LAB/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Tutorial KlinikFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

PSORIASIS VULGARIS

Oleh :

Eka Anggi 04.45431.00221.09

Fenny Puspasari 05.48839.00240 .09

Amaliaturrahmah 06.55372.00315 .09

Pembimbing:

dr. Agnes Kartini, Sp.KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

2012

0

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Psoriasis suatu penyakit yang penyebabnya autoimun,

bersifat kronik residif, dan ditandai dengan adanya bercak-

bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar,

berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin,

Auspitz, dan Köbner.1

Psoriasis vulgaris makin sering dijumpai di Indonesia. Insidens terbesar

didominasi oleh orang-orang kulit putih di Eropa dan Amerika, semakin ke Asia

semakin menurun insidennya.2 Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika

Serikat 1-25, dan di Jepang 0,6%.1

Psoriasis vulgaris juga kerap disebut dengan psoriasis,

maka bila disebutkan sekedar psoriasis adalah psoriasis vulgaris.

Penyakit ini disebabkan oleh kelainan autoimun, memiliki sifat

kronik dan residif.1

Penyakit ini tidak menyebabkan kematian namun hampir semua pasien

bermasalah dengan gangguan kosmetik yang tak jarang menimbulkan kendala

dalam kehidupan sehari-hari. Ditambah lagi perjalanan penyakit ini bersifat

menahun dan residif, dengan demikian pengobatan simptomatik dan

berkesinambungan menjadi sangat penting.1,2

1.2 Tujuan

Tujuan dari penulisan tutorial kasus ini adalah untuk menambah

pengetahuan serta penatalaksanaan psoriasis vulgaris.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

3.1 Status Pasien

Tanggal Pemeriksaan : 13 Januari 2012

Poli kulit dan kelamin RSUD AWS Samarinda

Identitas Pasien

• Nama : Tn. A

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Umur : 27 Tahun

• Status : Belum menikah

• Alamat : Jl. Loa Janan RT. 02 No. III

• Suku : Bugis

• Agama : Islam

• Pendidikan : SMA

3.2 Anamnesis:

Keluhan Utama : Gatal

Riwayat penyakit sekarang :

Gatal dirasakan pasien di seluruh tubuh pasien. Gatal dirasakan sepanjang

hari. Gatal juga disertai rasa panas di seluruh tubuh pasien, namun dalam

beberapa bulan ini gatal sangat mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Dan

terasa sangat perih setelah digaruk terus menerus. Awalnya keluhan dirasakan

sejak 6 bulan yang lalu. Gatal disertai dengan munculnya sisik pada badan.

Sisik muncul pertama kali di kepala seperti ketombe, kemudian menyebar ke

badan, tangan, dan kaki. Pasien sering berobat ke dokter dan mendapatkan

salep serta obat minum (pasien lupa nama obat) namun tidak ada perubahan.

2

Sejak satu bulan terakhir ini, gatal semakin bertambah sepanjang hari, dan

menggaruknya hingga sulit untuk tidur kemudian pasien memeriksakan diri ke

poli kulit dan kelamin.

Riwayat penyakit dahulu: tidak ada

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

keluhan serupa

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)

Tanda Vital :

o Nadi : 78x/menit

o Pernafasan : 22x/menit

Status dermatologis :

Lokalisasi : hair line, leher, trunkus, lengan, tungkai

Effloresensi : plak erythematous, bentuk bulat, sebagian ada yang tegak

linier, ukuran 1-14 cm; skuama tebal, putih, kering;

fenomena Kobner (+)

Lokalisasi : tangan, kaki, badan

Effloresensi : papul, hiperpigmentasi, ekskoriasi, krusta

3

3.4 Diagnosa Banding

Psoriasis Vulgaris

Dermatitis seboroika

Pitiriasis rosea

3.5 Diagnosa Kerja

Psoriasis vulgaris

3.6 Penatalaksanaan

A. Non medikamentosa

Menjelaskan penyakit pasien, faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi

timbulnya penyakit, terapi dan aturan penggunaan, komplikasi dan prognosis

Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan stres

Jangan menggaruk bagian tubuh yang gatal

Pasien seharusnya tidak menggunakan pakaian yang terlalu sempit.

B. Medikamentosa

R/ Asam salisilat 3 %

4

desoximethason 40 gram

Vas Album 40 gram

Mf. la cream da in pot 2x sehari

CTM 0 - 0 – 1

3.7 Prognosis

Fungtionam : bonam

Sanationam : bonam

Cosmeticam : dubia ad malam

5

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin pada tanggal 13 Januari 2012

dengan keluhan gatal. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditegakkan

diagnosis psoriasis vulgaris.

Pada anamnesis didapatkan gatal sepanjang hari yang sudah dirasakan

sejak 10 tahun yang lalu bersamaan dengan munculnya sisik pada badan, tangan,

dan kaki. Pasien sering berobat, namun keluhan tidak berkurang. Tidak ada

keluarga yang memiliki keluhan serupa. Hal ini sesuai dengan teori dimana

didapatkan keluhan gatal ringan, kemudian skuama dan eritema yang bersifat

kronik residif. Psoriasis vulgaris merupakan kelainan herediter, namun pada kasus

ini penderita mengaku tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa. Faktor

pencetus berupa alkohol, merokok tidak ditemukan.

Secara patogenesis psoriasis dapat disebabkan oleh beberapa faktor

diantaranya:

a) Faktor Genetik:

Bila orangtuannya tidak menderita psoriasis maka resiko mendapat psoriasis

12 %, sedangkan jika salah satu orangtuanya menderita psoriasis resiko dapat

mencapai 34-39 %. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah

bahwa psoriasis berhubungan dengan HLA.

Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe:

Psoriasis tipe I (bersifat familial) dan berhubungan dengan HLA-B13,

B17, Bw57 dan Cw6.

Psoriasis tipe II (bersifat non familial) dan berhubungan dengan HLA-

B27, Cw2

b) Faktor Imunologik:

6

Defek genetik dari psoriasis dapat di ekspresikan pada salah satu dari tiga

jenis sel, yakni Limfosit T, sel penyaji antigen (dermal), atau keratinosit.

Keratinosis psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesi psoriasis

matang umumnya penuh dengan sebukan Limfosit T pada dermis yang

terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik

epidermis. Sedangkan untuk lesi baru umumnya lebih banyak di dominasi

oleh limfosit T CD8. Nickolof (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis

merupakan penyakit autoimun. Lebih dari 90 % kasus dapat mengalami remisi

setelah diobati dengan imunosupresif.

c) Faktor pencetus

Berbagai faktor pencetus psoriasis yang disebut dalam kepustakaan,

diantaranya sters psikis, infeksi fokal, trauma (fenomena Köbner), endokrin,

gangguan metabolik, obat, alkohol dan juga merokok.

Pemeriksaan fisik status dermatologis pada garis rambut, leher, trunkus

didapatkan plak erythematous, bentuk bulat, sebagian tak beraturan, ukuran 1-14

cm; skuama tebal, putih, kering; fenomena Kobner (+). Berdasarkan teori, pada

psoriasis lesi berupa plak eritem, skuama berlapis-lapis, kasar, putih, fenomena

tetes lilin, Auspitz, dan Kobner dengan predileksi scalp, hair line, ekstremitas

bagian ekstensor terutama siku dan lutut, serta lumbosakral.

Diagnosis banding psoriasis adalah dermatitis seboroik, hanya saja

gambaran dermatitis seboroik adalah skuama berminyak, berwarna kuning, tempat

predileksinya pada tempat seboroik, glandula sebasea yang aktif; biasanya

batasnya kurang tegas, ketombe berbau tidak sedap, debris-debris terkumpul dan

melekat pada wajah, kelopak mata,dahi, leher, sternum, area mammae, diagnosa

banding lainnya adalah ptiriasis rosea yang gambarannya papul eritematous

dengan skuama halus, berbentuk koin, gambaran herald patch, hipopigmentasi

pada daerah sentral, bentuknya seperti pohon cemara, dapat timbul di badan,

lengan dan paha, sembuh dalam 3-8 minggu.

Pengobatan psoriasis diantaranya adalah:

A. Pengobatan sistemik

7

Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, dimana dosisnya ekuivalen

dengan 30 mg prednisolon/ hari. Setelah membaik dosis diturunkan

perlahan-lahan, kemudian diberi dosis pemeliharaan. Penghentian

mendadak dapat menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis

pustulosa generalisata.

Obat sitostatik yang biasa digunakan adalah Metrotreksat. Indikasinya ialah

untuk psoriasis , psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit,

dan eritroderma karena psoriasis yang sukar dikontrol oleh obat standar.

Kontra indikasinya adalah kelainan hepar, ginjal, system hematopoetik,

kehamilan, penyakit infeksi aktif(TB), ulkus peptikum, colitis ulserosa, dan

psikosis.

Cara penggunaannya mula-mula diberikan dosis inisial 5 mg/ os untuk

mengetahui, apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak

terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2,5 mg, dengan

interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. jika tidak

tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 – 5 mg/ minggu. Cara lain adalah

diberikan i.m 7,5 – 25 mg dosis tunggal setiap minggu, namuncara ini

banyak menimbulkan efek samping. Dan bila sudah ada perbaikan maka

dosis diturunkan atau masa interval diperpanjang kemudian dihentikan dan

kembali ke terapi topical.

Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan; Hb, jumlah Leukosit, hitung jenis,

jumlah trombosit, fungsi hati, ginjal dan urin lengkap.

Efek samping dari penggunaan metrotreksat adalah nyeri kepala, alopesia,

gangguan saluran cerna, sumsum tulang belakang, hepar dan lien.

Levodopa: berdasarkan uji coba sejumlah 40 % kasus psoriasis membaik.

Dosis yang dipakai antaranya 2 x 250 mg – 3 x 500 mg, efek sampingnya

berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi,gangguan psikis, dan gangguan

jantung.

DDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan psoriasis pustulosa

tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek samping yang

8

ditimbulkan berupa anemia hemolitik, methhemoglobinemia, dan

agranulositosis.

Etretinat dan Asitretin:

Etretinat retinoid aromatik, dipakai pada psoriasis yang sukar disembuhkan

dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Dapat pula digunakan

untuk eritroderma psoariatika. Cara kerjanya belum diketahui. Pada

psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi

psoriasis dan kulit normal. Dosis bervariasi, pada bulan pertama diberikan 1

mg/KgBB, jika tidak membaik dosis dapat sinaikkan 1½ mg/KgBB.

Efek samping diantaranya: pada kulit (menipis), selaput lender pada mulut,

mata, dan hidung kering; penigkatan lipid darah, gangguan fungsi hepar;

hyperostosis; dan teratogenik.

Asitretin merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek samping dan

manfaatnya sama dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh

eleminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari

100 hari.

B. Pengobatan Topikal

Preparat Ter: efeknya adalah anti radang. Preparat Ter yang biasa

digunakan adalah yang berasal dari batubara karena lebih efektif untuk

pengobatan psoriasis yang menahun. Dan untuk psoriasis akut digunakan

preparat Ter yang berasal dari kayu.

Kortikosteroid topical memberikan hasil yang baik. Untuk scalp, muka,

daerah lipatan dan genitalia eksterna digunakan krim, kortikosteroid yang

dipakai adalah potensi sedang. Sedang untuk batang tubuh dan ekstremitas

digunakan salep dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada

lamnya penyakit. Dan jika telah terjadi perbaikan potensinya dan

frekuensinya dikurangi.

Ditranol: obat ini dikatakan efektif, namun kekurangannya adalah

mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasinyang biasa dipakai 0,2 -0,8 %

dalam pasta, salep atau krim. Lama pemakaian hanya ¼ - ½ jam sehari

sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

9

Pengobatan dengan penyinaran: dengan menggunakan sinar A atau UV A

dimana dapat dipakai secara tersendiri atau dikombinasi dengan psoralen

(8- metoksipsoralen, metoksalen) PUVA atau bersama dengan preparat

TER yang dikenal sebagi pengobatan cara Goeckerman.

UV B di pakai untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan

eritroderma. Dosis UV B 12-23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan

berangsur-angsur 15 % dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu 3 kali.

Traget pengobatan ialah penguranga 75 % skor PASI. Hasil baik yang

dicapai pada 73,3 % kasus terutama tipe plak.

Calcipotriol ialah sintetik Vitamin D, preparatnya berupa krim atau salep

50 mg/g, efeknya antiproliferasi. Perbaikkan setelah 1 minggu,efektivitas

salep ini lebih baik dari Betametason 17-valerat. Efek sampingnya 4-20 %

penderita berupa iritasi yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula

eritema dan skuamasi dan akan menghilang setelah penghentian obat.

Tazaroten merupakan molekul retinoid asetinik topikal, efeknya

menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi dan

menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi

kulit, tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05 % - 0,1

%. Dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat

mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya

berupa rasa gatal, rasa terbakar, dan eritem pada 30 % kasus dan bersifat

fotosensitif.

Emolien; melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh, ekstremitas

atas dan bawah menggunakan salep dengan bahan dasar vaselin, fungsinya

juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan

aktif.

10

11

Penatalaksanaan pada kasus ini diberikan krim yang mengandung

kortikosteroid topikal, asam salisilat dan emolien berupa vas album,

penatalaksanaan ini sudah sesuai dengan teori, dimana untuk psoriasis vulgaris

yang ringan (< 10% dari luas tubuh), pengobatan lini pertamanya dapat diberikan

kortikosteroid topikal, disini diberikan desoximethason 0,25% yang merupakan

kortikosteroid golongan II (potensi tinggi). Biasanya, untuk daerah batang tubuh

dan ekstremitas digunakan kortikosteroid topikal potensi kuat, kemudian asam

salisilat untuk mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi keratinisasi yang

terganggu dan emolien berupa vas album untuk melembutkan permukaan kulit,

dengan bahan dasar vaselin, fungsinya juga untuk meninggikan daya penetrasi per

kutan bahan aktif. Pasien ini juga mendapatkan antihistamin untuk keluhan

gatalnya, berupa interhistin sekali sehari.

12

BAB IV

KESIMPULAN

Dilaporkan pasien Laki-laki 25 tahun datang ke poli kulit dan kelamin

dengan keluhan gatal dan sisik sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul. Gatal

meningkat sejak bebeapa bulan yang lalu. Pada pemeriksaan dermatologis di garis

rambut, leher, trunkus, lengan, tungkai didapatkan plak erythematous, berbentuk

bulat, sebagian ada yang tegak linier, sebagian tak beraturan, ukuran 1-14 cm;

skuama tebal, putih, kering; fenomena Kobner (+). Berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosa psoriasis vulgaris. Penatalaksanaan berupa

kortikosteroid topikal potensi tinggi berupa desoximethason, asam salisilat dan

emolien serta anti histamin berupa interhistin.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. [ed.], Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakaarta : fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 25, hal : 189-95.

2. Farid. Perjalanan Imunologis Terapi Psoriasis. Farmacia Wahana Komunikasi Lintas Spesialis. Volume 5, No.6, hal : 8.

3. Handoko RP. Psoriasis Vulgaris. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. [ed.], Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakaarta : fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 14, hal : 122-25.

4. Fry L. The Encyclopedia of Visual Medicine Series An Atlas of Psoriasis. Second Edition. 2004. USA : Taylor and Francis.

5. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. [ed.]. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. Seventh Edition. Volume 1 & 2. New York : Mc Graw Hill. 18, hal : 169-93.

6. Soung J, Lebwohl M. Clinical Presentation Psoriasis. Dalam : Gordon KB, Ruderman EM. [Ed.]. Psoriasis and Psoriatic Arthritis An Integrated Approach. Germany : Springer.2005. V, hal : 67-72.

14