Nama Ponpes Nama Program Alamat Nama Warga Belajar Nomor Induk No 1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

: PPS. Asasul Muttaqin : Paket C setara SMA/MA/K : PakondangRubaru : . : . Kognitif (Angka)

Kelas Sesmester Program Studi Tahun Pelajaran

: . : 1 ( satu ) : . : /

MATA PELAJARAN Pendidikan Agama Islam Bahasa Indonesia Matematika Fisika Biologi Ekonomi Geografi Sejarah Bahasa Inggris PPKn Akuntasi Pendidikan Kesegaran Jasmani Pendidikan Fungsional Praktis Jumlah

NILAI Afektif (Huruf)

Psikomotorik (Angka)

Keterangan

..

Peringkat kelas ke .. dari . Siswa Jenis Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian 1. 2. 3. 1. Kelakuan 2. Kerajinan 3. Kerapian 4. Kebersihan 5. Kedisiplinan 1. Sakit 2. Izin 3. Tanpa Keterangan Nilai Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Kepribadian

Ketidakhadiran

.. hari .. hari .. hari

A.

Catatan Guru/Wali Kelas: .. .. Tanggapan Orang Tua/Wali : .. .. Diberikan di : . Tanggal : . Orang Tua/Wali Penanggung Jawab Program

B.

( ...)

(Drs. KH. Thalabudin Muslim)

Nama Ponpes Nama Program Alamat Nama Warga Belajar Nomor Induk No 1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

: PPS. Asasul Muttaqin : Paket C setara SMA/MA/K : PakondangRubaru : . : . Kognitif (Angka)

Kelas Sesmester Program Studi Tahun Pelajaran

: . : 2 (dua ) : . : /

MATA PELAJARAN Pendidikan Agama Islam Bahasa Indonesia Matematika Fisika Biologi Ekonomi Geografi Sejarah Bahasa Inggris PPKn Akuntasi Pendidikan Kesegaran Jasmani Pendidikan Fungsional Praktis Jumlah

NILAI Afektif (Huruf)

Psikomotorik (Angka)

Keterangan

..

Peringkat kelas ke .. dari . Siswa Jenis Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian 1. 2. 3. 1. Kelakuan 2. Kerajinan 3. Kerapian 4. Kebersihan 5. Kedisiplinan 1. Sakit 2. Izin 3. Tanpa Keterangan Nilai Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Kepribadian

Ketidakhadiran

.. hari .. hari .. hari

A.

Catatan Guru/Wali Kelas: .. .. Tanggapan Orang Tua/Wali : .. .. Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada Kelas 1 s.d Kelas 3, maka warga belajar ini ditetapkan : Tamat Tidak Tamat ......., .. 200..

B.

Diberikan di : . Tanggal : .

Mengetahui, Orang Tua/Wali

Penanggung Jawab Program

Pimpinan Pesantren

( ...)

(Drs. KH. Thalabudin Muslim)

(Abdul Majid Muslim, S.Pd.I) NIP.