HIPERTENSI PADA

KEHAMILAN

Dr. dr. Haidar Alatas SpPD-KGH, MH., MM.

PAPDI Cabang Purwokerto

Dipresentasikan:Seminar Nasional Penyakit Tidak Menular Penyebab Kematian Maternal

Prodi D3 Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang - PurwokertoGrand Karlita Hotel Purwokerto

9 Maret 2019

CVNama : Dr. dr. Haidar Alatas, SpPD-KGH, M.H., M.M.

Tpt/tgl lahir : Kudus / 21 Januari 1957

Agama : Islam

Alamat kantor : RSU Banyumas, Jl. Rumah Sakit No. 1 Banyumas, KSM Penyakit Dalam dan Unit Hemodialisa

No. telp / Fax : (0281) 796191 / (0281) 796133

Alamat rumah : Jl. Ahmad Yani 26, Purwokerto, Jawa Tengah

No. telp / Fax : (0281) 640795 / (0281) 640095

Handphone : 0811261521

Alamat email : haidar_papdi@yahoo.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Dokter umum

2. SpPD

3. KGH

4. Magister Hukum

5. MM RS

6. S3 Kedokteran

Tahun 1977 – 1985

Tahun 1990 – 1996

Tahun 2002 – 2012

Tahun 2008 – 2010

Tahun 2011 – 2012

Tahun 2013 – 2018

UNDIP Semarang

UNDIP Semarang

UGM Yogyakarta

UNSOED

UNSOED

FK UGM Yogyakarta

PENDAHULUAN• Hipertensi: besarnya tekanan darah yang melebihi normal.

• JNC 7 (2003) dan ESH-ESC (2018) → hipertensi bila sistolik ≥140 mmHg dan atau diastolik ≥ 90 mmHg.

• JNC 7 ada prehipertensi → sistolik 120-139 mmHg dan ataudiastolik 80-89 mmHg.

• ACC/AHA (2017) hipertensi stage I → sistolik 130-139 mmHgatau diastolik 80-89 mmHg.

• Prehipertensi (JNC 7) dan hipertensi stage I (ACC/AHA) belummemerlukan obat antihipertensi.

• Hipertensi menjadi masalah kesehatan utama di dunia.

• WHO 2013 ada 1 Milyar penduduk dunia hipertensi.

• Prevalensi hipertensi di US 33 %, Afrika 46% dan di negaramaju 35%.

• Di Indonesia 27,8% (2013) → 34,1% (2018)

• Hipertensi merupakan faktor risiko utama peningkatan angkakesakitan dan kematian karena penyakit kardiovaskular,serebrovaskular dan gagal ginjal tahap akhir.

PENDAHULUAN

Hipertensi pada kehamilan → penyebab utama

kematian ibu.

Di US angka kejadian 6-10 % → 4 juta wanita

hamil → 240.000 hipertensi setiap tahun.

Angka kejadian stroke pada wanita hamil dengan

hipertensi meningkat dibanding tidak hamil → 15%

kematian ibu hamil di US → pendarahan

intraserebral.

KOMPLIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Ibu:

•Eklampsia, stroke, multiple organ failure, persalinan cesar,persalinan dini, abruptio plasenta, DIC.

•Jangka panjang: hipertensi pada kehamilan berikutnya,komplikasi kardiovaskular, penyakit ginjal kronik.

Janin:

•Kelahiran preterm (27% pre-eklampsia), induksi kelahiran,gangguan pertumbuhan janin (25% pre-eklampsia), sindrompernapasan, kematian janin (4% pre-eklampsia).

KLASIFIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

• Hipertensi pada kehamilan: TD ≥140/90 mmHg. Ringan-sedang(140 – 159 / 90 – 109 mmHg) dan berat (≥160/110 mmHg).

• Hipertensi Kronis: terjadi sebelum kehamilan atau ditemukansebelum 20 minggu kehamilan dan merupakan hipertensi esensial /primer.

• Hipertensi Kronis + Pre-eklampsia: hipertensi kronis memiliki risiko4-5 kali terjadi pre-eklampsia pada kehamilannya.

• Hipertensi Gestational: hipertensi yang terjadi setelah 20 minggukehamilan tanpa proteinuria.

• Pre-eklampsia / Eklampsia: sindrom pada kehamilan (>20 minggu),hipertensi (≥140/90 mmHg) dan proteinuria (>0,3 g/hari).

KLASIFIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

TandaHipertensi

kronisH. kronis +

preeklampsiaH. gestasional

Preeklampsia / eklampsia

Waktu onset Sbl kehamilan /

< 20 minggu

24-26 minggu > 20 minggu ≥ 20 minggu

Proteinuria Tidak ada Ada Tidak ada Ada

Angka kejadian 3,6-9 % 0,2-1 % 6 % 2-5 %

zP

atolo

gi

Pre

-ek

lam

psi

a

z

Faktor Risiko Pre-eklampsia

Faktor Risiko Tinggi Faktor Risiko Menengah

Hipertensi pd kehamilan sblnya Kehamilan pertama

Penyakit ginjal kronik Usia ≥ 40 tahun

Penyakit autoimmune Interval kehamilan ≥ 10 tahun

Diabetes mellitus Riwayat keluarga

Hipertensi kronis Kehamilan kembar

zPengobatan Hipertensi Pada Kehamilan

▪ Obat yang umum digunakan dalam pengobatan

hipertensi pada kehamilan adalah labetalol, methyldopa,

nifedipine, clonidine, diuretik, dan hydralazine.

▪ Labetalol adalah obat yang paling aman.

▪ Diuretik dan CCB mungkin aman tetapi data minimal dan

tidak digunakan sebagai firstline drug.

z

Pengobatan Hipertensi Pada Kehamilan

ACC/AHA 2017 dan ESC/ESH 2018

▪ Merekomendasikan: labetalol, methyldopa dan nifedipine.

▪ Dilarang: ACE inhibitor, ARB dan direct renin inhibitors

(Aliskiren).

Studi tentang pengobatan hipertensi pada kehamilan

menggunakan sistematik review dan meta analisis yang melibatkan 14

studi RCT (1804 wanita hamil) didapatkan bahwa penggunaan obat

antihipertensi ternyata tidak mengurangi atau meningkatkan risiko

kematian ibu, proteinuria, efek samping, operasi cesar, kematian

neonatal, kelahiran prematur, atau bayi lahir kecil. Penelitian mengenai

obat antihipertensi pada kehamilan masih sedikit (Ogura et al., 2019).

z

▪ Ada satu studi meta regresi di Kanada dengan

45 RCT melibatkan 3773 wanita hamil, obat

antihipertensi yang digunakan adalah

methyldopa, clonidine, acebutolol, atenolol,

labetalol, metoprolol, oxprenolol, pindolol,

propranolol, bendroflumethiazide,

chlorothiazide, hydrochlorothiazide, ketanserin,

hydralazine, isradipine, nicardipine, nifedipine,

verapamil (NICE, 2011).

z

Obat A

ntihip

ert

ensi O

ral

Golo

ngan A

CE

dan A

RB

Yang

Tid

ak B

ole

hD

iberikan P

ada

Keham

ilan

zLabetalol

▪ Golongan Beta blockers—combined alpha- and beta-

receptor, dosisnya 200-800 mg, diberikan 2 kali sehari.

▪ Sebagai obat pilihan untuk hipertensi pada kehamilan.

▪ Hanya digunakan selama trimester pertama kehamilan,

masa menyusui tidak dianjurkan.

▪ Di Indonesia labetalol belum ada dalam Fornas.

zO

bat A

nti H

ipert

en

si O

ral

Go

lon

ga

n B

eta

Blo

cke

r

Labetalol

z

Methyldopa

Methyldopa

zz

Methyldopa direkomendasikan sebagai obat antihipertensipada kehamilan, bahkan wanita usia produktif denganhipertensi yang ingin hamil dianjurkan mengganti obatantihipertensi dengan methyldopa atau nifedipine, labetalol.

Di Indonesia obat methyldopa tersedia di FormulariumNasional bentuk tablet 250 mg dan dapat diberikan 3 kalisehari selama sebulan.

Walaupun methyldopa telah digunakan secara luas padapengobatan hipertensi dengan kehamilan tetapi dianjurkantetap mempertimbangkan manfaat dan kerugiannyaterutama pada saat menyusui.

•Efek samping : sedasi, drowsiness, mulut

kering, depresi, postural hypertension,

rebound hypertension, withdrawal

syndrome, dan beberapa kejadian

autoimmune.

•Methyldopa tidak ada efek teratogenik,

tetapi perlu sikap kehati-hatian dalam

pemberian trimester I.

z

Penelitian Methyldopa Pada Hipertensi Dan Kehamilan

z

Nifedipine

Nifedipine LA

z

Nifedipine

▪ Golongan CCB-dihydropyridines, yang dianjurkan adalah long

acting (Nifedipine LA / adalat oros ®).

▪ Penelitian besar pengobatan hipertensi dan kehamilan

dengan menggunakan CCB adalah obat nifedipine.

▪ Nifedipine digunakan secara luas pada hipertensi dengan

kehamilan, tetapi tidak dianjurkan pada kehamilan sebelum

20 minggu dan menyusui.

▪ Nifedipine tidak semuanya aman, meningkatkan risiko

kejadian tidak diinginkan

Efek Samping Nifedipine

• Efek samping nifedipine biasanya ringan dan hanya

sementara.

• Sakit kepala, muka merah, dan sensasi rasa panas.

• Mual, pening, rasa Iesu, reaksi kulit, paresthesia, hipotensi

dan peningkatan denyut jantung.

• Akumulasi cairan di tungkai bawah (edema) akibat dilatasi

pembuluh darah.

z

Khan, 2010 Bateman, 2015 Webster, 2017

Subyek Wanita hamil dengan CCB Wanita hamil

22.908 CCB

2.506.730 tanpa CCB

Wanita hamil :112

Labetalol (55),

Nifedipine (57)

Metode Sistematik review dan meta-

regression analysis

Membandingkan risiko

kejang neonatal pada

subyek yang mendapat

CCB dan tanpa CCB

RCT, membandingkan

labetalol dan nifedipine

pada wanita hamil dengan

hipertensi kronik

Simpulan Nifedipine >60 mg

meningkatkan kejadian

tachycardia dan hipotensi

Tidak signifikan adanya

peningkatan risiko kejang

neonatal pada ibu hamil

yang mendapat CCB

Kelompok nifedipine

berisiko superimpose

preeklampsia dibanding

labetalol

Penelitian Nifedipine Pada Hipertensi Dan Kehamilan

Clonidine

Clonidine oral

z

Clonidine Pada Hipertensi dan Kehamilan

▪ Satu golongan dengan methyldopa.

▪ Mekanisme kerja clonidine sama seperti methyldopa tetapi masa

kerjanya lebih singkat. Efek samping serius lebih sering ditemukan →

rebound hypertension bila dihentikan mendadak.

▪ Dilaporkan bahwa clonidine aman dan baik.

▪ Clonidine sebaiknya dihindari pada awal kehamilan karena teratogenik,

pada kondisi ini methyldopa lebih aman.

zDiuretik Hydrochlorothiazide

Furosemide

z

Diuretik

▪ Diuretik dapat menurunkan tekanan darah dan edema, oleh karena

itu dokter obsetri sering menggunakan pada kehamilan.

▪ Ada studi meta-analisis melibatkan 7000 subjek yang diberi diuretik

(hydrochlorothiazide/HCT) untuk mencegah pre-eklampsia. Studi

ini melibatkan 11 RCT. Hasilnya adalah tidak signifikan adanya

kejadian kematian perinatal.

▪ HCT bisa digunakan pada kehamilan dengan dosis kecil (12,5-25

mg/hari) agar efek samping minimal.

▪ Triamterene dan amirolide dikatakan tidak teratogenik.

▪ Spirolactone tidak direkomendasikan.

z

▪ Studi cochrane systematic review berisi 5 studi RCT

melibatkan 1836 wanita hamil membandingkan efek

pemberian diuretik (thiazide) dan tanpa diuretik (control)

dalam mencegah pre-eklampsia.

▪ Disimpulkan bahwa tidak ada manfaat yang jelas

penggunaan diuretik untuk mencegah pre-eklampsia.

▪ Dengan ditemukannya efek samping, penggunaan diuretik

untuk pencegahan pre-eklampsia dan komplikasinya tidak

dapat direkomendasikan.

Churchill et al., 2007

z Hydralazine

Hydralazine

zHydralazine

▪ Hydralazine telah digunakan pada semua trimester kehamilan

dan tidak teratogenik.

▪ Hydralazine oral dapat digunakan untuk hipertensi kronis pada

trimester kedua dan ketiga.

▪ Hydralazine belum masuk Fornas.

▪ Efek samping berkaitan dengan vasodilatasi dan aktivasi sistem

saraf simpatis: sakit kepala, mual, flushing, dan berdebar-debar,

polineuropati, memacu sindrom lupus, trombositopenia,

penurunan aliran darah ke uterus dan hipotensi.

z

Patel, 2018 Sharma, 2010

Subyek 152 wanita hamil + hipertensi berat

76 (labetalol)

76 (hydralazine)

60 wanita hamil + hipertensi emergensi

30 (hydralazine)

30 (nifedipine)

Metode RCT membandingkan efektifitas dan

keamanan antara labetalol IV dan

hydralazine IV untuk hipertensi berat

pada kehamilan

RCT membandingkan efektifitas antara

hydralazine IV dan nifedipin oral untuk

hipertensi emergensi pada kehamilan

Kesimpulan Labetalol dan hydralazine efektif

menurunkan hipertensi berat pada

kehamilan.

Labetalol lebih cepat menurunkan

tekanan darah daripada hydralazine.

Efek samping keduanya hampir sama

Hydralazine dan nifedipin efektif

menurunkan tekanan darah.

Tidak ada efek samping major.

Nifedipin oral lebih dipilih karena dosis

tetap, mudah diberikan, mudah

didapatkan, murah.

Penelitian Hydralazine Pada Hipertensi Dan Kehamilan

IBU MENYUSUI DENGAN HIPERTENSI

•Wanita yang masih menggunakan obat antihipertensi

setelah persalinan dianjurkan menghindari obat

diuretik.

•Disarankan mengonsumsi obat antihipertensi yang

tidak memiliki efek negatif pada bayi.

•Labetalol, nifedipine, enalapril, captopril, atenolol dan

metoprolol lebih direkomendasikan.

Pencegahan Hipertensi Pada Kehamilan

•Oleh karena sebagian besar hipertensi tidak diketahuietiologinya (Hipertensi esensial, Hipertensi primer,Hipertensi idiopatik)→ Pencegahan?

•Pada Hipertensi sekunder dan Hipertensi terisolasiperlu strategi pencegahan tersendiri.

z

➢Pasien hipertensi obesitas turunkan berat badan.

➢Diet DASH (dietary approaches to stop hypertension).

➢Kurangi konsumsi sodium.

➢Perbanyak suplemen potassium kecuali pasien CKD.

➢Olahraga teratur.

➢Mengurangi/tidak konsumsi alkohol.

Pencegahan

z

Hipertensi Normotensi

Pencegahan

• Hipertensi gestasional merupakan indikasi terbentuknya

hipertensi kronis di masa depan sehingga perlu diawasi dan

dilakukan tindakan pencegahan.

• Beta blocker dan CCB lebih superior daripada methyldopa

dalam pencegahan pre-eclampsia.

• Penggunaan diuretik untuk pencegahan pre-eklampsia dan

komplikasinya tidak dapat direkomendasikan.

KESIMPULAN

➢Hipertensi pada kehamilan → 6-10 %.

➢Pre-eklampsia/eklampsia, hipertensi kronis pada kehamilan,

hipertensi kronis disertai pre-eklampsia, dan hipertensi

gestational.

➢Firstline terapi : labetalol, methyldopa dan nifedipine.

➢Memerlukan pendekatan multidisiplin dari dokter obsetri,

internis, nefrologis dan anestesi.

➢Tingkat kekambuhan tinggi pada kehamilan berikutnya.

➢Trimester I : labetalol (kalau ada), methyldopa.

➢Trimester II : methyldopa, nifedipine.

➢Trimester III : methyldopa, nifedipine.

➢Menyusui : labetalol, nifedipine, enalapril,

captopril, atenolol, metoprolol.

➢Menyusui : ARB, amlodipine, ACE (kecuali

enalapril & captopril) → evidennya minimal.

KESIMPULAN

TERIMA

KASIH