Tanggal…………Nomor :Lampiran : 1 (Satu) Berkas KepadaPerihal : Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa di ................

Dengan hormat,

Nama perusahaan : ……………………….Alamat perusahaan : ……………………….

: ……………………….

: ……………………….: ……………………….: ……………………….

Pemohon,Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan,

Tanda tangan dan stempel perusahaan (asli di atas meterai Rp 6.000,00)

(Nama Jelas)

No. / tanggal sbu

1. Bidang usaha2. Klasifikasi sub bidang3. Kualifikasi

PT PEMBANGKITAN JAWA-BALIUNIT BISNIS JASA OPERASI DAN PEMELIHARAAN PLTU TENAYANJl. Hangtuah no. 29, Pekanbaru, Telp (0761) 7870012, Fax (0761) 7870013

PT Pembangkitan Jawa-Bali

kami yang bertanda tangan di bawah ini, direksi/pimpinan :

diterbitkan oleh………………

Mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai calon penyedia barang/jasa di PTPembangkitan Jawa-Bali , atas perusahaan kami yang tercantum dalam rekanan anggota sertifikatbadan usaha (sbu) sebagai berikut:

Bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir.

Demikianlah permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak benar, kamibersedia dikenakan sanksi Black List dan dituntut di muka pengadilan negeri.

KOP SURAT PERUSAHAAN

PT PEMBANGKITAN JAWA-BALIUNIT BISNIS JASA OPERASI DAN PEMELIHARAAN PLTU TENAYANJl. Hangtuah no. 29, Pekanbaru, Telp (0761) 7870012, Fax (0761) 7870013

:

:

:

::::

1.

2.

3.4.

5.

6.

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.;

Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu ] adalahsebagai berikut:

No Identitas______________________[Jika Perorangan ]

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:

Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu ] tidak sedangdinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili[pilih salah satu ] tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atausedang dalam pengawasan pengadilan;

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak [jika perorangan ]berdasarkan surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkansecara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. Jika kemitraanmaka surat dimaksud adalah perjanjian kemitraan. ];

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yangterkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

__________[Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda ”-” ]

PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/ Perorangan____________________[Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan Nama ]

____________________

Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yangsaya wakili, [jika perorangan cukup saya ] tidak sedang dalam sanksi Black List oleh InstitusiPemerintah/BUMN/BUMD/BLU.

Jabatan

BertindakUntuk DanAtas NamaAlamat

SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:__________[Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan. JikaBukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan ] Nama

Telepon/FaxEmail

A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1.NAMA (PT/CV/FIRMA/KOPERASI/KEMITRAAN/ [PILIH YANGSESUAI]

: __________

2. STATUS [TIDAK DIISI JIKAKEMITRAAN/PERORANGAN] :

3. ALAMAT [JIKA PERORANGAN ALAMATRUMAH] : __________

NO. TELEPON : __________NO. FAX : __________E-MAIL : __________

4. ALAMAT KANTOR PUSAT :

[DIISI JIKA PESERTA PENGADAANADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKANPERUSAHAAN PUSATNYA.]

NO. TELEPON :NO. FAX :

E-MAIL :

5. NOMORIDENTITAS(KTP/SIM/PASPOR)[JIKA PERORANGAN]

: __________

B. IZIN USAHA

NO. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ____________________ TANGGAL __________MASA BERLAKU IZIN USAHA : __________INSTANSI PEMBERI IZINUSAHA : __________

* PILIH YANG SESUAI

C. IZIN LAINNYA [APABILA DIPERSYARATKAN]

NO. SURAT IZIN : ____________________ TANGGAL __________MASA BERLAKU IZIN USAHA : __________INSTANSI PEMBERI IZINUSAHA : __________

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN1. AKTA PENDIRIAN PT/CV/FIRMA/ KOPERASI

A. NOMOR AKTA : __________B. TANGGAL : __________C. NAMA NOTARIS : __________

PUSAT CABANG

2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIRA. NOMOR AKTA : __________B. TANGGAL : __________C. NAMA NOTARIS : __________

E. PENGURUS [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN]

1. KOMISARIS (UNTUK PT)

NO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAMPERUSAHAAN

2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAANNO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAM

PERUSAHAAN

F. DATA KEUANGAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA)[TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN]NO. NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

2. PAJAK

1. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK : __________2. BUKTI LAPORAN PAJAK TAHUN

TERAKHIR:

NOMOR__________/TANGGAL__________

3. LAPORAN BULANAN TIGA BULANTERAKHIR A. PPH PSL 21B. PPH PSL 23C. PPH PSL 25/29D. PPN

::::

NOMOR__________/TANGGAL__________NOMOR__________/TANGGAL__________NOMOR__________/TANGGAL__________NOMOR__________/TANGGAL__________

4. SURAT KETERANGAN FISKAL[SEBAGAI PENGGANTI 2. DAN 3.]

:NOMOR__________/TANGGAL__________

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NO.

NAMAPAKET

PENGADAANBARANG

BIDANG/ SUBBIDANG

PENGADAAN LOKASI

PEMBERI TUGAS KONTRAK *) TANGGAL SELESAIMENURUT

NAMA ALAMAT/TELEPONNO /

TANGGAL NILAI KONTRAKBA.

SERAHTERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jikapada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan adapemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftarhitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

__________[Tempat], __[Tanggal] __________[Bulan] 20__

PT/CV/firma/koperasi/kemitraan/perorangan__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000,-Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]

(Nama Lengkap Wakil Sah/PenyediaPerorangan)

[jabatan jika badan usaha]

[untuk kemitraan:]

Untuk dan atas nama setiap anggota kemitraan:[setiap anggota kemitraan harus

menandatangani dengan cap perusahaan, dancukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk

semua anggota]

002.pm.pdf (p.1-11)FORM PENDAFTARAN DPP.pdf (p.12-16)