasi farmakoterapi dan terapi kognitif maupun perilaku mungkin merupakan

10

pengobatan yang paling efektif untuk gangguan. Data menyatakan bahwa inhibitor

monoamine oksidase (MAOIs) mungkin lebih bermanfaat dibanding obat trisiklik.

Antidepresan dibutuhkan untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering dialami oleh

penderita distimik, seperti gangguan tidur, lelah, anhedonia dan rasa nyeri. Dari beberapa

pelaporan bahwa SSRIs, tricyclic anti depressant dan monoamine oksidase inhibitor sama

efektif, tetapi SSRIs yang dapat ditoleransi dengan baik.1 Penggunaan antidepresan harus

berhati-hati untuk pasein gangguan distimik dengan komorbiditas ganguan cemas, karena

dosis awal yang terlalu tinggi akan memberikan efek samping yang mempengaruhi kepatuhan

dalam minum obat.

Antidepresan golongan SSRI yang seringkali diberikan dalah Fluoxetin dengan dosis

awal 20mg (dewasa), 1x1 yang diberikan pagi hari. Dosis dapat ditingkatkan secara perlahan-

lahan dengan dosis maksimal 80mg. Dapat juga diberikan Sertraline dengan dosis awal 50mg

(dewasa) 1x1 pada pagi hari.4 Relatif baru diperkenalkannya inhibitor ambilan kembali

spesifik serotonin (SSRIs) yang ditoleransi dengan baik telah menyebabkan obat sering

digunakan oleh pasien dengan gangguan distimik; laporan pendahuluan menyatakan bahwa

SSRI mungkin merupakan obat terpilih untuk gangguan. Demikian juga laporan awal

menyatakan bahwa bupropion mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk pasien

dengan gangguan distimik. Simpatomimetik, seperti amfetamin, juga telah digunakan pada

pasien tertentu. Perawatan di rumah sakit biasanya tidak diindikasikan untuk gangguan

distimik. Tetapi, adanya gejala yang parah, inkapasitas sosial atau profesional yang nyata,

membutuhkan prosedur diagnostik yang luas, dan gagasan bunuh diri semuanya merupakan

indikasi untuk perawatan di rumah sakit.

NON-FARMAKOLOGI 1,3

Terapi kognitif

Suatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk menggantikan sikap

negatif yang salah mengenai diri mereka sendiri, dunia dan masa depan. Terapi ini

merupakan terapi program jangka pendek.

Terapi perilaku

Terapi perilaku sering digunakan untuk menerapi ketidakberdayaan yang dipelajari pada

sejumlah pasien yang tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa

ketidakmampuan.

11

Terapi interpersonal

Berlangsung sekitar 12 – 16 minggu sesi dan dapat dikombinasi dengan obat antidepresan.

Terapi keluarga dan kelompok

Terapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarga pasein untuk menghadapi gejala

gangguan.Terapi kelompok dapat membantu pasien yang menarik diri mempelajari cara baru

menghadapi masalah interpersonalnya di dalam situasi sosial.

Prognosis

Prognosis bervariasi. Prediksi kedepan tentang prognosis gangguan distimik dengan

adanya tatalaksana obat antidepresan yang baru seperti fluoxetine (Prozac), bupropion

(Wellbutrin) dan terapi kognitif dan perilaku akan memperlihatkan hasil yang baik. Sekitar

25% dari gangguan distimik tidak mencapai pemulihan lengkap.

Komplikasi 6

1. Percobaan untuk bunuh diri (attempt of suicide)

2. Penyalahgunaan zat

3. Penarikan diri terhadap lingkungan

4. Tidak dapat bekerja

BAB III

PENUTUP

12

Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya mood yang

depresi yang berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari.

Gangguan distimik merupakan gangguan yang sering ditemukan di antara populasi umum,

yang mengenai 3-5% dari semua pasien klinik. Faktor – faktor yang dapat menyebabkan

antara lain faktor biologis dan faktor psikososial. Gejalanya serupa dengan gejala gangguan

depresif berat, dan adanya mood terdepresi ditandai oleh adanya perasaan muram, murung,

kesedihan, atau berkurangnya dan tidak ada minat pada aktivitas pasien biasanya- adalah

pusat dari gangguan. Gejala penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola tidur, harga

diri yang rendah, hilangnya energi, retardasi psikomotor, penurunan dorongan seksual, dan

preokupasi obsesif dengan masalah kesehatan. Pesimisme, putus asa, dan tidak berdaya dapat

menyebabkan pasien gangguan distimik terlihat sebagai masokistik. Antidepresan dibutuhkan

untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering dialami oleh penderita distimik, seperti

gangguan tidur, lelah, anhedonia dan rasa nyeri. Antidepresan golongan SSRI yang seringkali

diberikan dalah Fluoxetin. Dan untuk terapi non farmakologi kita dapat berikan terapi

kognitif, terapi perilaku, terapi interpersonal dan terapi keluarga dan kelompok. Prognosis

dapat bervariasi tergantung dengan pengobatan yang diberikan. Sekitar 25% dari gangguan

distimik tidak mencapai pemulihan lengkap.

Daftar Pustaka

13

1. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th

Edition; pg 562 : 2007 Lippincott Williams & Wilkins

2. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disordes. 4th edition. Washington D.C;

American Psychiatric Associated, 1994 : 662 – 665.

3. Kaplan H.I, Sadock B.J. “ Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eight edition..

USA.2005, 1559-1717.

4. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ-III),

Departemen Kesehatan R.I Direktorat Jenderal Pelayanan Medik : halaman 164

5. Stahl, S M. 2008, “Stahl’s Essential Psychopharmacology, third edition”, New York :

Cambridge University Press.

6. Puri.B.K, dkk. 2011, Buku Ajar Psikiatri, edisi ke-2. Hal : 180-181. EGC, Jakarta.

14