1Pedoman WHO tentang Penulisan Resep yang Baik sebagai BagianPenggunaan Obat yang Rasional

Abraham Simatupang

Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

AbstrakPeresepan obat biasanya merupakan langkah terakhir dalam konsultasi pasien dan dokter. Obat yangdiresepkan oleh dokter harus memenuhi kriteria peresepan obat yang rasional. Peresepan obat yangrasional memenuhi langkah proses pengambilan keputusan yang logis mulai dari pengumpulan datapasien melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium atau penunjang lainnya. Darisitu dokter akan membuat hipotesis atau diagnosis kerja yang selanjutnya akan menuntun dia untukmenentukan langkah terapi yang diambil termasuk obat-obat yang akan diberikan ke pasien. Algoritmaini, sayangnya, tidak selalu terjadi dengan baik, sehingga terjadilah peresepan obat yang irasional.Penyebab hal ini multifaktor a.l. faktor dokter, faktor pasien dan juga faktor-faktor yang lebih tinggimisalnya aturan dan sistem pelayanan kesehatan yang tersedia di suatu wilayah atau negara. Atas latarbelakang ini, World Health Organization (WHO) sejak tahun 90an telah memperkenalkan sistempembelajaran yang dikembangkan terutama untuk mahasiswa kedokteran yaitu Guide to GoodPrescribing. Makalah ini mendiskusikan latar-belakang dan isi metode Guide to Good Prescribing.

Kata kunci: peresepan rasional, pendidikan kedokteran, farmakoterapi

WHO-Guide to Good Prescribing as Part of Rational Drug Use

AbstractPrescription is usually the last step on patient-doctor consultation setting. Prescription writing mustfulfill a rational prescriptions writing criteria. A rational prescription starts with collecting patientsdata through anamnesis, physical and laboratory examinations, and other additional assessments.Afterwards, the doctor will construct a hypothesis or working diagnosis which guides him/her selectthe therapeutic options including medicines that should be given to the patient. This algorithm,unfortunately, has not been always followed which brings to irrational prescribing. The underlyingcauses of the irrational prescribing are multifactorial, among others: doctors factors, patients factorsor even comes from higher levels such as regulation and health service system available at the givendistrict or country. Since 90s WHO has been introducing a Guide to Good Prescribing concept aimedfor medical students. This article discusses the background and content of the Good Guide toPrescribing.

Keywords: rational prescribing, medical education, pharmacotherapy

2Pendahuluan

Kesalahan terapi (medication errors) sering terjadi di praktek umum maupunrumah sakit. Kesalahan yang terjadi bisa karena peresepan yang salah, dan itu terjadikarena kesalahan dalam proses pengambilan keputusan.1,2,3 Setiap langkah mulaipengumpulan data pasien (anamnesis, pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaanpenunjang lainnya) berperan penting untuk pemilihan obat dan akhirnya penulisanresep. Kesalahan pemilihan jenis obat, dosis, cara pemakaian, penulisan yang sulitdibaca merupakan faktor yang bisa meningkatkan kesalahan terapi.4,5 Faktor yangmempengaruhi pola penulisan resep seorang dokter, biasanya diperoleh saatmenempuh pendidikan di tingkat/fase akhir pendidikan dokter umum maupunspesialisasi.4,6-8 Pemberian obat yang ditujukan untuk mengobati penyakit atau kumpulan gejala(sindroma) merupakan salah satu langkah penting dalam pengobatan. Pengobatan,seperti halnya penelitian yang baik dimulai dari penetapan masalah, membuathipotesis, pengujian hipotesis dan verifikasi hasil. Diagnosis yang tepat berdasarkankumpulan gejala yang tampak dan menetapkan tujuan terapi kemudian dipilihtindakan atau terapi yang paling tepat, efektif dan aman. Setelah pilihan ditentukandan pasien harus mendapat penjelasan tentang pilihan tersebut. Selanjutnyatindakan/terapi dapat dimulai dan hasilnya harus dipantau serta diverifikasi apakahtelah sesuai dengan tujuan terapi. Apabila hasil menunjukkan perbaikan atau sesuaidengan tujuan terapi maka terapi bisa diteruskan atau kalau tidak berhasil dihentikan,terapi perlu dikaji ulang.Algoritma terapi yang runtut dan rasional perlu dipelajari oleh setiap calon dokter dansuatu saat menjadi kebiasaan bagi mereka bila telah menjadi dokter. Bahkan dokterpun harus selalu disegarkan kembali ingatannya tentang peresepan yang rasional.

Terapi Rasional

Di kalangan kedokteran istilah terapi rasional seringkali ditanggapi secara sinis,karena terapi yang rasional seakan-akan susah diterapkan dalam praktek, karenameskipun telah begitu banyak upaya dilakukan diberbagai bidang, baik pendidikandokter dan spesialis, hukum dan etika kedokteran (mediko-legal), sistem asuransi,namun tetap saja angka kesalahan medis (medical error) tetap tinggi, bahkan semakinmeningkat. Seperti dijelaskan oleh Prof. dr. Iwan Darmansyah(http://www.iwandarmansjah.web.id, 2010) sedikitnya ada enam faktor yangmempengaruhi pola penggunaan obat atau terapi yang rasional yaitu, (1). Pengaturanobat (regulasi, law enforcement), (2). Pendidikan (formal dan informal), (3). Pengaruhindustri obat (iklan, insentif, dll.), (4). Informasi/prescribing information, (5). Sistempelayanan kesehatan (asuransi, jaminan kesehatan, dll.), (6). Sosio-kultural (hubungandokter-pasien yang cenderung patrilinia, tidak kritis, dll.). Keenam faktor tersebutsaling terkait satu sama lain, shingga tidak mudah membuat praktik terapi danpengobatan yang irasional menjadi rasional. Makalah ini khusus membahas faktoryang terkait dengan pendidikan formal, terutama melalui pendekatan yang dianjurkanoleh WHO lewat buku pedoman terapi (Guide to good prescribing).9

3Siklus Terapi Rasional1. Tetapkan

masalahpasien

2. Tentukantujuanterapi

3. Telitikecocokan

terapi-P

4. Mulaipengobatan

5. Penjelasantentang obat, carapakai, peringatan

6. Pantau(hentikan)

pengobatan

Gambar 1. Siklus Terapi Rasional 9

Menetapkan Masalah Pasien

Keluhan yang disampaikan pasien harus digali lebih dalam saat anamnesis.Anamnesis yang baik sangat membantu penegakan diagnosis yang tepat setelahditambah data pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaanpenunjang lain. Bila masalah jelas maka diagnosis (kerja) menjadi lebih mudah,karena bila diagnosis sudah ditegakkan, maka tujuan terapi lebih mudah ditetapkan.Data anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap akan membantu membangun hipotesisberdasarkan patofisiologi penyakit. Dengan mengenal patofisiologi dapat diusahakanuntuk mengembalikan ke keadaan fisiologis melalui pilihan terapi yang sesuai.

Menetapkan Tujuan Terapi

Bila diagnosis (kerja) dapat ditegakkan maka tujuan terapi pun dapat dibuatdengan tegas, karena dari sinilah ditentukan apa yang diharapkan bila terapi diberikanpada pasien. Contoh di bawah ini memberikan gambaran tentang tujuan terapi.

Pasien 1.Anak usia 4 tahun dan agak kurang gizi menderita diare encer tanpa muntah selamatiga hari. Ia tidak kencing selama 24 jam. Pada pemeriksaan tidak ditemukan demam(suhu 36,8 oC), nadi teraba cepat dan turgor rendah.Tujuan terapi: rehidrasi untuk mencegah semakin parahnya dehidrasi

Pasien 2. Mahasiswi 19 th mengeluh nyeri tenggorok. Selain tenggorok yang agak merah,tidak ditemukan kelainan lain. Setelah sedikit ragu, ia memberitahukan sudahterlambat haid selama 3 bulan. Pemeriksaan fisik menunjukkan ia hamil tiga bulan.Tujuan terapi: Konseling kehamilanCatatan: (mungkin) vitamin untuk kehamilan, antibiotik dan obat-obat lain tidakdianjurkan bila tidak perlu (trimester kehamilan!).

4Pasien 3 Tuan P umur 40 tahun, mengeluh sering pusing dan berkunang-kunang. Tekanandarah: 140/95 mmHg, Nadi: 80 x/menit. Paru, jantung, hati dan ginjaldalam batasnormal, dan Body Mass Index (BMI): 27Diagnosis kerja: hipertensi (esensial) grade 1.Tujuan terapi: Mencegah end-organ failure dengan menurunkan tekanan darahmendekati optimal

Meneliti Kecocokan Terapi-Pribadi (personal therapy)

Dari keadaan pasien dipilih (rangkaian) terapi-P yang paling cocok agar tujuanterapi tercapai dengan mempertimbangkan efektifitas, keamanan, kecocokan danbiaya. Bila Pasien-3 diambil sebagai contoh, maka pengaturan diet dan upayapenurunan berat badan bisa dianjurkan meskipun tetap diperlukan terapi dengan obatanti hipertensi yang tersedia saat ini.

Dasar pemilihan terapi-P

Dalam pemilihan dan pengambilan keputusan tentang terapi non-obat maupunobat harus dipertimbangkan faktor kemanjuran (efficacy), keamanan (safety),kecocokan (suitability) dan biaya (cost). Terapi non-obat yang biasanya dipikirkandan dianjurkan kepada pasien menyangkut perubahan gaya hidup (life style) termasukperubahan pola makan (mengurangi asupan karbohidrat, lemak atau protein),perubahan pola minum (mengurangi konsumsi alkohol), berhenti merokok,meningkatkan kegiatan olahraga, dst). Upaya terapi terhadap berbagai kondisipenyakit dapat dilihat dari sumber yang menyajikan hasil penelitian meta-analisis atausystematic-reviews (evidence-based medicine/EBM).10,11

Langkah pemilihan Obat-Pribadi (personal drugs)

Langkah itu dapat dimulai dengan contoh kasus di bawah ini.

Tujuan pengobatan:

Dalam menentukan tujuan pengobatan patofisiologi penyakit perlu diketahui danmenjadi dasar untuk pengobatan non-farmakologik maupun farmakologik. Sebagaicontoh dari kasus di atas dengan diagnosis kerja angina pektoris maka bisa di telusurihal sebagai berikut misalnya etiologi angina pektoris yaitu arteriosklerosis parsialpembuluh koroner, tujuan mengatasi serangan secepatnya dan hal itu merupakanstrategi untuk meningkatkan pasokan O2, menurunkan kebutuhan O2 miokard sebagai

Tuan P umur 60 tahun, beberapa bulan ini mengeluh nyeri dada yangdisertai sesak nafas yang timbul bila melakukan kegiatan fisik dan hilangbila berhenti. Sejak 4 tahun berhenti merokok. Ayah dan saudara lelakimeninggal karena serangan jantung. Tidak pernah minum aspirin selainuntuk nyeri.

Pada auskultasi: bising di atas a. karotis kanan dan a. femoralis kanan.Tekanan darah: 130/86 mmHg, Nadi: 78/mnt, teratur, berat badan normal.

Diagnosis: angina pektoris ? Patofisiologi! ? tujuan pengobatanObatnya apa?

5akibat dari penurunan beban hulu (preload), kontraktilitas, frekuensi deyut jantung,atau beban hilir (afterload).Maka senyawa farmakologis yang bisa memenuhi tujuan tersebut adalah: (1) Nitratorganik, (2) Penghambat reseptor beta, (3)Penyekat kanal kalsium

Tabel 1. Tempat kerja obat anti angina pektoris

Beban hulu(preload)

Kontraktilitas Frek denyutjantung

Beban hilir(afterload)

Nitrat ++ - - ++

Penghambat reseptorbeta

+ ++ ++ ++

PenyekatkanalCalsium

+ ++ ++ ++

Selanjutnya dibandingkan ketiga kelompok obat tersebut dalam hal kemanjuran,keamanan, kecocokan dan biaya (Lihat Tabel 2).

Tabel 2. Perbandingan ketiga kelompok obat anti angina pektoris

Kemanjuran Keamanan Kecocokan Biaya

Nitratorganik

Farmakodinamik:vasodilatasi perifer

ESO: sakit kepala,flushing, takikardiasementara

KI: gagal jantung, hipotensi,tek tinggi intrakranial

+

Farmakokinetik:Metab. Lintaspertama. Absorpsidi saluran cernabervariasi

Bentuk sediaan yg efeknyacepat: injeksi, tab sublingual,semprot mulut

Beta-blocker

Farmakodinamik:Me? kontraktilitasjantung

ESO: hipotensi, gagaljantung kongestif,bradikardia sinus

KI: hipotensi, gagal jantungkongestif, bradikardia, blokAV.Asma bronkialePeny. RaynaudDM

+

Farmakokinetik:menembus sawardarah otak

Memicu serangan asma,dingin tangan dan kaki,hipoglikemia, impotensi

Bentuk sediaan cepat: injeksi

PenyekatkanalCalsium

Farmakodinamik:vasodil koroner,Vasodil perifer(afterload)

Takikardia, pusing,wajah memerah,hipotensi, gagal jantungkongestif, bradikardia

Bentuk sediaan yg efeknyacepat: injeksi,

++

Dari perbandingan di atas disepakati bahwa kelompok obat yang terpilih adalahgolongan nitrat organik, dan selanjutnya kita perbandingkan masing-masing obat digolongan ini (dapat dilihat dari DOEN, ISO, MIMS atau Formularium yang tersedia)(Lihat Tabel 3.)

6Tabel 3. Perbandingan antar Obat dalam Kelompok Nitrat Organik

Kemanjuran Keamanan Kecocokan Biaya (Rp)

Gliseril trinitratKapsul oral 2,5 mg

Tapel kulit 5 mg

Catatan: atsiri0,5-7 jam

1-24 jam

Tak ada perbedaan Tak adaperbedaan

1810Isosorbid dinitratTab sublingual 5 mg

Tab oral 10 mgTab oral (retard) 20-40 mg

2-30 menit

0,5-4 jam

0,5-10 jam

100-150

180-210

368-400IsosorbidmononitratTab oral 20 mgTab oral/kapsulretard

0,5-4 jam 350-550

836

Dari Tabel 3 dapat disimpulkan bahwa untuk kondisi pasien itu tampaknya isosorbiddinitrat yang paling cocok, maka akhirnya pilihan obat-P jatuh pada isosorbid dinitrat.Proses pemilihan obat-P dapat dirangkum sebagai berikut:

Tabel 4. Rangkuman Pemilihan Obat-P (kasus pasien dengan angina pektoris)

I. Tetapkan diagnosis Angina pektoris stabil yg disebabkan oleh penyumbatan parsial a.koronaria

II. Tetapkan tujuan terapiAtasi serangan sesegera mungkin. Kurangi kebutuhan miokard akanoksigen dengan menurunkan beban hulu, kontraktilitas, frekuensidenyut atau beban hilir

III. Susun daftar kelompokobat yang manjur:

Gol. Nitrat Beta-bloker Penyekat kanal

CalsiumIV. Pilih kelompk obatyang manjur berdasarkankriteria

Kemanjuran Keamanan Kecocokan Biaya

Gol. Nitrat organik + ++ +Beta-bloker + - -Penyekat kanal Calsium + - -V. Pilih Obat-P Kemanjuran Keamanan Kecocokan BiayaGliseril trinitrat (tablet) + + +Isosorbid dinitrat (tablet) + + -(semprot) + (+) Isosorbid mononitrat (tablet) + + VI. Kesimpulan

Zat aktif, bentuksediaan Isosorbid dinitrat, tablet sublingual 5 mg

Jadwal dosis 1 tab. Kalau perlu, dapat diulang setelah 1-3 menit bila nyeri menetap Lama pengobatan Sesuai dengan rencana tindak lanjut

7Tampaknya langkah yang ditempuh cukup lama, namun bila hal ini dibiasakan ketikasedang kepaniteraan atau pun residensi/internship maka kita pun akan terbiasamelakukan proses di atas dengan mudah dan cepat. Sehingga setiap saat daftar obat-Pkita akan semakin bertambah sejalan dengan kasus-kasus yang semakin sering kitatangani.

Mulai pengobatan

Setelah sampai pada kesimpulan dan keputusan tentang obat yang paling cocokuntuk pasien dan kasus yang kita hadapi, maka langkah berikut adalah memulaipengobatan dengan menuliskan resep yang merupakan suatu instruksi kepadaapoteker untuk menyediakan/menyiapkan obat yang dibutuhkan tadi. Dalam matarantai pengobatan rasional, pasien pun berhak mendapatkan informasi dari apotekerdan perawat (atau petugas kesehatan yang bertanggung-jawab untuk hal itu) tentangobat, dosis, cara penggunaan, efek samping, dll.

Gambar 2. Contoh penulisan resep. Bandingkan antara Resep A dan Resep B

Penjelasan Tentang Obat, Cara Pakai, Peringatan

Setelah resep ditulis, kita harus menjelaskan tentang berbagai hal kepada pasien yaitu:1. Efek obat: Efek utama obat yang menjadi dasar pilihan kita untuk mengatasi

permasalahan/diagnosis perlu dijelaskan kepada pasien, misalnya gejalademam dan pusing akan berkurang atau hilang.

82. Efek samping: Demikian pula efek samping yang mungkin muncul akibatmenggunakan obat. Namun perlu bijaksana, agar pasien tidak justru menjaditakut karenanya, yang penting pasien tahu dan bisa mengantisipasi bila efeksamping itu muncul, misalnya hipoglikemia akibat obat anti diabetes,mengantuk akibat anti-histamin, dll

3. Instruksi: Pasien harus jelas tentang saat minum obat, cara minum obat,misalnya obat diminum 3 kali (pagi, siang dan malam, sesudah/sebelummakan, dengan cukup air, dst.), cara menyimpannya, apa yang harus dilakukanbila ada masalah dst. Antibiotika misalnya harus diminum sampai habis sesuaidengan jumlah yang diresepkan, sedangkan beberapa obat digunakan hanyabila diperlukan saja. Ada obat yang diminum secara bertahap dengan dosisberangsur-angsur naik dan setelah itu berangsur-angsur turun (kortikosteroid).

4. Peringatan: terkait dengan efek samping, misalnya tidak boleh mengemudi danmenjalankan mesin karena efek kantuk obat.

5. Kunjungan berikutnya: jadwal kunjungan berikutnya ke dokter (untuk evaluasidan monitor terapi).

6. Sudah jelaskah semuanya?: Pasien perlu ditanya apakah semua informasi yangdiberikan telah dimengerti dengan baik. Pasien bisa diminta untuk mengulangsegenap informasi yang telah disampaikan.

Pantau (hentikan) pengobatan

Manjurkah pengobatan Anda?a. Ya, dan pasien sembuh: Hentikan pengobatanb. Ya, tapi belum selesai: Adakah efek samping serius?

? Tidak: pengobatan dapat dilanjutkan? Ya: Pertimbangkan kembali dosis atau pilihan obat

c. Tidak dan pasien belum sembuh: Teliti ulang semua langkah:? Diagnosis tepat?? Tujuan pengobatan benar?? Obat-P cocok untuk pasien ini?? Obat diresepkan dengan benar?? Instruksi kepada pasien benar?? Apakah efek dipantau dengan benar?

Sumber Referensi Untuk Obat dan Pengobatan

Ketika kita menyusun dan mengembangkan terapi-P dan obat-P, dibutuhkan banyakinformasi tentang penyakit, obat dan pengobatannya. Informasi ini harus didapatkandari sumber yang dapat dipercaya, apalagi saat ini sudah berkembang kedokteranberbasis bukti (evidence-based medicine/EBM).10, 11

1. Buku, Monograf1.1.Daftar Obat Esensial Nasional (2008) bisa diunduh dari

www.ino.searo.who.int/LinkFiles/Home_DOEN_2008.pdf1.2. Buku teks farmakologi & terapi a.l. Goodman & Gilman: The

pharmacological basis of therapeutics, Katzung, Laurence & Bennet:Clinical Pharmacology, Farmakologi dan Terapi (FK UI), dll.

1.3.Buku teks sesuai bidang ilmu kedokteran: Harrisons principles of internalmedicine, Nelsons untuk penyakit anak, dll.

91.4.Formularium (Nasional, Institusional/RS), British National Formulary(BNF), Informasi Spesialite Obat Indonesia (ISO).

1.5.Farmakope, dll.1.6.Pedoman Terapi (dari organisasi profesi, nasional, internasional, WHO)

2. Jurnal kedokteran, beberapa bisa diunduh secara gratis dari situs web:British Medical Journal (BMJ), New England Journal of Medicine (NEJM),the Lancet, Journal of American Medical Association (JAMA), MajalahKedokteran Indonesia (MKI), Jurnal-jurnal nasional yang terakreditasi, dll.

3. Website, situs web saat ini telah menjadi gerbang menuju pusat informasi danilmu kedokteran yang paling cepat berkembang. Bahan-bahan berupa jurnal,pedoman, kebijakan tentang obat tersedia di situs web. Bahan tersebut banyakdalam bentuk PDF dan bisa di unduh. Beberapa situs web yang pentingberkaitan dengan obat dan pengobatan a.l.:3.1.WHO: http://www.who.int/medicines/en/3.2. Food & Drug Administration: www.fda.gov dan

http://www.accessdata.fda.gov/ Scripts/cder/DrugsatFDA/3.3.Therapeutic Good Administration (Australia): www.tga.gov.au3.4.EMEA (Uni-Eropa): www.emea.europa.eu3.5.Drug Effectiveness Review Program: www.ohsu.edu/drugeffectiveness3.6.Cochrane Collaboration: www.cochrane.org3.7.Medical guidelines:

http://www.guideline.gov/browse/guideline_index.aspx

Sekilas Kedokteran berbasis bukti (Evidence-based medicine/EBM)

Gambar 3. Piramida tingkatan kepercayaanakan bukti10

Systematicreview

RCTs

Cohort studies

Case series

Case reports

Editorials & Opinions

Lab studies & Animal research

Evidence based medicine is theconscientious, explicit, and judicioususe of current best evidence inmaking decisions about the care ofindividual patients.

The practice of evidencebased medicine means integratingindividual clinical expertise with thebest available external clinicalevidence from systematic research

(Sackett DL et al. Evidence based

medicine: What it is and what it isn't.

Editorial. BMJ 1996; 312: 71-2.

Diunduh dari

http://www.bmj.com/cgi/content/full/

312/7023/71)

10

Salah satu dasar pengobatan rasional adalah penggunaan bukti ilmiah yang sahih(valid) dan ini didapatkan lewat penelitian yang dirancang secara seksama.Pembuktian efektifitas obat dilakukan lewat uji klinik (clinical trial). Standardtertinggi uji klinik adalah uji klinik tersamar (Randomised clinical trials/RCTs).Dalam RCT obat bisa dibandingkan dengan plasebo, atau head-to-head dengan obatkompetitor.Sedangkan opini para ahli memiliki tingkatan bukti terendah.10 Uji laboratoriumpada sel, organ dan binatang sering disebut juga uji pre-klinik, sebagai saringanpertama calon obat dari segi toksisitas, farmakokinetik, dan farmakodinamik(mekanisme kerja obat). Systematic reviews atau meta-analisis adalah studi yangdilakukan terhadap kumpulan RCT dengan tujuan utama mendapatkan pemahamanyang komprehensif tentang suatu obat atau pengobatan terhadap berbagai kondisi.Contoh meta analisis tentang perlu-tidaknya penurunan tekanan darah yang lebihprogresif dalam menurunkan angka kejadian serangan jantung dan stroke.

Summary

Aiming for blood pressure targets lower than 140/90 mmHg is not

beneficial

High blood pressure (BP) is linked to an increased risk of heart attack

and stroke. High BP has been defined as any number larger than 140

to 160/90 to 100 mmHg and as results this range of BPs has become

the standard blood pressure target for physicians and patients. Over

the last five years a trend towards lower targets has been

recommended by hypertension experts who set treatment guidelines.

This trend is based on the assumption that the use of drugs to bring

the BP lower than 140/90 mmHg will reduce heart attack and stroke

similar to that seen in some population studies. However, this

approach is not proven.

This review was performed to find assess all trials designed to answer

whether lower blood pressure targets are better than standard blood

pressure targets. Data from 7 trials in over 22,000 people were

analyzed. Using more drugs in the lower target groups did achieve

modestly lower blood pressures. However, this strategy did not

prolong survival or reduce stroke, heart attack, heart failure or

kidney failure. More trials are needed, but at present, there is no

evidence to support aiming for a blood pressure lower than 140/90

mmHg in any hypertensive patient.

11

Gambar 4. Meta-analisis tentang perlu-tidaknya penurunan TD lebih progresif untukpenurunan insidens PJK maupun stroke (diunduh dari http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004349.html)

Pesan dari WHODalam website WHO tertulis:Rational use of medicines requires that "patients receive medications appropriate totheir clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for anadequate period of time, and at the lowest cost to them and their community".(Sumber: http://www.who.int/medicines/areas/ rational_use/en/index.html)Lebih lanjut WHO menyarankan 12 intervensi kunci yang dapat meningkatkanpemakaian obat secara rasional:

1. Pembentukan badan multi-disiplin di tingkat nasional yang mengkordinasikebijakan penggunaan obat

2. Penggunaan pedoman klinik (clinical guidelines)3. Pembuatan daftar obat esensial nasional (DOEN)4. Pembentukan Komite Obat/Farmasi dan Terapi (KFT) di wilayah dan rumah

sakit5. Memasukkan pembelajaran farmakoterapi model belajar-berbasis masalah

(problem-based learning/PBL) di pendidikan dokter6. Pendidikan medik berkelanjutan sebagai syarat pengajuan/perpanjangan ijin

praktek7. Supervisi, audit dan umpan-balik terhadap (pola) penggunaan obat8. Menggunakan sumber informasi yang mandiri/independen tentang obat9. Pendidikan tentang obat kepada masyarakat. Masyarakat perlu dicerdaskan

dalam hal obat dan pengobatan melalui pendidikan formal maupun informal.Media masa baik media tulis maupun elektronik bisa menjadi wahana yangampuh untuk tujuan ini. Hal ini perlu dilakukan untuk mengimbangi informasiobat dan pengobatan yang berlebihan dari perusahaan farmasi atau pun mediayang tidak independen. Informasi obat dan pengobatan dapat ditulis dandikemas oleh para wartawan yang memahami atau mendalami isu tersebut,tentu akan lebih baik bila ditulis oleh para dokter dan farmasis.

10. Menghindari insentif finansial (dari produsen farmasi) yang berlebihan. Isu inimemang isu yang sensitif, mengingat insentif finansial selama ini telahmenjadi salah satu motor penggerak industri obat dan pengobatan. Adasemacam simbiose mutualistik antara industri farmasi dan penyelenggarapelayanan kesehatan (dokter, apotek, rumah sakit/klinik, laboratorium). Untukmenekan kecenderungan ini, telah ada peraturan etika yang di atur dalamKesepakatan Bersama Etika Promosi Obat yang ditanda-tangani oleh IkatanDokter Indonesia (IDI) dan Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia tanggal11 Juni 2007(http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=2635).

11. Penggunaan dan pelaksanaan kebijakan (obat) yang konsisten. Organisasiprofesi kedokteran, Kementerian Kesehatan dan Badan POM disertaimonitoring serta pengawasan dari lembaga-lembaga swadaya masyarakat,lembaga konsumen atau pemerhati di bidang kesehatan harus saling bahu-membahu untuk menjaga mutu pelayanan obat dan pengobatan.

12. Kecukupan anggaran pemerintah dalam menjamin ketersediaan staf dan obat.

12

Peningkatan pemahaman dan praktek penggunaan obat yang rasional melaluipendidikan bisa ditempuh melalui berbagai strategi yaitu (a) di tingkat pendidikandokter, residensi/kepaniteraan dan internship juga ketika pendidikan spesialisasi,(Gommans, 2008; Coombes 2008) (b) metode pembelajaran dengan problem-basedlearning dibantu dengan komputer (computer-based training), (c) insentif danpenegakan kebijakan dan hukum (law enforcement).10, 12-16

Daftar Pustaka

1. Lewis PJ, Dornan T, Taylor D, Tully MP, Wass V, Ashcroft DM. Prevalence, Incidence and Natureof Prescribing Errors in Hospital Inpatients. A systematic Review. Drug Safety 2009; 32 (5): 379-89.

2. Patel H, Bell D, Molokhia M, Srishanmuganathan J, Patel M, Car J, Majeed A. Trends in hospitaladmissions for adverse drug reactions in England: analysis of national hospital episode statistics19982005. BMC Clin Pharmacol 2007; 7: 9.

3. Velo GP; Minuz P. Medication errors: prescribing faults and prescription errors. Br J ClinPharmacol 2009; 67 (6): 624-8.

4. Pearson SA, Rolfe I, Smith T. Factors influencing prescribing: an interns perspective. MedicalEducat 2002;36:7817.

5. Oshikoya KA, Senbanjo IO, Amole OO. Interns' knowledge of clinical pharmacology andtherapeutics after undergraduate and on-going internship training in Nigeria: a pilot study. BMCMedical Education 2009, 9: 50 diunduh dari http://www.biomedcentral.com/1472-6920/9/50 pada tanggal 20 Maret 2010.

6. Coombes ID, Mitchell CA, Stowasser DA. Safe medication practice: attitudes of medical studentsabout to begin their intern year. Medical Educat 2008; 42:42731.

7. Heaton A, Webb DJ, Maxwell SRJ. Undergraduate preparation for prescribing: the views of2413UK medical students and recent graduates. Br J Clin Pharmacol 2008; 66 (1): 12834.

8. Garjani A, Salimnejad M, Shamsmohamadi M, Baghchevan V, Vahidi RG, Maleki-Dijazi N,Rezazadeh H. Effect of interactive group discussion among physicians to promote rationalprescribing. Eastern Mediterranean Health J. 2009; 15(2): 408-15.

9. de Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to Good Prescribing. 1994,Geneva. WHO.

10.Pollack D, Wopat R, Muench J, Hartung DM. Show me the evidence: the ethical aspects ofpharmaceutical marketing, evidence-based medicine, and rational prescribing. JEMH 2009: April-Sept. suppl : 1-8.

11.Sacket DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: whatit is and what it isn't. Editorial. BMJ 1996; 312: 71-2. Diunduh darihttp://www.bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71.

12.Simatupang A. Proses Keputusan Terapi dan Masalah dalam Pemakaian Obat. Cermin DuniaKedokteran 1992; 78: 57-60.

13.Krulichov I, van Wilgenburg H. Computer-based skills training in rational drug prescribing.IFMBE Proc 2002; 3 (1): 714-5.

14.Davey P, Garner S. Professional education on antimicrobial prescribing: a report from the SpecialistAdvisory Committee on antimicrobial Resistance (SACAR) professional education subgroup. JAntimicrob Chemother 2007; 60, Suppl. 1.i27-i32.

15.Simatupang A. Pengembangan Modul HIV & AIDS bagi Mahasiswa Kedokteran denganMetode Belajar-Berbasis Masalah. J Pendidikan Kedokteran dan Profesi Kesehatan Indonesia,2007; 2 (3): 107-12.

16.Gommans J, McIntosh P, Bee S, Allan W. Improving the quality of written prescriptions in ageneral hospital: the influence of 10 years of serial audits and targeted interventions. InternalMedicine J, 2008; 38: 24348.

13