BAB II

PEMBAHASAN

BATU URETRAII. 1 Definisi

Batu uretra adalah batu saluran kemih yang trdapat pada uretra. Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang terbawa ke uretra sewaktu berkemih dan tersangkut di tempat yng agak lebar.(1) Batu uretra sebenarnya jarang terjadi, dengan presentase sekitar 2% dari seluruh kejadian batu saluran kemih.(2) II.2 Etiologi

Batu uretra biasanya merupakan batu yang berasal dari traktus urinarius bagian atas ataupn buli-buli.(2) Tetapi batu uretra juga dapat terbentuk insitu karena adanya defek patologis uretra misalnya divertikel uretra ataupun striktur.(2) Obstruksi merupakan penyebab paling umum dari batu. Pembesaran prostat, peninggian leher kandung kemih, dan volume urin residual yang tinggi menyebabkan stasis dan nukleasi kristal, pada akhirnya menyebabkan batu terbentuk di buli. Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal, kemudian berada di kaliks ginjal, pielum, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis uteropelvik) akan mempermudah timbulnya batu ginjal.

Beberapa teori pembentukan batu antara lain adalah teori nukleasi yaitu bila batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih. Teori Matriks dimana matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.Teori Penghambatan Kristalisasi dimana urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) untuk membentuk kalsium oksalat menurun.

Batu yang berasal dari ginjal dan berjalan menuruni ureter, paling mungkin tersangkut pada satu dari tiga lokasi, yaitu pada sambungan uteropelvik, pada titik ureter menyilang pembuluh darah iliaka, atau pada sambungan ureterovesika. Batu yang tidak terlalu besar, didorong oleh peristaltik sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil ( < 5 mm ) pada umumnya dapat keluar spontan, sedangkan batu yang lebih besar seringkali tetap berada di sistem pelvikalises dan ureter ataupun uretra, dan mampu menimbulkan obstruksi dan kelainan struktur saluran kemih.

Batu uretra hampir secara eksklusif terjadi pada pria karena uretranya lebih panjang sehingga lebih memungkinkan batu tersangkut, namun kasus pada wanita dan anak-anak pernah dilaporkan .(2) Sebagian besar batu uretra pada pasien di negara maju adalah batu kalsium oksalat atau phosphate, menunjukkan karakteristik dari batu renal. (2) Pada negara berkembang dimana batu buli-buli lebih sering menjadi penyebab batu uretra maka batu uretra umumnya terdiri dari struvite (magnesium ammonium phosphate) atau asam urat. (4)

Pada pasien didapatkan batu uretra posterior yang nampak radioopaque pada foto BOF maka kemungkinan komposisi batunya terdiri dari komposisi bahan radioopaque seperti kalsium oksalat, kalsium phosphate atau struvite (magnesium ammonium phosphate). Batu asam urat bukan disingkirkan dari kemungkinan karena batu ini akan nampak radiolusent pada BOF, meskipun ada indikasi yang kurang kuat berupa kebiasaan sosial pasien yang sering makan jerohan yang tinggi purin yang merupakan salah satu sumber eksternal yang dapat meningkatkan asam urat, namun pemeriksaan kadar asam urat tidak dilakukan pada pasien, juga riwayat konsumsi alkohol disangkal. Etiologi terbentuknya batu pada pasien idiopatik, namun pada anamnesis didapatkan data pasien bekerja sebagai pedagang keliling, diduga dehidrasi relatif berkepanjangan dan stasis urin dapat menyebabkan terbentuknya batu pada pasien ini.

II.3 Gejala KlinisKeluhan yang disampaikan oleh pasien, tergantung pada posisi batu, ukuran batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan umum pasien dengan batu saluran kemih adalah hematuria, hematuria sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih karena batu. Kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien dengan batu ginjal atau ureter adalah nyeri pada pinggang, baik berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik disebabkan oleh adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal akibat stasis urine. (1) Pada pemeriksaan fisis, mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, dan adanya retensi urine.

Pasien dengan batu buli mungkin tanpa gejala bila batu tidak menimbulkan obstruksi, ataupun dapat timbul sebagai hematuria dan penghentian miksi tiba-tiba bila batu menyumbat leher buli-buli. Miksi pada pasien dengan batu buli mungkin akan kembali lancar dengan perubahan posisi sehingga batu tidak lagi menimbulkan obstruksi saluran kemih.(1)Pasien dengan batu uretra muncul dengan gejala berupa miksi yang tiba-tiba berhenti, nyeri dan menetes, apabila batu terdapat di uretra anterior kadang batu dapat dipalpasi pada batang penis baik oleh pemeriksa maupun pasien sendiri. Keadaan obsturksi pada uretra akibat batu ini apabila tidak diatasi dengan segera akan menimbulkan retensio urin yang akan menambah nyeri akibat distensi buli.

Pada pasien Tn. Supriyadi didapatkan gejala klinis hanya berupa dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 3 hari, sangat nyeri, dan kencingnya menetes. Serta telah dicoba dipasang kateter tetapi gagal karena didapatkan ada tahanan saat pemasangan kateter yang mengindikasikan ada obstruksi pada uretra. Sebelumnya Tn. Supri tidak memiliki keluhan apapun dan tidak ada riwayat sulit kencing sebelumnya, tidak ada riwayat hematuria. Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa pasien kemungkinan telah menderita batu ginjal ataupun batu buli-buli sebelumnya, namun batu tersebut berukuran kecil dan tidak menimbulkan gejala pada pasien sampai batu tersebut terbawa aliran urin ke uretra.II.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dapat menegakan diagnosis urolithiasis antara lain :

Laboratorium :

1. Urin

pH urin

Batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH yang rendah (pH 7)

Sedimen

Sel darah meningkat (90%), pada infeksi sel darah putih akan meningkat.

Ditemukan adanya kristal, misalnya kristal oksalat

Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran kemih

2. Darah

Hemoglobin, adanya gangguan fungsi ginjal yang kronis dapat terjadi anemia

Leukosit, infeksi saluran kemih oleh karena batu menyebabkan leukositosis

Ureum kreatinin, parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal

Kalsium, dan asam urat.

Radiologik :

1. Foto Polos Abdomen

Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.1

2. Intra Vena Pielografi

Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu juga dapat mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika intra vena pielografi belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai gantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde.1

3. Ultrasonografi

Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal.1

Sebagai pemeriksaan penunjang utama dari batu saluran kembih adalah BOF karena sebagian besar batu saluran kemih radioopaque dan akan nampak pada foto ini, apabila tidak nampak gambaran batu yang radioopaque maka dapat dilakukan USG sebagai penunjang untuk memastikan ada atau tidaknya batu. Pada pasien curiga batu uretra juga dapat dilakukan uretrogram retrograde, untuk memvisualisasikan sumbatan uretra sejauh apa yang terjadi. Pada USG abdomen didapatkan adanya hidronefrosis sedang pada ren dextra, hal ini mengindikasikan kecurigaan bahwa batu uretra berasal dari ginjal kanan yang turun dan menyumbat di uretra.II.5 Diagnosis Banding

Diagnosis banding batu uretra adalah striktura uretra dan batu buli-buli. Pada striktur uretra didapatkan riwayat trauma pada uretra, seperti riwayat kateterisasi yang kurang baik sebelumnya, trauma uretra, serta didapatkan gejala berupa kencing bercabang. Pada batu buli-buli didapatkan obstruksi dan penghentian miksi yang tiba-tiba, namun dengan perubahan posisi dapat kembali melancarkan miksi. Diagnosis banding untuk nyeri yang timbul pada pasien dengan batu uretra adalah cystitis, pyelonephritis, renal colic. Penyakit-penyakit yang juga dapat timbul dengan gejala retensio urin antara lain adalah Benign Prostat Hiperplasia dan karsinoma prostat, namun pada kedua penyakit ini biasanya obstruksi dan kesulitan miksi dalam waktu yang cukup lama sebelumnya sebelum terjadi retensio urin yang cukup parah.II.6 PenatalaksanaanPada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu saluran kemih, antara lain : a) Litolapaksi

Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus batu saluran kemih selain operasi terbuka.

b) Litotripsi

Elektrohidrolik (EHL)

Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu saluran kemih, Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 63-92%.

Ultrasound

Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm).

Laser

Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu : 100%

c) Litotomi perkutan

d) Litotomi terbuka

Angka bebas batu : 100%.

e) ESWL

Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan.f) Penghancuran batu dimungkinkan jika batu yang ada dalah batu asam urat, maka pH kemih dapat dibuat lebih besar dari atau sama dengan 6,5. Kalium sitrat 60 mEq / hari adalah pengobatan pilihan. Namun, alkalisasi terlalu agresif dapat menyebabkan deposit kalsium fosfat pada permukaan batu, membuat terapi medis lebih lanjut tidak efektif. (5)Pada Tn. Supri yang dilakukan adalah uretrolithotomi internal dan vesikolitotomi terbuka, terapi ini dipilih karena batu pada pasien ini didapatkan terletak pada bagian proksimal uretra, tempat yang sulit dijangkau dengan uretrolitotomi eksternal sehingga dikontraindikasikan, serta tindakan uretrolitotomi eksternal ini memiliki resiko pasca pembedahan berupa striktur uretra dan fistel uretrokutan. Sehingga dipilih tindakan uretrolitotomi internal dengan melakukan pendorongan batu dengan gel ke buli serta selanjutnya mengambil batu dengan cara vesikolitotomi terbuka, sehingga meminimalkan manipulasi terhadap uretra dan meminimalkan komplikasi berupa kerusakan pada struktur uretra yang beresiko menimbulkan striktur.II.7 Komplikasi

Komplikasi batu saluran kemih antara lain timbulnya obstruksi, infeksi sekunder dan infeksi yang berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid.

Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter dapat terjadi hidroureter atau hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena adanya gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat dari batu kandung kemih, terlebih bila batu tersebut membesar, sehingga juga menyebabkan gangguan pada aliran kemih dari kedua orifisium ureter.

Batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis, batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliekstasis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan infeksi sekunder, dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, ataupun pielonefritis. Pada keadaan lanjut, dapat terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi dapat mengakibatkan gagal ginjal permanen.(1) Batu uretra dapat menimbulkan komplikasi berupa retensi urin akut dan kegagalan ginjal. (2)

Pada pasien ini didapatkan komplikasi berupa retensio urin akut dan didapatkan hidronefrosis dekstra yang dicurigai sekunder akibat batu ginjal yang terbawa aliran urin menjadi batu uretra.

II.8 Prognosis

Prognosis batu pada saluran kemih dan ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga prognosis menjadi jelek.(1) Maka itu diperlukan pencegahan terjadinya pembentukan batu kembali dengan memperbaiki diet serta asupan cairan dan mengedukasi pasien agar tidak menahan miksi sehingga tidak menimbulkan stasis urine.

8