FORM PTMJumlah Kasus dan kematian Penyakit Tidak Menular menurut Jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas/Dinkes Kab/Kota :

Bulan / tahun:

No Penyakit Tidak Menular

Jenis Kelamin dan Umur (tahun)TotalLaki-laki (L) Perempuan (P)

< 5 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah < 5 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah

B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M

1 Hipertensi

2 Peny. Jantung Koroner

3 Stroke

4 Diabetes mellitus

5 Kanker Leher rahim

6 Kanker payudara

7 PPOK

8 Asma

9 Osteoporosis

10 Gagal Ginjal Kronik

11 Kecelakaan Lalin Darat

12 …………………………

13 …………………………

KETERANGAN :B Kasus baru (kunjungan pertama dan belum tercatat) ………………………………, …………………20….L Kasus lama (kunjungan ke 2 atau lebih)M Kematian (dari kasus lama maupun baru) Kepala / Petugas ……………………………………

(………………………………………………)

REKAPITULASI FR-PJPD MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

PUSKESMAS : KEMBANGBAHU KECAMATAN : KEMBANGBAHU

BULAN / TAHUN : JANUARI 2012 KABUPATEN : LAMONGAN

Responden/Pasien Baru (kunjungan pertama dan belum tercatat pada kk FR-PJPD Puskesmas /tempat lain )

No

JENIS KELAMIN DAN UMUR ( TH )

WAWANCARA / PENGUKURAN LAKI - LAKI PEREMPUAN

Jumlah: 200 .orang/pasien 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 75 Jumlah1 Merokok setiap hari 0 02 Minum minuman beralkohol 0 0

12 bulan terakhir

3 Sering makan makanan 0 0asin (≥kali/hari)

4 Sering makan makanan tinggi 0 0lemak (≥1 kali/hari)

5 Sering makan/minum 0 0manis-manis (≥1 kali/hari)

6 Kurang sayur (<2 kali (porsi)/hari) 0 07 Kurang buah (<3 kali (porsi)/hari) 0 08 Kurang sayur buah (sayur <2kali 0 0

(porsi)/hari&buah <3 kali porsi/hr

9 Kurang aktivitas fisik (tidak 0 0melakukan olahraga minimal 30

menit perhari selama 3-4hr/mgg

10 Stres (tegang/cemas/panik 0 0(≥3kali/hari)

11 BB lebih (IMT=25-27 Kg/m2) 0 012 Obesitas (IMT>27 Kg/m2) 0 013 Obesitas sentral (LP≥90cm (L), 0 0

≥80 cm (P))

14 Hipertensi (TD≥140/90 mmHg) 0 0PEMERIKSAAN LIPIT DARAH ( jumlah yang diperiksa :…………orang/pasien )

15 Kolesterol total ≥190 mg/dl 0 016 LDL ≥115mg/dl 0 017 HDL <40 (L), <45 (P) mg/dl 0 018 Trigliserida <150 mg/dl 0 0

PEMERIKSAAN GULA DARAH ( jumlah yang diperiksa :…………orang/pasien )

19 Gula darah sewaktu (≥200 mg/dl) 0 0PEMERIKSAAN EKG ( jumlah yang diperiksa :…………orang/pasien )

20 Ada kelainan pada EKG 0 0

REKAPITULASI FR-PJPD MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

TOTAL

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0