refarat-hematoma-epidural

8/3/2019 refarat-hematoma-epidural

1/13

BAB I

PENDAHULUAN

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang

paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi oleh tulang

tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna

sebagai pembungkus yang disebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak,

menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika

seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuksuatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau

robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh

darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura

dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural

hematom.(1,2,3 )

Epidural hematom biasanya merupakan hasil dari kontak paksa yang

berlangsung singkat pada calvaria yang mengakibatkan terpisahnya periosteal

dura dari tulang dan terganggunya pembuluh darah yang terkena karena

penekanan. Fraktur tulang tengkorak terjadi pada 85-95% kasus dewasa, tetapi

dapat juga ditemukan pada anak-anak karena plastisitas tulang kalvaria yang

immatur. Struktur arteri dan vena dapat terganggu, disebabkan expansi cepat pada

hematom, bagaimanapun kronik atau manifestasi yang terlambat dapat terjadi

apabila vena sentral terlibat.

Epidural hematom sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency

dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang

lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom

berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan.

Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah

tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi

perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.(12)

1


2/13

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

I. DEFINISI

Epidural hematoma adalah terkumpulnya darah dalam rongga potensial

antara duramater dan tulang tengkorak yang dapat terjadi intrakranial atau spinal.

(7)

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan epidural

hematoma dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi

kejadian epidural hematoma hampir sama dengan angka kejadian di Amerika

Serikat. Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki

masalah berjalan dan sering jatuh.(2,9)

60 % penderita epidural hematoma adalah berusia dibawah 20 tahun, dan

jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angkakematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari

55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan

perbandingan 4:1. (9)

Tipe- tipe epidural hematoma : (6)

1. Epidural hematoma akut (58%)

2. Subakut hematoma ( 31 % )

3. kronik hematoma ( 11%)

III. ETIOLOGI

Epidural hematoma dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja,

beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya

benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Epidural hematoma terjadi akibat

trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan

laserasi pembuluh darah.(2,9)

2


3/13

IV. ANATOMI OTAK

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang

membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita

seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.

Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat

mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan

akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan

secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang

menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.(1)

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa,

padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan

trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan

membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek

pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan

kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala.

Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena

emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit

kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa

pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea

terkoyak. (1)

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak

memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding

atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula

eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian

memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang

lebih ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria

meningea anterior, media, dan p0osterior. Apabila fraktur tulang tengkorak

menyebabkan robeknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang

di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat menimbulkan akibat

yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.

3


4/13

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan

meninges adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater(1)

1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua

lapisan:

- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh

periosteum yang membungkus dalam calvaria

- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang

kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater

spinalis yang membungkus medulla spinalis

2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-

laba

3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak

pembuluh darah.

V. PATOFISIOLOGI

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan

dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu

cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur

tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah

frontal atau oksipital.(8)

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen

spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.

Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma

akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom

bertambah besar. (8)

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada

lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian

medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini

menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim

medis.(1)

4


5/13

Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation

retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini

terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini

mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan

kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan

respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda

babinski positif.(1)

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan

terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar.

Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan

deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.(1)

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus

keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur

mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu

beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat,

kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran

ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.

Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural

hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat

atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval

karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase

sadar. (8)

Sumber perdarahan : (8)

Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam )

Sinus duramatis

Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan

vena diploica

5


6/13

Gambar 1: Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak

antara duramater dan lamina interna tulang pelipis. Os Temporale (1), Hematom

Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4)

Epidural hematoma merupakan kasus yang emergensi di bedah saraf

karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura

sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi

trans dan infra tentorial. Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang

mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus

segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.(8,10)

VI. GAMBARAN KLINIS

Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif.

Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di

belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atautelinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti. (3)

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat

dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera

kepala.

Gejala yang sering tampak : (3,8)

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Bingung

6


7/13

Penglihatan kabur

Susah bicara

Nyeri kepala yang hebat

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual

Pusing

Berkeringat

Pucat

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese

atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai

maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah

tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan

bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil

kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak

menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala

respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi

rostrocaudal batang otak.(11)

Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak,

interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi

kabur.(8)

VII. RADIOLOGI

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala

lebih mudah dikenali. (2)

Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai

epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi

7


8/13

yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang

memotong sulcus arteria meningea media. (10)

Gambar 2: Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, frontal dan temporal

Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan

potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja

(single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks,

paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen

(hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula

garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang

akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.

(6,8,16)

8


9/13

Gambar 3. Gambaran CT-Scan Epidural hematoma di Lobus Fronal kanan.

Gambar 4. Gambaran CT-Scan fraktur tulang frontal kanan di anterior sutura

coronalis

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser

posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat

menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis

pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.(9,10,12)

9


10/13

Gambar 5. Gambaran MRI Epidural hematoma.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Hematoma subdural

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater

dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan

epidural hematoma yang berkembang lambat. Gambaran CT-Scan hematoma

subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan

sabit. (10)

2. Hematoma Subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh

darah di dalamnya. (10)

10


11/13

IX. PENATALAKSANAAN

Penanganan darurat :

Dekompresi dengan kraniotomi sederhana

Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa

Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera

spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan

intracranial dan meningkatkan aliran balik vena.(7)

Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan

dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam),

mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema

cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana

yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin

sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic

dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin.

Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat

masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium

bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat

dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek

protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan

adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan

dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar

serum 3-4mg%.(6)

Terapi Operatif

Operasi di lakukan bila terdapat : (11)

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)

Keadaan pasien memburuk

Pendorongan garis tengah > 3 mm

11


12/13

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life savingdan untuk

fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi

operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak

ruang.(8)

Indikasi untuklife savingadalah jika lesi desak ruang bervolume :

> 25 cc desak ruang supra tentorial

> 10 cc desak ruang infratentorial

> 5 cc desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis

Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

X. PROGNOSISPrognosis tergantung pada : (8)

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

Besarnya

Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis epidural hematoma biasanya baik,

karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar

antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk padapasien yang mengalami koma sebelum operasi. (2,10)

DAFTAR PUSTAKA

12


13/13

1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi

4, Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016

2. Anonym, Epidural hematoma, www.braininjury.com/epidural-subdural-

hematoma.shtml.

3. Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert

A.L. Thieme Medical Publisher, New York,1996, 22

4. Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radiology Review Manual, second

edition, Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117 178

5. Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit

FKUI, Jakarta, 2006, 359-366

6. Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong

W.D. EGC, Jakarta, 2004, 818-819

7. Mc.Donald D., Epidural Hematoma,www.emedicine.com

8. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua,

Harsono, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314

9. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi

Kilinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259

10. Price D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com

11. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral,

Updates In Neuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI,

Jakarta, 2002, 80

12. Sutton D, Neuroradiologi of The Spine, Textbook of Radiology and

Imaging, fifth edition, Churchill Living Stone, London,1993, 1423

13
http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/

refarat-hematoma-epidural

Documents

Transcript of refarat-hematoma-epidural