Recurrent Apthous Stomatitis (RAS) merupakan suatu penyakit yang ditendai dengan ulkus rekuren dan terbatas pada mukosa mulut padien yang tidak memiliki tanda-tanda penyakit lainnya (Lynch dkk, 1994). Ulkus pada RAS biasanya berbentuk bulat atau ovoid, mempunyai dasar nekrotik kekuningan dan dikelilingi oleh regio mukosa yang terinflamasi (Wood dan Gooz, 1997).

Terdapat beberapa penelitian yang mencoba menemukan etiologi lesi ini. Menurut Sircus (1984), faktor etiologi dikategorikan ke dalam 2 kategori besar, yaitu faktor host dan faktor lingkungan. Faktor host yang berpengaruh antara lain genetik, nutrisi, penyakit saluran pencernaan, hormon dan psikologi. Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah, infeksi, trauma, alergi dan merokok.• Faktor herediter, misalnya kesamaan yang tinggi pada anak kembar, dan pada anak-anak yang kedua orangtuanya menderita RAS• Hematologik defisiensi terutama zat besi, folat, vitamin B12• Alergi terhadap makanan seperti susu, keju, gandum dan terigu• Gangguan hormonal (seperti sebelum atau sesudah menstruasi). Terbentuknya RAS ini pada fase luteal dari siklus haid pada beberapa penderita wanita• Abnormalitas immunologis atau hipersensitif terhadap organisme oral sepertiStreptococcus sanguis• Trauma lokal• Stress psikologis• Pada penderita yang sering merokok juga bisa menjadi penyebab dari RAS. Pembentukan ulser pada perokok yang dahulunya bebas simtom, ketika kebiasaan merokok dihentikan

Gejala seperti terbakar (prodormal burning) pada 2-48 jam sebelum ulser muncul. Selama periode initial akan terbentuk daerah kemerahan pada area lokasi. Setelah beberapa jam, timbul papul, ulserasi, dan berkembang menjadi lebih besar setelah 48-72 jam.

Secara klinis stomatitis aphtosa ini dapat dibagi menjadi 3 subtipe, Ulkus jenis ini dibagi menjadi 3 kelompok utama berdasarkan ukurannya, yaitu RAS minor, RAS mayor dan RAS herpetiform (Langlais dan Miller, 2003). RAS merupakan penyakit paling umum pada mukosa mulut sekitar 20% populasi (Sircus, 1984). yaitu:1. Minor Apthous Ulcer Ulkus tipe ini merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Ulkus kecil tunggal atau multipel pada mukosa bukal, mukosa labial, dasar mulut atau lidah. Ulkus berukuran kurang dari 5 mm, sembuh dalam durasi 7 – 14 hari, sembuh tanpa diikuti pembentukan jaringan parut. Tanda klinis berupa dasar ulkus berwarna abu-abu kuning, tepi kemerahan, berbentuk oval dan terasa sakit2. Major Apthous Ulcer Ulkus tipe ini terjadi pada 10-15% kasus. Ulkus berukuran lebih besar dengan diameter lebih dari 5 mm, durasi penyembuhan 2 minggu – 3 bulan, sembuh dengan jaringan parut dan berlokasi pada mukosa berkeratin dan non-keratin terutama pada palatum mole dan area tonsilar.3. Herpetiform Apthous Ulcer Ulkus ini terjadi pada 5-10% kasus, berukuran kecil dengan diameter 1-2 mm, multipel, durasi 7-14 hari, sembuh tanpa jaringan parut, dapat terdiri dari 20-200 ulkus yang timbul simultan lokasi pada mukosa non keratin, terutama pada dasar mulut dan ventral lidah. Dasar ulkus berwarna abu-abu tanpa gambaran garis eritematus mirip dengan ulkus hasil infeksi Herpes Simplex Virus (HSV). Faktor etiologi RAS berpengaruh pada patogenesisnya. Sampai sekarang masih belum ditemukan etiologi dan patogenesis yang meusakan mengenai RAS, namun terdapat beberapa penelitian yang mencoba menemukan etiologi lesi ini. Menurut Sircus (1984), faktor etiologi dikategorikan ke dalam 2 kategori besar, yaitu faktor host dan faktor lingkungan. Faktor host yang berpengaruh antara lain genetik, nutrisi, penyakit saluran pencernaan, hormon dan psikologi. Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah, infeksi, trauma, alergi dan merokok.

Menurut Lynch (1994), tujuan utama terapi ulkus adalah untuk mengurangi inflamasi, menghilangkan rasa sakit dan tidak nyaman serta mempercepat penyembuhan. Penentuan terapi ulkus tudak dapat dipisahkan dari faktor penyebab ulkus itu sendiri. Penjagaan kebersihan rongga mulut dapat membantu dalam penyembuhan ulkus, terutama untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Penggunaan chlorhexidine sebagai obat kumur dua kali sehari atau jangka waktu yang pendek. Chlorhexidine tidak dapat digunakan pada semua pasien karena alkohol yang terkandung di dalamnya dapat menimbulkan rasa pedih pada pasien.

Pengurangan rasa sakit pada ulkus dapat dilakukan melalui pengobatan secara simptomatik. Rasa sakit pada rongga mulut dapat diobati secara topikal maupun sistemik. Cara topikal lebih banyak dipilih dibandingkan dengan cara sistemik karena efek samping pengobatan topikal lebih rendah jika dibandingkan dengan terapi sistemik. Apabila ulkus masih belum sembuh juga, obat jenis kortikosteroid dapat dianjurkan (Lynch, 1994). Sediaan krin, gel dan inhaler dapat berasa lebih pahit dan gel dapat mengiritasi. Pasien sebaiknya tidak makan atau minum selama 30 menit setelah pengolesan steroid supaya memperpanjang waktu kontak. Agen imunomodulator topikal lainnya juga dapat dianjurkan berbarengan dengan kortikosteroid topikal (Scully, 2004).

Gambaran Klinis dari RAS, yaitu : Karakteristik lesi ini adalah tampak ulkus berbentuk oval kekuningan, kecil dengan tepi merah

Terletak pada daerah tanpa keratin yang dapat digerakkan.

letak : mukosa pipi, mukosa bibir, dasar mulut, palatum lunak dan lidah.

DD(deferential Diagnose) dari RAS yaitu : RAS adalah penyebab paling umum dari ulkus oral berulang dan pada dasarnya didiagnosis dengan pengecualian penyakit lain.

Detail sejarah dan pemeriksaan oleh pengetahuan klinis harus distuingish RAS dari lesi primer akut seperti stomatitis virus atau dari beberapa lesi kronis seperti pemphigus atau pemphigoid, serta dari kondisi lain yang terkait dengan bisul berulang seperti penyakit jaringan ikat, reaksi obat dan kekacauan dermatologi-Pseudo apthousa.

Perawatan RAS biasanya berupa perawatan suportif. Tujuan utama dari perawatan ini adalah untuk mengurangi rasa sakit dan mempercepat penyembuhan. Obat-obat yang biasa digunakan adalah kortikosteroid topikal, analgesik, dan antimikroba. Untuk kasus ringan dapat diaplikasikan obat topikal seperti orabase. Sebagai pereda rasa sakit dapat diberikan topikal anestesi.

Kasus berat dapat diaplikasikan preparat kortikosteroid topikal, seperti triamcinolon atau fluorometholon (2-3 kali sehari setelah makan dan menjelang tidur). Tetrasiklin obat kumur dan gel dapat mempersingkat waktu penyembuhan ulser. Pada pasien ulser major atau multiple ulser minor yang parah yang tidak responsif terhadap terapi topikal, diberikan terapi sistemik.

Untuk menghindari terjadinya RAS, diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut serta mengkonsumsi nutrisi yang cukup, terutama pada makanan yang mengandung vitamin B12 dan zat besi. Selain itu, dianjurkan juga untuk menghindari stres.

Aplikasi anestesi topikal atau pemberian obatkumur anestetik dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri pada lesi. dalam. Rasa nyeri pada lesi dapat dikurangi dengan pemberian obat kumur anestetik. Pemberian antiseptik kumur seperti clorhexidine terbukti dapat mengurangi nyeri walaupun tidak begitu nyata.Antibiotik broad spectrum seperti penisilin dapat digunakan untuk mencegah infeksi sekunder oleh bakteri terutama jika lesi ulkus parah dan dalam.d. antibiotika, analgetika (bila diperlukan).

PembahasanPengertian dari recurrent apthosa stomatitis (RAS) adalah suatu kelainan atau radang yang terjadi

dimukosa mulut ditandai dengan pengulangan dari ulser (ulser yang sakit, kecil, biasa bentuk bulat atau oval dan warna keabuan) ataupun bercak putih dan cekung dengan jumlahnya yang kadang tunggal dan multiple dengan bentuk mayor, minor ataupun hypertik yang terbatas pada rongga mulut sebagian besar disebabkan kondisi ideopatik (stress/trauma) tanpa tanda-tanda suatu penyakit lain yang etiologinya sendiri belum jelas diketahui tetapi terlihat secara langsung ada perubahan dari kekebalan tubuh si penderita.

Pada patologis dari recurrent apthosa stomatitis (RAS) terdapat tehap-tahap perkembangan dari RAS tersebut yaitu :- Premoritori

Tahap ini terjadi 24 pertama perkembangan lesi RAS.Pada waktu prodromal (terbakar).Pasien akan merasakan sensasi mulut terbakar pada tempat dimana lesi akan muncul.secara mikroskopis sel-sel mononuclear akan meginfeksi epithelium dan oedema akan berkembang.

- PreulseratifTahap preulserasi terjadi pada 18-72 jam perkembangan lesi RAS.pada tahap ini macula dan papula akan berkembang dengan tepi eritematosus.intensitas rasa nyeri akan meningkat sewaktu tahap preulserasi ini.

- UlseratifTahap ulserasif akan berlanjut selama beberapa hari hingga 2 minggu.pada tahap ini papula-papula akan berulserasi (bakteri masuk ke lamina propia) dan ulser itu akan diselaputi oleh lapisan fibromembranous yang akan diikuti oleh intensitas nyeri yang berkurang.

- Penyembuhan : regenerasi dari epithelium.

Recurrent apthosa stomatitis (RAS) terdiri dari 3 macam yang terlihat jelas perbedaanya pada bentuknya yaitu :

Apthae mayor : lebih besar, disertai inflamasi, pada palatum lunak, tonsil, mukosa pipi, bibir, berlangsung selama 4 minggu, 10mm, berkeratin, meninggalkan bekas

Apthae minor : lebih kecil sulkus dan tunggal,terjadi 80%, jika bergabung akan menjadi mayor, terjadi pada mukosa pipi dan bibir, diameter sekitar 5mm, mengenai non keratin, tidak meninggalkan bekas

Ulkus hyperpetik pormis : timbul secara berkelompok, diameter 1-2mm, terletak diujung anterior lidah bibir dandasar mulut, 100ulser kecil bisa muncul pada suatu waktu , tidak meninggalkan bekas, lesi timbul dengan cepat dan lesi hilang dalam 10-14 hari.

Ada beberapa persepsi yang muncul pada diskusi sgd kami yang mengatakan bahwa gastritis yang menyebabkan xerostomia tetapi juga ada gastritis yang tidak menimbulkan xerostomia. Seperti yang didapatkan dari beberapa sumber bahwa sariawan terdiri dari dua yaitu :

- Sariawan akut : biasanya disebabkan trauma- Sariawan kronis : disebabkan karena xerostomia dan gangguan pencernaan yang memicu xerostomia Yang dari dua macam tersebut terlihan ada kaitannya antara gastritis yang menyebabkan xerostomia sehingga terjadilah sariawan.

Gastritis ada yang menimbulkan xerostomia dan ada juga yang tidak menimbulkan xerostomia tergantung dari imunologi masing-masing penderita dan beberapa factor yang memicu terjadinya xerostomia tersebut.

Dalam keadaan tidak wajar (trauma atau stress) akan terjadi ketidak seimbangan dari imunologi itu sendiri dan memicu adanya alergi, dalam keadaan normal sistem imun dibangkitkan untuk melawan benda asing dan jika stress sistem imun akan memicu rusaknya jaringan-jaringan dalam mulut sehingga menimbulkan sariawn.

Yang menimbulkan stress adalah fisiokima(dari lingkungan sekitar seperti perubahan cuaca), psikis(perasaan tidaknyaman dari individu), biologis(ada cedera) dan sosial(dari pendidikan atau lingkukan rumah).

Pada pertengahan diskusi kami timbul pertanyataan tentang adanya komplikasi penyakit lain yang timbul dari sariawan tersebut. Setelah semua anggota SGD kami mencari dibeberapa sumber tidak ditemukan adanya komplikasi penyakit lain yang disebabkan oleh sariawan.

Pada recurrent apthosa stomatitis (RAS) tersapat beberapa penatalaksanaan yang dimaksud untuk menyembuhkan penyakit stomatitis tersebut yaitu : - Diberi terapi kotiko steroid untuk menurunkan rasa sakit - Secara umum di berikan vitamin B12 - Edukasi (interaksi antara dokter dan pasien, co : secara lisan)- Diberi obat analgesic, antimikroba (Obat kumur non alcohol) dan anti inflamasi.- Obat kumur memiliki kandungan chlorhexsidin, esensial oil dapat mengurangi plak dan gejala pada radang

gusi.

Dalam penatalaksanaan saat sariawan harus diberi obat analgesic, anti inflamasi dan vitamin B 12 Karena obat analgesic untuk menghilangkan rasa nyeri yang timbul dari sariawan tersebut, sedangkan obat anti inflamasi digunakan untuk mengurangi peradangan dari sariawan tersebut.

Pada kasus diskenario juga ditemukan adanya pengaruh dari usia dan jeniskelamin yang mempengaruhi penyakit sariawan tersebut. Pada perempuan peluangnya lebih besar untuk terkena RAS, lebih sering terjadi pada orang dewasa seperti pada scenario umur 25th. Pada usia lebih muda (anak-anak/ remaja) terkena RAS jika ada trauma.

Ada 3 diagnosis banding pada kasus diskenario yaitu : - Ulkus pseudoapthousa : recurrent jg akibat dari deficit nutrisi (co : zat besi) menyebabkan tipisanya mukosa

mulut.- Ulkus traumaticus.- Sindrom behcet : ( terdapat di 3 daerah : mata, rongga mulut dan kelamin) jika tidak terdapat di mata

dan kelamin berarti bukan termasuk sindrom behcet.Yang terlihat perbedaan dari ketiganya dengan recurrent apthosa stomatitis (RAS) yaitu :

- Ulkus traumatikus : dibedakan dengan akut atau kronisnya. Bentuknya tidak beraturan, tunggal, - Sindrom behcet : ( terdapat di 3 daerah : mata, rongga mulut dan kelamin) jika tidak terdapat di mata

dan kelamin berarti bukan termasuk sindrom behcet.- Ulkus pseudoapthousa : bentukn ulkusnya cekung, kencang dan tepi-tepinya menonjol.

Mekanisme timbulnya recurrent apthosa stomatitis (RAS) dipengaruhi oleh 3 faktor, sebagaimana mekanisme tersebut dijelaskan dengan skema sebagai berikut : - Faktor hormonal :

Wanita mestruasi setiap bulan gangguan hormonal imun tubuh menurun kondisi rongga mulut dari apatogen menjadi pathogen Stomatitis apthosa recurrent.

- Faktor gastritis : Gastro intestinal peningkatnya asam lambung meningkatnya asam di rongga mulut sistem buffer di mulut terganggu flora mengiritasi mukosa mulut stomatitis apthosa recurrent.

- Faktor Stress : Dalam keadaan tidak wajar (trauma atau stress) akan terjadi ketidak seimbangan dari imunologi itu sendiri dan memicu adanya alergi, dalam keadaan normal sistem imun dibangkitkan untuk melawan benda asing dan jika stress sistem imun akan memicu rusaknya jaringan-jaringan dalam mulut sehingga menimbulkan sariawan.

I. HASILDari hasil diskusi kelompok SGD 6 mengenai kasus yang ada di scenario dengan diagnose utama adalah

recurrent apthosa stomatitis (RAS) yang diartikan sebagai suatu kelainan atau radang yang terjadi dimukosa mulut ditandai dengan pengulangan dari ulser (ulser yang sakit, kecil, biasa bentuk bulat atau oval dan warna keabuan) ataupun bercak putih dan cekung dengan jumlahnya yang kadang tunggal dan multiple dengan bentuk mayor, minor ataupun hypertik yang terbatas pada rongga mulut sebagian besar disebabkan kondisi ideopatik

(stress/trauma) tanpa tanda-tanda suatu penyakit lain yang etiologinya sendiri belum jelas diketahui tetapi terlihat secara langsung ada perubahan dari kekebalan tubuh si penderita.

Tetapi pada differential diagnosanya kelompok kami mengangkat 3 diagnosa banding. Yaitu ulkus pseudoapthousa, ulkus traumaticus dan sindrom .

Pada scenario termasuk dalam jenis apthosa mayor dengan jumlahnya multiple dikarenakan pada scenario sariawan tersebut dalam proses penyembuhannya membutuhkan waktu yang cukup lama sampai lebih dari 2 minggu yang termasuk dalam ciri-ciri apthosa mayor, sedangkan jumlahnya multiple atau banyak di karenakan sariawan yang timbul di banyak tempat antara 2-5 tempat sekaligus.

Pasien saat bersendawa dirasakan bau mulut yang tidak sedap dikarenakan keasaman mulut meningkat yang dipengaruhi oleh tingkat keasaman lambung karena kita tahu bahwa dalam kasus ini pasien memiliki penyakit maag yang sudah diderita selama 13 tahun yang hilang timbul jika diobati, yang menyebabkan ph dalam mulut terganggu sehingga saliva berkurang dan mempengaruhi mikroba dalam mulut dan saat pasien bersendawa tercium bau mulut tidak enak.

Dengan melihat dan memahami kasus pada scenario kami menyimpulkan ada 3 faktor yang mempengaruhi mekanisme dari recurrent apthosa stomatitis yang sesuai dengan informasi yang didapat dari scenario. Yang pertama factor hormonal yang kita tahu bahwa pasien yang menderita sariawan adalah jenis kelamin wanita dan sariawan yang dialami pasien tersebut selalu timbul setiap bulannya, jadi dapat disimpulkan bahwa wanita setiap bulannya memiliki masa menstruasi sehingga adanya perubahan hormonal yang mempengaruhi penurunan sistem imunologi tubuh pasien tersebut sehingga timbullah sariawan dimukosa mulut.

Yang kedua adalah factor gastro intestinal dikarenakan pasien mempunyai riwayat penyakit maag yang telah dideritanya selama 13 tahun walaupun kadang timbul dan hilang jika diobati. Dengan riwayat penyakit seperti itu dapat disimpulkan bahwa adanya gangguan pencernaan pada pasien yang dapat menyebabkan meningkatnya keasaman lambung kemudian mempengaruhi keasaman mulut sehingga sistem buffer terganggu dan mikroba dalam mulut mengiritasi mukosa mulut.

Yang terakhir adalah factor stress atau psikis pasien tersebut. Dalam keadaan tidak wajar (trauma atau stress) akan terjadi ketidak seimbangan dari imunologi itu sendiri dan memicu adanya alergi, dalam keadaan normal sistem imun dibangkitkan untuk melawan benda asing dan jika stress sistem imun akan memicu rusaknya jaringan-jaringan dalam mulut sehingga menimbulkan sariawan.