PENDAHULUAN - Reaktif airways disfungsi sindrom (rad) dan iritasi yang disebabkan asma (Iria) berhubungan erat bentuk asma yang dihasilkan dari provokasi nonimmunologic dari hyperresponsiveness bronkial berkepanjangan dan obstruksi aliran udara oleh iritasi inhalasi [ 1,2 ]. Masalah pernapasan iritasi yang disebabkan awalnya dijelaskan di kalangan pekerja industri dan Perang Dunia I kombatan di bagian awal abad ke-20 [ 3,4 ]. Laporan-laporan ini berfokus pada efek akut seperti edema paru dan kematian, tetapi juga menggambarkan gejala sisa pernapasan kronis intens, paparan singkat terhadap iritasi dihirup [ 4 ]. Selanjutnya, gejala bronkitis, seperti batuk dan mengi, digambarkan menyusul tumpahan klorin pada tahun 1969, meskipun respon bronkus tidak dinilai [ 5 ]. Persistent hyperresponsiveness saluran napas tercatat di lima dari tujuh mata pelajaran empat tahun setelah paparan akut terhadap sulfur dioksida [ 6 ]. Penelitian lebih lanjut telah menyebabkan tumbuh kesadaran dan pemahaman reaktif sindrom gangguan saluran pernafasan dan iritasi yang disebabkan asma, terutama di pemadam kebakaran, penyelamatan personil, dan orang-orang yang tinggal di daerah sekitar lokasi World Trade Center pada September 2001 [ 1,7,8 ] . Diagnosis dan manajemen rad dan Iria akan ditinjau di sini. Diagnosis asma dan penyebab, evaluasi dan pengelolaan asma kerja dibahas secara terpisah. (Lihat "Diagnosis asma pada remaja dan orang dewasa" dan "asma Kerja: Definisi, epidemiologi, penyebab, dan faktor resiko" dan "asma Kerja: Gambaran klinis dan diagnosis" dan "asma Kerja: Manajemen, prognosis, dan pencegahan" .) DEFINISI - Reaktif airways disfungsi sindrom (rad) digambarkan sebagai perkembangan gejala pernafasan dalam beberapa menit atau jam setelah inhalasi kecelakaan tunggal konsentrasi tinggi gas iritan, aerosol, atau asap, ini gejala awal yang diikuti dengan gejala seperti asma dan hyperresponsiveness napas yang menetap dalam waktu lama ( tabel 1 ) [ 1 ]. Rad dapat terjadi setelah terpapar berbagai bahan kimia yang dihasilkan sebagai gas atau aerosol, atau paparan tingkat tinggi partikulat ( tabel 2A-B ). Kriteria klinis dan fungsional untuk diagnosis sindrom gangguan saluran pernafasan reaktif tercantum dalam tabel ( tabel 1 ) [ 1 ]. Mengiritasi-induced asma (Iria) adalah istilah yang lebih umum untuk menggambarkan suatu sindrom asma yang dihasilkan dari satu atau beberapa eksposur dosis tinggi untuk produk iritan [ 9 ]. Ketika hanya satu, paparan dosis tinggi telah bertanggung jawab, rad istilah yang digunakan. Iria disebabkan oleh eksposur tunggal atau ganda untuk dosis rendah iritasi telah dilaporkan, setelah World Trade Center bencana [ 7,8 ]. Beberapa eksposur ke konsentrasi tinggi dari produk, seperti klorin di pabrik pulp dan kertas, mungkin cukup jelas bagi orang yang terkena untuk mengidentifikasi waktu, alam, dan frekuensi kejadian [ 9,10 ]. Ketika Iria disebabkan oleh eksposur tempat kerja, itu dianggap sebagai jenis asma kerja, jenis non-imunologi. Ia telah mengemukakan bahwa Iria juga termasuk situasi di mana beberapa eksposur terhadap konsentrasi rendah dari iritasi telah menyebabkan cedera mukosa bronkus dan gejala asma seperti persisten, meskipun hal ini kurang mapan [ 11 ]. Istilah "rad-dosis rendah" telah digunakan untuk menggambarkan individu di kelompok kedua, meskipun latar belakang diulang dosis rendah (sebagai lawan tunggal dosis tinggi) paparan berarti bahwa mereka tidak secara resmi memenuhi kriteria asli untuk rad , kita lebih suka Iria istilah untuk pasien ini. Selain itu, ketika intensitas paparan kurang, tapi durasi yang lebih besar (misalnya,> 24 jam), gejala dapat dimulai setelah beberapa jam atau hari, bukan dalam beberapa menit dari inhalasi, sehingga lebih "memperluas spektrum iritan- induced asthma "[ 12 ]. Istilah Rendah Intensitas kronis Paparan Disfungsi Syndrome (LICEDS) juga telah disarankan untuk menggambarkan bentuk Iria [ 13 ]. EPIDEMIOLOGI - rad mungkin terjadi setelah kecelakaan inhalasi di rumah, di tempat kerja, atau di lingkungan umum. Iria karena beberapa eksposur yang paling sering dikaitkan dengan iritasi dihirup di tempat kerja. Diperkirakan 60.000 kecelakaan terjadi inhalasi di rumah dan menyebabkan konsultasi medis tahunan di Amerika Serikat [ 14 ]. Kecelakaan industri juga memiliki potensi untuk mengekspos nonemployees untuk inhalansia berbahaya; pelepasan isosianat di Bhopal, misalnya, menyebabkan lebih dari 2.000 kematian akibat edema paru, dan menyebabkan rad banyak orang lain [ 15,16 ].

Memperkirakan kejadian rad sulit karena beberapa alasan. Tepat, informasi subjek khusus mengenai durasi dan besarnya paparan pada saat kecelakaan jarang tersedia. Hal ini lebih rumit di Iria, di mana beberapa eksposur untuk produk iritan yang terlibat, tingkat paparan iritasi dihirup dapat bervariasi antara eksposur dan antara subjek terkena, dan beberapa bahan iritan juga dapat terlibat secara bersamaan [ 17,18 ]. Ukuran populasi berisiko setelah insiden hanya dapat ditentukan sekitar dalam banyak kasus. Pengamatan berikut, di mana sejumlah besar pasien terkena iritasi kimia, menggambarkan variasi dalam tingkat yang dilaporkan pengembangan rad dan Iria: Setelah kecelakaan paparan konsentrasi tinggi glasial asam asetat , kejadian rad antara 51 karyawan rumah sakit yang hadir selama 2,5 jam segera setelah kecelakaan itu 16 persen [ 19 ]. Di antara 289 pekerja yang terpapar gas klorin di pabrik pulp dan kertas, 71 (25 persen) mengalami gejala-gejala pernapasan setelah kejadian [ 20 ]. Di antara 239 pekerja dengan eksposur diulang untuk klorin dan gas lainnya selama periode 3 tahun, gejala pernafasan signifikan yang dilaporkan oleh 38 (16 persen) [ 18 ]. Tidak ada hubungan antara tingkat eksposur dan ketekunan gejala didokumentasikan. Selanjutnya, longitudinal tindak lanjut dari pekerja yang sama selama 3 tahun menunjukkan: (1) efek pada fungsi saluran napas yang berhubungan dengan perkiraan jumlah eksposur gejala dan kejadian, sebagian besar di antara perokok, (2) peningkatan terdeteksi dalam saluran napas respon terkait dengan penyerangan dgn gas beracun insiden [ 21 ]. Pembersihan profesional dianggap sebagai pekerjaan berisiko tinggi untuk asma kerja berdasarkan studi yang dilakukan di Eropa [ 22 ] dan di Amerika Serikat [ 23 ]. Di antara 123 kasus yang berhubungan dengan pekerjaan Iria dalam satu laporan, kelas yang paling umum dari agen sedang membersihkan material, yang dikaitkan dengan 18 (15 persen) dari kasus Iria [ 24 ]. Sekitar 15 persen dari semua kasus asma kerja diterima untuk kompensasi di Ontario, Kanada, yang dari jenis rad [ 25 ]; proporsi yang sama (14 persen) ditemukan dalam program pemberitahuan sentinel di empat negara bagian di Amerika Serikat [ 24 ] . Sejumlah penelitian telah menilai efek paparan segumpal debu partikulat dan asap akibat kebakaran dan keruntuhan struktural dari menara World Trade Center pada September 11, 2001 [ 7,8,26,27 ]. Tingkat baru didiagnosis asma di kalangan pekerja dan relawan hampir 4 persen dan berkorelasi dengan waktu sebelumnya kedatangan dan durasi lebih banyak waktu di situs [ 26,28 ]. PENYEBAB DAN FAKTOR RISIKO - Faktor risiko untuk pengembangan rad dan Iria yang tidak lengkap ditandai, tetapi tampaknya mencakup kimia dan sifat fisik dan konsentrasi agen iritan selain faktor tuan rumah tertentu seperti atopi dan merokok. Peningkatan konsentrasi agen menyinggung terkait dengan risiko yang lebih tinggi, dan uap dan aerosol basah umumnya tampak lebih provokatif rad dari partikel kering [ 19 ]. Pekerja yang terpapar zat pemutih pada pabrik kertas (termasuk klorin) [ 29 ] dan produk pembersih [ 23 ] sangat beresiko. Tingkat kelebihan asma telah didokumentasikan pada pekerja yang terpajan bahan pembersih, dan rad / Iria dapat menjelaskan fenomena ini ( tabel 2A dan 2B table ) [ 30 ]. Atopi telah digambarkan sebagai faktor risiko untuk terjadinya varian onset tidak begitu mendadak Iria yang berkembang hari setelah paparan iritasi [ 12 ]. Sebaliknya, sebelumnya didokumentasikan hyperresponsiveness bronkial tidak predisposisi perkembangan rad di pemadam kebakaran di World Trade Center [ 31 ]. Sangat mungkin bahwa hyperresponsiveness saluran napas yang sudah ada sebelumnya jarang terjadi di kalangan petugas pemadam kebakaran tersebut mengingat asma merupakan kriteria eksklusi untuk perekrutan. Merokok adalah lebih umum di antara pekerja dengan rad dibandingkan dengan asma kerja dan tampaknya meningkatkan risiko penurunan fungsional pada pekerja berulang kali terkena tiupan

klorin [ 21,25 ]. KORELASI patologis - Serial pengamatan dari dua kasus rad menggambarkan gambaran histopatologis penyakit ( tabel 3 ) [ 32,33 ]. Perubahan awal adalah penggundulan cepat dari mukosa dengan eksudat fibrinohemorrhagic di submukosa tersebut. Hal ini diikuti oleh edema subepitel dan tanda-tanda regenerasi lapisan epitel dengan proliferasi sel basal dan parabasal. Deskuamasi, fibrosis subepitel, penebalan membran basement, dan regenerasi sel basal semua lebih mencolok dalam rad dibandingkan asma kerja dengan periode laten ( tabel 4 ). Selain itu, bronchoalveolar lavage mengungkapkan neutrophilia dalam tahap akut rad, sedangkan limfosit dan eosinofil lebih banyak pada asma kerja dengan periode laten. (Lihat "asma Kerja: Patogenesis", bagian tentang 'Patologi' .) Perubahan akut rad telah direproduksi dengan mengekspos tikus untuk konsentrasi tinggi gas klorin [ 34 ]. Evaluasi histologi mengungkapkan epitel merata, nekrosis, dan bukti regenerasi epitel. Bronchoalveolar lavage menunjukkan peningkatan jumlah neutrofil. Kelainan pada epitel patologi dan bronkial hyperresponsiveness yang paling menonjol satu sampai tiga hari setelah cedera. Kelainan epitel bertahan pada beberapa hewan selama tiga bulan [ 34 ]. Temuan serupa telah dijelaskan dalam model tikus rad [ 35 ]. Jangka panjang (sekitar 10 tahun) kelainan patologis rad telah dijelaskan [ 36 ]. Biopsi bronkial diperoleh pada 10 subyek menunjukkan peradangan neutrofilik dan eosinofilik. Selain itu, membran dasar yang tebal di antara pasien dengan rad dibandingkan dengan OA kekebalan ringan atau kontrol yang sehat. Pada satu pasien dengan iritasi asma akibat sekunder untuk beberapa eksposur, peradangan menyusup terdiri dari limfosit dan sel polimorfonuklear ditemukan pada bronkus biopsi [ 37 ]. Pada tahap kronis iritasi yang disebabkan asma, yang terdiri dari infiltrat limfosit dan eosinofil, dengan penebalan jaringan ikat dan deposisi serat kolagen [ 37,38 ]. KLINIS - Manifestasi klinis rad dan Iria berbeda terutama dalam kecepatan timbulnya gejala. Dalam rad, timbulnya gejala biasanya begitu tiba-tiba bahwa subjek mampu saat terjadinya mereka tepat, meskipun beberapa pasien melaporkan gejala pernapasan berkembang sampai tujuh hari setelah paparan [ 10,39 ]. Pasien dengan beberapa eksposur ke konsentrasi tinggi produk seperti klorin mungkin dapat mengidentifikasi waktu, alam, dan frekuensi kejadian [ 9,10 ]. Namun, pasien dengan Iria mungkin tidak menyadari beberapa tingkat iritan eksposur rendah dan dapat melaporkan gejala episodik yang tidak tepat terkait dengan eksposur dikenal. Setelah akut ke gas, asap, asap, atau uap dengan sifat iritan, subjek yang tidak memiliki riwayat keluhan pernapasan melaporkan sensasi terbakar di tenggorokan dan hidung disebut sebagai Ruds (Respiratory Distress Syndrome Atas Airways) [ 40 ], di samping batuk, dyspnea, mengi, dan nyeri dada [ 1,19,41 ]. Gejala-gejala ini biasanya berkembang dalam waktu 24 jam dari eksposur dan cukup parah bahwa sekitar 78 persen mencari pengobatan gawat darurat [ 24 ]. Dalam kebanyakan seri, batuk adalah gejala dominan di rad dan Iria [ 1,42,43 ]. (Lihat 'Definisi' di atas.) Pasien dengan Iria karena beberapa eksposur tingkat rendah untuk bahan iritan menjelaskan dasarnya gejala yang sama seperti pasien dengan rad (misalnya, batuk, dyspnea, sesak dada, dan mengi), meskipun tentu saja waktu onset berbeda. Gejala iritasi mukosa hidung, seperti hidung tersumbat, bersin, hidung sekresi hidung pruritus dan / atau meningkat, mungkin menyertai gejala seperti asma dan sering diperburuk oleh paparan berulang di tempat kerja [ 44,45 ]. Rhinitis Kerja dibahas secara lebih rinci secara terpisah. (Lihat "rhinitis Kerja" .) Untuk kedua rad dan Iria, temuan pemeriksaan fisik tidak baik dijelaskan, tetapi termasuk konjungtivitis, eritema faring, merobek, tachypnea, dan mengi [ 20,46 ]. Setelah paparan klorin disengaja, 67 persen (42 dari 63) telah mengi pada presentasi awal, dan 84 persen telah mengi di beberapa titik di rumah sakit mereka [ 41 ]. Paparan amonia mungkin berhubungan dengan luka bakar dan lecet pada kulit yang terkena dan kerusakan pada struktur permukaan mata. (Lihat "Kimia terorisme: Diagnosis dan pengobatan paparan senjata kimia", bagian tentang 'iritasi paru' .) EVALUASI - Evaluasi pasien dengan onset akut gejala pernapasan setelah terpajan iritan biasanya

meliputi penilaian terhadap oksigenasi dengan oksimetri nadi atau gas darah arteri dan rontgen dada untuk mencari edema noncardiogenic paru, pneumonia, atau penyebab lain dari dyspnea. Sesegera mungkin, spirometri dilakukan untuk menentukan apakah pembatasan aliran udara hadir dan reversibel. (Lihat "Evaluasi dewasa dengan dyspnea di gawat darurat" .) Salah satu komponen penting dari evaluasi adalah untuk meninjau rincian sejarah, terutama ketika pasien melihat minggu atau bulan setelah paparan awal. Beberapa pertanyaan yang relevan diminta untuk semua mata pelajaran ketika pertama kali dinilai untuk asma mungkin, dan khususnya bagi rad atau Iria, tercantum dalam tabel ( tabel 5 ). Untuk pasien dengan gejala persisten karena rad atau Iria, evaluasi adalah sama untuk dua proses. Selain spirometri, tes tambahan termasuk lebih lengkap fungsi paru pengujian dengan penilaian hyperresponsiveness nonspesifik. Sebuah pendekatan untuk pasien dengan dyspnea disediakan secara terpisah. (Lihat "Pendekatan kepada pasien dengan dyspnea" .) Pengujian laboratorium - Rutin pengujian laboratorium biasanya tidak membantu dalam diagnosis eksposur iritan. Namun, hitung darah lengkap dan diferensial yang sesuai untuk membantu menyingkirkan proses lainnya dalam diferensial diagnosis dyspnea seperti anemia, eosinofilik pneumonia, dan infeksi. Kulit dan pengujian imunologi - Untuk pasien dengan gejala kronis akibat rad atau Iria, baik tes kulit alergi atau immunoassay kepada sebuah panel aeroalergen umum adalah tepat untuk mengecualikan asma alergi karena aeroalergen umum. (Lihat "Ikhtisar uji kulit untuk penyakit alergi" dan "Ikhtisar dalam tes alergi vitro" .) In vitro immunoassay untuk IgE antibodi terhadap sensitizer kerja yang tersedia untuk sejumlah berat molekul rendah konjugasi kimia protein (misalnya, diisosianat), tetapi ini tidak standar atau tersedia secara komersial. Peningkatan akut pada antibodi IgE spesifik untuk formaldehida telah dijelaskan dalam kasus rad terkait dengan paparan tingkat tinggi untuk formaldehida, meskipun pentingnya pengamatan ini tidak diketahui [ 47 ]. Paru pengujian fungsi - Salah satu langkah pertama dalam evaluasi pasien dengan gejala pernapasan setelah iritan paparan inhalasi adalah pengujian fungsi paru untuk menilai kehadiran, tingkat keparahan, dan reversibilitas keterbatasan aliran udara. Untuk pasien tanpa obstruksi aliran udara yang signifikan, tantangan bronchoprovocation dapat digunakan untuk mendokumentasikan saluran udara hyperresponsiveness. Peran spirometri dan tantangan bronchoprovocation dalam diagnosis asma dibahas secara terpisah. (Lihat "Penggunaan tes fungsi paru dalam diagnosis asma", bagian "Tindakan keterbatasan aliran udara ' dan "pengujian Bronchoprovocation" .) Spirometri - Dasar spirometri diperoleh pada semua pasien yang diduga menderita rad atau Iria, bronkodilator reversibilitas dinilai jika aliran udara pembatasan hadir. Dalam serangkaian 19 pasien terlihat setelah paparan klorin, sekitar setengah memiliki keterbatasan aliran udara ketika dinilai segera setelah paparan [ 48 ]. Di antara 10 subyek dengan rad karena eksposur tingkat tinggi untuk berbagai agen, empat mengalami obstruksi aliran udara dengan volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1) yang kurang dari 80 persen diprediksi ketika dinilai di klinik subspesialisasi [ 1 ]. (Lihat "Kantor spirometri" dan "Penggunaan fungsi pengujian paru dalam diagnosis asma", bagian "Tindakan keterbatasan aliran udara ' .) Setelah dasar spirometri, bronkodilator reversibilitas dinilai oleh inhalasi beta agonis short acting. Secara umum, reversibilitas didefinisikan sebagai peningkatan FEV1 dari 12 persen atau lebih, disertai dengan peningkatan mutlak dalam FEV1 minimal 200 mL. Obstruksi aliran udara umumnya kurang responsif terhadap bronkodilator dalam rad dibandingkan pada asma, meskipun beberapa derajat reversibilitas mungkin hadir. Perbandingan 30 subyek dengan imunologi asma kerja dan 15 subyek dengan rad menemukan peningkatan berarti dalam FEV 1 setelah bronkodilator yang mendekati 20 persen pada subyek dengan imunologi asma kerja, hampir dua kali lipat respon terlihat di antara mereka dengan rad. Namun, heterogenitas signifikan terlihat antara kelompok

RADS: 6 dari 15 subyek mengalami peningkatan postbronchodilator di FEV1 lebih dari 15 persen [ 18 ]. (Lihat "Penggunaan tes fungsi paru dalam diagnosis asma", bagian tentang 'respon bronkodilator' .) Dalam sebagian kecil pasien, cacat restriktif dicatat pada pengujian fungsi paru, meskipun pola obstruktif jauh lebih umum ( gambar 1 dan gambar 2 ) [ 49 ]. (Lihat "Ikhtisar pengujian fungsi paru pada orang dewasa", bagian tentang 'volume paru-paru' .) Tantangan bronchoprovocation nonspesifik - Jika dasar spirometri menunjukkan keterbatasan aliran udara tidak ada atau minim (misalnya, FEV1 dari 70 persen diprediksi atau lebih besar) dan tidak ada reversibilitas bronkodilator yang signifikan, tantangan bronkial nonspesifik (misalnya, metakolin ) dilakukan untuk menilai hiperreaktivitas bronkus. Kontraindikasi tantangan bronchoprovocation dan penyesuaian obat sebelum pengujian tercantum dalam tabel ( tabel 6 dan tabel 7 ). Kinerja tantangan bronchoprovocation dijelaskan secara terpisah. (Lihat "pengujian Bronchoprovocation" dan "pengujian Bronchoprovocation", bagian tentang 'farmakologis tantangan' .) Di antara berbagai laporan kasus, tantangan bronchoprovocation positif hadir pada evaluasi awal di hampir semua pasien yang mampu melakukan pengujian. (Lihat "Penggunaan tes fungsi paru dalam diagnosis asma", bagian tentang 'respon bronkodilator' .) Bronchoprovocation tantangan khusus - tantangan bronchoprovocation Khusus untuk agen kepekaan di tempat kerja kadang-kadang digunakan dalam evaluasi imunologi asma kerja untuk memastikan agen penyebab spesifik. Namun, tantangan tertentu dengan agen yang diketahui menyebabkan Iria tidak dilakukan [ 2 ]. (Lihat "asma Kerja: Gambaran klinis dan diagnosis", bagian tentang 'tantangan bronchoprovocation Tertentu' .) Sebagai pengecualian untuk menghindari bronchoprovocation tertentu dalam rad dan Iria, tantangan inhalasi spesifik telah dilakukan pada pasien yang mengembangkan rad setelah paparan tingkat tinggi untuk diisosianat [ 50 ]. Diisosianat merupakan penyebab imunologi asma kerja antara pekerja dengan sering eksposur tingkat rendah. Tantangan Bronchoprovocation positif, dan pasien kemudian dikembangkan asma kerja imunologi terkait dengan nonirritant eksposur terhadap agen yang sama. (Lihat "asma Kerja: Definisi, epidemiologi, penyebab, dan faktor risiko", bagian tentang 'Low-molekul-berat' dan "asma Kerja: Gambaran klinis dan diagnosis", bagian tentang 'tantangan bronchoprovocation Tertentu' .) Pencitraan - Sebuah rontgen dada biasanya diperoleh untuk mengeluarkan edema paru atau pneumonia noncardiogenic pada pasien setelah paparan iritan akut atau penyebab lain dari dyspnea pada mereka menyajikan kemudian dalam perjalanan dari rad atau setelah beberapa eksposur rendah iritan dosis. Dada radiograf pada pasien dengan rad dan Iria biasanya normal atau hyperinflated. (Lihat "Evaluasi dewasa dengan dyspnea di departemen darurat", bagian tentang 'Xray dada (CXR)' dan "Pendekatan kepada pasien dengan dyspnea", bagian tentang 'Pencitraan' .) Resolusi tinggi computed tomography (HRCT) biasanya tidak diperlukan dalam evaluasi rad atau Iria, tetapi dapat dilakukan pada kasus atipikal untuk mengecualikan diagnosis alternatif. Scan HRCT, didapatkan 29 penyelamatan gejala dan pekerja pemulihan di situs World Trade Center, menunjukkan bukti-perangkap udara berdasarkan pola mosaik pada gambar akhir ekspirasi 25 dari para pekerja ini [ 51 ]. DIAGNOSIS - Diagnosis rad dan Iria didasarkan pada kombinasi dari riwayat pajanan ( tabel 5 ), tentu saja waktu onset gejala, dan bukti keterbatasan aliran udara reversibel dan / atau saluran udara hyperresponsiveness. Diagnosis rad didasarkan pada: Sebuah riwayat pajanan akut agen iritasi atau bahan sebelum timbulnya gejala pernapasan (lihat 'Manifestasi klinis' di atas) Onset akut gejala pernapasan dalam waktu 24 jam paparan, atau dalam waktu tujuh hari

terhitung (lihat 'Manifestasi klinis' di atas) Kegigihan obstruksi jalan napas dan / atau hyperresponsiveness, umumnya selama tiga bulan atau lebih (lihat 'pengujian fungsi paru' di atas) Diagnosis Iria sering tidak sesederhana diagnosis rad karena kurangnya satu episode paparan tingkat tinggi. However, a history of single or multiple exposures to an irritating inhalational agent ( table 5 ), the presence of asthma-like symptoms, and the presence of reversible airway obstruction and/or hyperresponsiveness are necessary to the diagnosis. (See 'Pulmonary function testing' above.) The absence of specific testing that can establish a causal role of an irritant agent makes it difficult to establish the diagnosis of irritant-induced asthma with certainty. However, data from epidemiologic studies that have identified occupations with an increased risk of asthma, such as cleaners [ 30,52 ] and pulp mill workers [ 29 ], can be used to support a diagnosis of IrIA in a patient with similar exposures [ 17 ]. (See 'Epidemiology' above.) DIAGNOSIS Acute presentation At the time of an acute presentation with possible RADS, the differential includes underlying asthma that may have been exacerbated by an irritant exposure, acute respiratory infection, noncardiogenic pulmonary edema, and other causes of an acute onset of dyspnea. A careful history provides guidance regarding the severity of the exposure and thus the likelihood of RADS versus an exacerbation of underlying asthma. A conventional chest radiograph can help exclude pneumonia, noncardiogenic pulmonary edema, and acute eosinophilic pneumonia. A complete blood count and differential provides supportive information for or against infectious or eosinophilic pneumonia. (See "Diagnosis of asthma in adolescents and adults", section on 'Diagnosis' and "Acute bronchitis in adults" and "Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults" and "Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department" .) Gejala Persistent - Untuk pasien dengan gejala persisten, diferensial diagnosis rad dan Iria biasanya meliputi asma yang mendasari yang mungkin telah diperburuk oleh paparan iritasi, asma kerja karena reaksi imunologi agen di tempat kerja, gerak paradoks vokal kabel (juga dikenal sebagai disfungsi pita suara atau sindrom iritasi laring), dan nonasthmatic eosinophilic bronkitis. Sebuah riwayat gejala sebelum batuk atau dyspnea, mungkin diperburuk oleh infeksi saluran pernapasan atau paparan iritasi, nikmat diagnosis asma yang sudah ada sebelumnya. Sejumlah fitur yang umum untuk Iria dan imunologi asma kerja. Mengi dan obstruksi aliran udara yang umum untuk kedua kondisi. Sebuah fitur yang membedakan adalah bahwa imunologi asma kerja direproduksi oleh tantangan inhalasi dengan tingkat rendah agen kerja menyinggung, sementara rad dan iritasi asma akibat tidak ( tabel 4 ). Diferensiasi juga mungkin didasarkan pada jenis eksposur. Sebagai contoh, paparan klorin dan pembersihan agen dikaitkan dengan Iria, sementara paparan tepung dan lateks dikaitkan dengan asma kerja. Beberapa agen ini, bagaimanapun, telah dihubungkan dengan kedua sindrom (misalnya, diisosianat, agen pembersih). (Lihat 'Manifestasi klinis' di atas dan 'paru pengujian fungsi' atas dan "asma Kerja: Gambaran klinis dan diagnosis" dan "asma Kerja: Definisi, epidemiologi, penyebab, dan faktor risiko", bagian tentang 'Agens penyebab' .) Gerak pita suara paradoks (PVCM) mengacu pada penutupan abnormal pita suara, biasanya pada inspirasi, mungkin meniru asma atau menemani asma. Sebuah asosiasi temporal timbulnya PVCM dan paparan iritan telah dijelaskan, menambah pentingnya membedakan entitas tersebut [ 53 ]. Diagnosis PVCM biasanya disarankan oleh kehadiran disfonia dan perlambatan abnormal inspirasi putaran aliran volume yang diperoleh selama spirometri rutin atau tantangan bronchoprovocation nonspesifik. Diagnosis ditegakkan oleh visualisasi langsung dari pita suara oleh laringoskopi. (Lihat "gerak pita suara paradoxalitas", bagian tentang 'Evaluasi' dan "pengujian Bronchoprovocation", bagian tentang 'farmakologis tantangan' .)

Nonasthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB) ditandai dengan batuk yang biasanya produktif, eosinofilia di induksi dahak, dan tidak adanya hambatan aliran udara atau hyperresponsiveness bronkial. Nonasthmatic eosinophilic bronkitis telah dijelaskan pada pekerja yang terpapar berbagai agen kerja yang berkaitan dengan IgE-mediated sensitisasi [ 2,54,55 ]. Fitur pembeda utama adalah tantangan bronchoprovocation negatif antara pasien dengan NAEB. Sputum menunjukkan eosinofil di NAEB. Namun, analisis sputum belum sepenuhnya dievaluasi dalam rad dan Iria dan tidak tersedia secara luas. (Lihat "Evaluasi subakut dan kronis batuk pada orang dewasa", bagian tentang 'Nonasthmatic eosinophilic bronchitis' dan 'nonspesifik bronchoprovocation tantangan' di atas.) PENGOBATAN Manajemen akut rad - Manajemen presentasi akut rad pada dasarnya sama dengan pengobatan eksaserbasi asma akut ( algoritma 1 dan tabel 8 ) [ 38 ]. Terapi bronkodilator diberikan berdasarkan tingkat keparahan gejala dan respon terhadap pengobatan, meskipun respon terhadap bronkodilator inhalasi mungkin tumpul dibandingkan dengan asma. Jika short-acting beta-agonist (SABA) tidak memberikan rasa nyeri yang adekuat, kita biasanya menambahkan ipratropium , meskipun data dalam mendukung ini terbatas. (Lihat "Pengobatan eksaserbasi akut asma pada orang dewasa" dan 'Spirometri' di atas.) Pengobatan rad akut meliputi pemberian tepat glukokortikoid sistemik (misalnya, prednison 40 sampai 60 mg setiap hari) untuk pasien dengan gejala sedang sampai berat dan volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV 1) kurang dari 70 persen diprediksi. Tidak ada uji formal telah dilakukan pada terapi glukokortikoid dalam rad, sehingga penggunaan glukokortikoid sistemik untuk rad didasarkan pada pengalaman klinis dan peran terdokumentasi dengan baik dalam asma [ 32,33 ]. Dukungan untuk terapi glukokortikoid sistemik berasal dari penggunaannya dalam hewan model rad. Glukokortikoid parenteral, diberikan selama satu minggu segera setelah paparan, secara signifikan dilemahkan peningkatan yang diharapkan dalam perlawanan paru-paru dan bronkial hyperresponsiveness, bronchoalveolar lavage (BAL) dan parameter histologis yang juga ditingkatkan [ 34 ]. Kami biasanya terus lisan prednison selama 10 sampai 15 hari, yang lebih panjang daripada yang digunakan untuk eksaserbasi khas asma, karena pengamatan klinis kami bahwa pasien meningkatkan perlahan dan tidak mentolerir meruncing cepat. Ketika glukokortikoid sistemik dihentikan, kami memulai glukokortikoid inhalasi dosis tinggi (misalnya, beclomethasone 2000 mcg / hari atau setara) dan lancip sebagai ditoleransi. Dosis yang relatif tinggi glukokortikoid inhalasi mungkin diperlukan untuk pengobatan jangka panjang sebagai bukti patologis menunjukkan kegigihan eosinofil [ 36 ]. Untuk pasien yang memiliki eksposur iritasi didokumentasikan tetapi yang gejalanya dan obstruksi aliran udara awal kurang parah (misalnya, FEV1 70 persen diprediksi), kami sarankan inisiasi glukokortikoid inhalasi daripada glukokortikoid sistemik atau terapi beta-agonist inhalasi saja. Data dalam mendukung glukokortikoid inhalasi terbatas, tetapi laporan kasus subjek dengan rad mencerminkan pengalaman kami. Dalam laporan tersebut, pengobatan dengan glukokortikoid inhalasi hyperresponsiveness bronkial normal, tapi hyperresponsiveness memburuk ketika terapi dihentikan [ 33 ]. Dosis awal glukokortikoid inhalasi didasarkan pada pendekatan langkah bijaksana untuk asma yang digariskan dalam Asma Pendidikan Nasional dan Program Pencegahan (NAEPP) [ 56,57 ], dalam pengalaman kami sebagian besar pasien memerlukan dosis tinggi untuk mengontrol gejala ( tabel 9 dan gambar 3 dan tabel 10 ). (Lihat "Ikhtisar manajemen asma", bagian tentang 'terapi Memulai pada pasien yang sebelumnya tidak diobati' .) Setelah pasien telah menunjukkan perbaikan gejala, glukokortikoid inhalasi dapat meruncing sebagai ditoleransi. Hambatan aliran udara dinilai serial dengan spirometri sebagai glukokortikoid inhalasi yang meruncing. Jika asma tetap terkendali dengan baik selama beberapa minggu dan FEV1

stabil, maka glukokortikoid inhalasi yang menurun 25 sampai 50 persen kenaikan. Ketika FEV1 lebih besar dari 70 persen diprediksi, respon bronkial metakolin dapat digunakan untuk memandu meruncing glukokortikoid inhalasi, meskipun pendekatan ini tidak baik divalidasi. The penyapihan glukokortikoid inhalasi biasanya membutuhkan waktu enam minggu sampai enam bulan, dan banyak pasien membutuhkan lebih terapi jangka panjang. (Lihat 'Prognosis' di bawah ini.) Manajemen rad kronis atau Iria - Untuk pasien dengan rad atau Iria yang membutuhkan pengobatan farmakologis jangka panjang untuk gejala asma, pendekatan bertahap dijelaskan dalam NAEPP dan Inisiatif Global untuk Asma (GINA) pedoman diikuti meskipun belum secara formal dinilai dalam pengaturan ini ( tabel 9 dan gambar 3 ) [ 56,57 ]. Seiring waktu, jika asma pasien tetap terkendali dengan baik, terapi meruncing sesuai dengan pedoman yang sama. Pengobatan jangka panjang rad dan Iria adalah sama, meskipun waktu tertentu dan pola onset berbeda. (Lihat "Ikhtisar manajemen asma", bagian tentang 'kontrol Menilai untuk menyesuaikan terapi' .) Pengobatan nonfarmakologis dari rad dan Iria belum diteliti secara langsung, namun berdasarkan pengalaman klinis pasien disarankan untuk menghindari paparan iritasi pernapasan lainnya, termasuk asap rokok [ 56 ]. Bagi pasien yang telah mendasari atopi, menghindari alergen diketahui mana mereka sensitif ini juga sesuai. (Lihat "kontrol Pemicu untuk meningkatkan manajemen asma" dan "menghindari alergen dalam pengobatan asma dan rhinitis alergi" dan "Ikhtisar manajemen penghentian merokok pada orang dewasa" .) SAMBUNGAN PENGHINDARAN - Lengkap menghindari paparan adalah pilihan yang disukai untuk pekerja dengan Iria. While low dose exposures to irritant agents appear less likely to cause an increase in symptoms, compared with immunologic inciting agents, the exact risk is not known. On the other hand, workers whose asthma symptoms and physiology have normalized may find it necessary to return to work. The risk of a high-level exposure to appropriate engineering controls and respiratory protective devices should be in place to minimize the risk of worsening IrIA [ 2 ]. Ongoing monitoring of symptoms and respiratory physiology is key to early identification of any deterioration. PROGNOSIS The long-term outcome of acute RADS and irritant-induced asthma is unclear as longitudinal, prospective data are limited. The available evidence suggests a range of responses from complete clearance of symptoms and signs to persistent respiratory disability [ 36,42,44,45,58-60 ]. Sebagai contoh: Among 20 patients who had repeated exposures to chlorine gas during a three-month period, two-thirds still had an abnormal response to methacholine three years later, and 85 percent reported wheezing, shortness of breath, or cough [ 58 ]. In a separate series of 71 workers suspected to have RADS following exposures to chlorine, 90 percent had persistent respiratory symptoms 18 to 24 months after exposure and 57 percent had bronchial hyperresponsiveness [ 20 ]. A population-based study of 145 subjects exposed to chlorine gas found no changes in pulmonary function testing over the six-year follow-up period; however, airway responsiveness was not assessed [ 59 ]. In a 10-year follow-up of 197 veterans of the Iran-Iraq war with acute poisoning with sulfur mustard gas, asthma symptoms, reversible airflow obstruction, and excessive diurnal peak expiratory flow variability were present in 11 percent [ 60 ]. In addition, chronic bronchitis or bronchiectasis occurred in 68 percent of patients, presumably due to extensive bronchial necrosis following acute exposure. Among 35 workers with occupational IrIA, almost all continued to have symptoms consistent with asthma and one-third were still using inhaled glucocorticoids at follow up eight or more years later [ 42 ]. Spirometry was persistently abnormal in 74 percent. Among 23 who had repeat measurements of methacholine responsiveness, nine (25 percent) were no longer hyperresponsive. Bronchial biopsies were performed in 10 subjects at a mean of 10.9

years following the initial exposure and eosinophilic inflammation similar to that found in subjects with mild to moderate asthma was noted, but with more pronounced basement membrane thickening [ 36 ]. Among 13,954 Fire Department of New York City rescue workers present on the site of the World Trade Center in September 2001, 91.6 percent participated in a routine surveillance program. After a median of 6.1 years of follow-up, the significant declines in FEV 1 seen during the first year persisted without recovery [ 49,61 ]. Greater than normal lung functions declines were associated with initial bronchodilator response and weight gain in a five year follow-up by the World Trade Center Worker and Volunteer Monitoring Program [ 62 ]. RINGKASAN DAN REKOMENDASI Irritant-induced asthma (IrIA) is a general term to describe an asthmatic syndrome that results from single or multiple exposures to irritant products ( table 2A and table 2B ) that induce nonimmunologic bronchial hyperresponsiveness. When symptoms promptly follow a single high-dose exposure, the syndrome is called RADS. (See 'Definitions' above and 'Epidemiology' above.) Acute symptoms associated with RADS include a rapid onset of a burning sensation in the throat and nose, chest pain, dyspnea, cough and wheeze. In IrIA, the symptoms are similar, but the onset is less acute than with RADS. Questions that are helpful in the evaluation of RADS and IrIA are listed in the table ( table 5 ). (See 'Clinical manifestations' above.) The diagnosis of RADS requires the combination of exposure to a high-dose of an inhalational irritant, onset of symptoms within hours (rarely days), and evidence of reversible airflow limitation (eg, spirometry with bronchodilator reversibility or positive bronchoprovocation challenge), although a restrictive defect can also be present. A chest radiograph is often obtained to exclude other causes of dyspnea. Criteria for the diagnosis of RADS are summarized in the table ( table 1 ). (See 'Evaluation' above and 'Diagnosis' above.) The diagnosis of IrIA is based upon a history of single or multiple exposures to an irritating inhalational agent, the presence of asthma-like symptoms, and the presence of reversible airway obstruction and/or hyperresponsiveness. (See 'Diagnosis' above and 'Pulmonary function testing' above.) For patients who present with the acute onset of RADS, we recommend using the same treatment protocol that is used for an acute asthma exacerbation ( algorithm 1 and table 8 and table 11 ) ( Grade 1C ). As patients improve, glucocorticoid therapy is transitioned from oral to inhaled; in our experience high dose inhaled glucocorticoids are often needed to control symptoms ( table 10 ). Inhaled rather than oral glucocorticoids are appropriate initial therapy for patients who present with less severe symptoms. (See 'Treatment' above and "Treatment of acute exacerbations of asthma in adults", section on 'Treatment' .) For patients with persistent symptoms due to RADS or IrIA, we suggest following the stepwise approach used in asthma management ( figure 3 and table 9 ) ( Grade 2C ). In addition, patients are advised to avoid respiratory irritants, including cigarette smoke, and allergens to which they are sensitive. (See 'Management of chronic RADS or IrIA' above and "An overview of asthma management", section on 'Pharmacologic treatment' and "Trigger control to enhance asthma management" .) Complete exposure avoidance is the preferred option for workers with IrIA. Cautious return to work may be acceptable for patients with IrIA or RADS if the following conditions are met: symptoms are well-controlled, appropriate engineering controls and personal protective equipment are in place to minimize exposure, and the worker has ongoing monitoring for any deterioration in respiratory status. (See 'Exposure avoidance' above.) The majority of patients with RADS and IrIA improve over time, although many continue to have some respiratory symptoms for at least a year and have physiologic abnormalities such

as bronchial hyperreactivity for several years. (See 'Prognosis' above.) Penggunaan uptodate tunduk pada Langganan dan Perjanjian Lisensi .

REFERENSI1. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985; 88:376. 2. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, et al. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 2008; 134:1S. 3. Das R, Blanc PD. Chlorine gas exposure and the lung: a review. Toxicol Ind Health 1993; 9:439. 4. Winternitz, MC. Collected studies on the pathology of war gas poisoning, Yale University Press, New Haven 1920. p.1. 5. Weill H, George R, Schwarz M, Ziskind M. Late evaluation of pulmonary function after acute exposure to chlorine gas. Am Rev Respir Dis 1969; 99:374. 6. Hrknen H, Nordman H, Korhonen O, Winblad I. Long-term effects of exposure to sulfur dioxide. Lung function four years after a pyrite dust explosion. Am Rev Respir Dis 1983; 128:890. 7. Prezant DJ, Weiden M, Banauch GI, et al. Cough and bronchial responsiveness in firefighters at the World Trade Center site. N Engl J Med 2002; 347:806. 8. Banauch GI, Alleyne D, Sanchez R, et al. Persistent hyperreactivity and reactive airway dysfunction in firefighters at the World Trade Center. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:54. 9. Lemire C, Malo JL, Gautrin D. Nonsensitizing causes of occupational asthma. Med Clin North Am 1996; 80:749. 10.Gautrin, D, Bernstein, IL, Brooks, S. Reactive airways dysfunction syndrome or irritantinduced asthma. In: Asthma in the workplace, Bernstein, IL, Chan-Yeung, M, Malo, JL, Bernstein, DI (Eds), Marcel Dekker Inc, New York 1999. p.565. 11.Kipen HM, Blume R, Hutt D. Asthma experience in an occupational and environmental medicine clinic. Low-dose reactive airways dysfunction syndrome. J Occup Med 1994; 36:1133. 12.Brooks SM, Hammad Y, Richards I, et al. The spectrum of irritant-induced asthma: sudden and not-so-sudden onset and the role of allergy. Chest 1998; 113:42. 13.Gautrin D, et al.. Reactive airways dysfunction syndrome and irritant-induced asthma. In: Asthma in the workplace, 3rd ed, Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. (Eds), Taylor & Francis, New York 2006. p.581. 14.Blanc PD, Galbo M, Hiatt P, et al. Symptoms, lung function, and airway responsiveness following irritant inhalation. Chest 1993; 103:1699. 15.Cullinan P, Acquilla S, Dhara VR. Respiratory morbidity 10 years after the Union Carbide gas leak at Bhopal: a cross sectional survey. The International Medical Commission on Bhopal. BMJ 1997; 314:338. 16.Dhara VR, Cullinan P. Bhopal priorities. Int J Occup Environ Health 2004; 10:107. 17.Tarlo SM. Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma? Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90:19. 18.Gautrin D, Leroyer C, L'Archevque J, et al. Cross-sectional assessment of workers with repeated exposure to chlorine over a three year period. Eur Respir J 1995; 8:2046. 19.Kern DG. Outbreak of the reactive airways dysfunction syndrome after a spill of glacial acetic acid. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1058. 20.Bhrer L, Cushman R, Courteau JP, et al. Survey of construction workers repeatedly exposed to chlorine over a three to six month period in a pulpmill: II. Follow up of affected workers by questionnaire, spirometry, and assessment of bronchial responsiveness 18 to 24 months after exposure ended. Occup Environ Med 1994; 51:225.

21.Gautrin D, Leroyer C, Infante-Rivard C, et al. Longitudinal assessment of airway caliber and responsiveness in workers exposed to chlorine. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1232. 22.Kogevinas M, Ant JM, Sunyer J, et al. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. European Community Respiratory Health Survey Study Group. Lancet 1999; 353:1750. 23.Rosenman KD, Reilly MJ, Schill DP, et al. Cleaning products and work-related asthma. J Occup Environ Med 2003; 45:556. 24.Henneberger PK, Derk SJ, Davis L, et al. Work-related reactive airways dysfunction syndrome cases from surveillance in selected US states. J Occup Environ Med 2003; 45:360. 25.Tarlo SM, Broder I. Irritant-induced occupational asthma. Chest 1989; 96:297. 26.Wheeler K, McKelvey W, Thorpe L, et al. Asthma diagnosed after 11 September 2001 among rescue and recovery workers: findings from the World Trade Center Health Registry. Environ Health Perspect 2007; 115:1584. 27.Banauch GI, Dhala A, Prezant DJ. Pulmonary disease in rescue workers at the World Trade Center site. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:160. 28.Feldman DM, Baron SL, Bernard BP, et al. Symptoms, respirator use, and pulmonary function changes among New York City firefighters responding to the World Trade Center disaster. Chest 2004; 125:1256. 29.Andersson E, Olin AC, Hagberg S, et al. Adult-onset asthma and wheeze among irritantexposed bleachery workers. Am J Ind Med 2003; 43:532. 30.Karjalainen A, Martikainen R, Karjalainen J, et al. Excess incidence of asthma among Finnish cleaners employed in different industries. Eur Respir J 2002; 19:90. 31.Sherman CB, Barnhart S, Miller MF, et al. Firefighting acutely increases airway responsiveness. Am Rev Respir Dis 1989; 140:185. 32.Lemire C, Malo JL, Boulet LP, Boutet M. Reactive airways dysfunction syndrome induced by exposure to a mixture containing isocyanate: functional and histopathologic behaviour. Allergy 1996; 51:262. 33.Lemire C, Malo JL, Boutet M. Reactive airways dysfunction syndrome due to chlorine: sequential bronchial biopsies and functional assessment. Eur Respir J 1997; 10:241. 34.Demnati R, Fraser R, Martin JG, et al. Effects of dexamethasone on functional and pathological changes in rat bronchi caused by high acute exposure to chlorine. Toxicol Sci 1998; 45:242. 35.Martin JG, Campbell HR, Iijima H, et al. Chlorine-induced injury to the airways in mice. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:568. 36.Takeda N, Maghni K, Daigle S, et al. Long-term pathologic consequences of acute irritantinduced asthma. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:975. 37.Chang-Yeung M, Lam S, Kennedy SM, Frew AJ. Persistent asthma after repeated exposure to high concentrations of gases in pulpmills. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1676. 38.Gautrin D, Boulet LP, Boutet M, et al. Is reactive airways dysfunction syndrome a variant of occupational asthma? J Allergy Clin Immunol 1994; 93:12. 39.Cone JE, Wugofski L, Balmes JR, et al. Persistent respiratory health effects after a metam sodium pesticide spill. Chest 1994; 106:500. 40.Meggs WJ. RADS and RUDS--the toxic induction of asthma and rhinitis. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32:487. 41.White CW, Martin JG. Chlorine gas inhalation: human clinical evidence of toxicity and experience in animal models. Proc Am Thorac Soc 2010; 7:257. 42.Malo JL, L'archevque J, Castellanos L, et al. Long-term outcomes of acute irritant-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:923. 43.Mauer MP, Cummings KR, Hoen R. Long-term respiratory symptoms in World Trade Center responders. Occup Med (Lond) 2010; 60:145. 44.Leroyer C, Malo JL, Girard D, et al. Chronic rhinitis in workers at risk of reactive airways

dysfunction syndrome due to exposure to chlorine. Occup Environ Med 1999; 56:334. 45.Shusterman, D. Upper and lower airway sequelae of irritant inhalations. Clin Pulm Med 1999; 6:18. 46.Courteau JP, Cushman R, Bouchard F, et al. Survey of construction workers repeatedly exposed to chlorine over a three to six month period in a pulpmill: I. Exposure and symptomatology. Occup Environ Med 1994; 51:219. 47.Vandenplas O, Fievez P, Delwiche JP, et al. Persistent asthma following accidental exposure to formaldehyde. Allergy 2004; 59:115. 48.Charan NB, Lakshminarayan S, Myers GC, Smith DD. Effects of accidental chlorine inhalation on pulmonary function. West J Med 1985; 143:333. 49.de la Hoz RE. Occupational lower airway disease in relation to World Trade Center inhalation exposure. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11:97. 50.Leroyer C, Perfetti L, Cartier A, Malo JL. Can reactive airways dysfunction syndrome (RADS) transform into occupational asthma due to "sensitisation" to isocyanates? Thorax 1998; 53:152. 51.Mendelson DS, Roggeveen M, Levin SM, et al. Air trapping detected on end-expiratory high-resolution computed tomography in symptomatic World Trade Center rescue and recovery workers. J Occup Environ Med 2007; 49:840. 52.Zock JP, Kogevinas M, Sunyer J, et al. Asthma characteristics in cleaning workers, workers in other risk jobs and office workers. Eur Respir J 2002; 20:679. 53.Perkner JJ, Fennelly KP, Balkissoon R, et al. Irritant-associated vocal cord dysfunction. J Occup Environ Med 1998; 40:136. 54.Quirce S. Eosinophilic bronchitis in the workplace. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4:87. 55.Tanaka H, Saikai T, Sugawara H, et al. Workplace-related chronic cough on a mushroom farm. Chest 2002; 122:1080. 56.National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051) www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on September 08, 2011). 57.Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Full text is available online at: http://www.ginasthma.com (Accessed on March 12, 2013). 58.