CRITICAL APPRAISAL(TELAAH KRITIS)

dr. Pandu Indra B, M.KesStaf Bagian Farmakologi FK Untan

Evidence Base Medicine (EBM): memadukan bukti riset yang terbaik dengan keahlian klinik (diagnosis, prognosis, etiologi, kualitas hidup, farmakoekonomi dsb)Evidence Base Pharmacoterapy (EBP): penerapan yang bijaksana, lugas dan sistimatik dari bukti-bukti yang terbaik dan terbaru dalam menentukan pilihan terapi obat terhadap pasien baik secara individu maupun pada populasiEBM/EBP : kemampuan mencari bukti yang sahih dengan penulusuran informasi ilmiah

DERAJAT PEMBUKTIAN: Randomised Controlled Trials (Meta-analisis)Uji klinik tanpa pembanding (experimental study) Studi observasi : Cohort , Case Control , Cross sectional studyCase seriesKonsensus para ahli atau opinion leader Untuk mancari bukti:Hard copy literatur: textbook, jurnal Internet Database EBM siap saji ; misal http://www.update.cochrane.co.uk; http:// www.updateusa.com

Dalam farmakoterapi: bagaimana menilai secara kritis suatu artikelTextbook: proses pencapaian hasil? Internet: perlu waktu dan dana untuk mengakses Database: belum tentu ada judul yang dicari

Critical appraisal

Untuk mengetahui baik tidaknya suatu hasil penelitian tentang terapi, maka diperlukan pemahaman tentang metodologi penelitian Randomised Controlled Trials (Uji Klinik Berpembanding)

TELAAH KRITIS RCT

1. Apa research question (Pertanyaan penelitian) atau hipotesa? Research question: essential question the study is set up to answer; biasanya ada 4 tipe objektif: a. to assess the magnitude of a health problem or health factor b.to assess the efficacy of an intervention c. to assess tha causal relation between one factor or set of factors and the disease or outcome of interest d. to assess the natural history of a disease

Dalam metodologi tujuan biasanya menggunakan Four To tergantung jenis metodologi yang digunakan:a.to measure atau determineb.to assessc.to evaluated.to compare

Hipotesa: is a proposition about the relation among two or more factors or variables a.May not be stated, but it is implicit b.Biasanya dalam bentuk Null c.Diskriptif : hypothesis generating d.Bersifat debatable or refutable Apakah hasil penelitian menjawab research Question atau hipotesa?

2. APA BENTUK METODOLOGINYA? Bila RCT biasanya menggunakan kata to compare , dan apakah sesuai dengan research question atau hipotesanya?RCT : membandingkan satu intervensi (Obat, tehnik operasi) dengan intervensi lainnya; meskipun ada juga Uji Klinik tanpa pembanding (masalah etika)

3. APAKAH JUMLAH SAMPEL MEMENUHI? Untuk pemasaran obat, WHO menetapkan trias: 1 % ESO minimal 300 0,1 % ESO minimal 3000 0,01% ESO minimal 30000 Fase III Uji Klinik

Biasanya menggunakan formula Peacock:

N = Pt ( 1 Pt) + Pc (1 Pc) f (,) ( Pt Pc)N= jumlah untuk masing-masing kelompokPt= probabiliti sukses dengan obat baruPc= probabiliti sukses obat pembandingAlfa = 90%, 95% atau 99%Beta = tidak boleh < 80% Jumlah sample minimal 30 (15 untuk masing-masing kelompok) untuk syarat menggunakan uji T, dan variable outcome harus kontinyu

4. APAKAH ADA PEMBANDING? Fase I dan II biasanya tidak menggunakan pembanding Uji klinik tanpa pembanding atau interventional case-seriesFase III harus menggunakan pembanding. Untuk pemasaran obat (kepentingan ilmiah) sebaiknya menggunakan plasebo; kecuali karena alasan etika atau pada kasuskasus yang mengancam kehidupan ((life threatening disease), menggunakan drug of choice Plasebo: bentuk, warna, ukuran, kemasan, dan rasa sama dengan obat yang diteliti

Kedua kelompok harus sebanding atau dengan gradasi berat ringannya penyakit sama (prognosanya sama) bias indikasi

Kedua kelompok juga harus sebanding dari sosiodemografik data; misal umur, seks, tingkat pendidikan (untuk kasus-kasus tertentu), serta habit (terutama pada kasus-kasus yang menggunakan diet)

5. APAKAH ADA RANDOMISASI DAN BLINDING ATAU MASKING (PEMBUTAAN) Randomisasi: agar semua sampel mempunyai kesempatan yang sama by chance (pengelompokan sampel) Simpel random Sistimatik Cluster (block) Multistage

Pengambilan sample dapat juga dilakukan untuk mengurangi bias dengan cara:

Stratifikasi: umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan

Matching (berpasangan): umur atau seks

Blinding/maskingOpen label: peneliti dan sample tahu obat yang diberikan

Single blind: peneliti tahu, sample tidak tahu

Bias peneliti? dengan variabel pengukuran keberhasilan yang objektif

Double blind: baik peneliti maupun sample tidak tahu a. syarat mutlak untuk pemasaran obat b. sebaiknya menggunakan plasebo b. bila pembanding menggunakan drug of choice, tetap bentuk, ukuran, warna, kemasan dan rasa sama dengan obat yang diteliti

6. Apa study dan outcome factornya?Pada Uji Klinik , study factor biasanya dapat berupa:

a.Determinan: Penyakit

b. Domain : penyebab

Bagaimana menegakkan diagnosa? Apakah dilakukan 1 orang atau lebih? Bila lebih dari 1 orang, apakah sama kemampuannya? bias pengukuran Apakah diperiksa pada laboratorium yang sama

Outcome factor : yaitu obat itu sendiri

Parameter keberhasilan dapat berupa: Efektifitas; bagaimana cara pengukuran efektif, misalnya tekanan darah, kadar kimia darah, pemeriksaan ECHO. Siapa yang mengukur dan memeriksa bias pengukuran

Keamanan, bila timbul ESO berat apakah ada tindakan emergensi ataukah pasien di drop outAkseptabilitas: biasanya untuk melihat obat mana yang lebih diterima oleh sampelKepatuhan: cara pengukuran kepatuhan yang paling baik yaitu mengukur kadar obat dalam darah (serum), saliva atau urinNilai farmakokinetik: misal kadar hambat minimal, ketersedian hayati, mekanisme kerja obat. Biasanya dilakukan bila membandingkan 2 obat yang berbeda cara pemberiannya, misal turbohaler dan metredose inhaler

Apakah Metronidazol dan amoksisilin (outcome) menurunkan angka kekambuhan ulkus duodenal (determinan) pada penderita yang terinfeksi H. Pilori (domain)?

Faktor pengganggu (confounder); dalam uji klinik factor ini tidak boleh terjadi Misal: Umur atau faktor resiko lain

7. Apakah rejimen dosis dan lamanya pemberian obat wajar untuk masing-masing kelompok? Harus diketahui waktu paruh dan lama pemberian obat terutama bila dilakukan washout periode (3,5 s/d 4 waktu paruh) menghindari efek obat sebelumnya Bila double blind: frekuensi pemberian obat kedua kelompok harus sama; misal obat X yang diteliti 1 X sehari, sedangkan pembanding 2 X sehari kelompok obat X harus ditambah satu obat lagi dalam bentuk plasebo.

8. APAKAH UJI STATISTIK YANG DIGUNAKAN SUDAH TEPAT Varibel dikotonus : chi-square test Varibel kontinyu : T test, atau Match pair t test (pasangan) Bila yang dibandingkan lebih dari 2 kelompok: ANOVA, dengan syarat variabelnya kontinyu

9. BERAPA BANYAK SAMPEL YANG DROP-OUT DAN LOST FOLLOW-UP DAN BAGAIMANA CARA PENANGANANNYA?

Pada Uji klinik, harus dijelaskan bagaimana penanganan ESO berat apakah sampel di drop-out atau diteruskanUntuk sampel rawat jalan, follow-up harus dilakukan secara baik Bila drop-out lebih dari 20% : penelitian gagal

10.APAKAH KESIMPULAN MENJAWAB RESEARCH QUESTION ATAU HIPOTESA?Apakah kita setuju dengan kesimpulan si peneliti, setelah kita dapat menilai dari ke 9 point diatasApakah ada bias ataukah faktor pengganggu?