PSCBA

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (PSCBA}

Mhd. Saleh Afif HSb

Defenisi

• Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (PSCBA) merupakan salah satu keadaan darurat medis yang memerlukan diagnosis dan penanganan segera. Sumber PSCA berlokasi di proksimal ligamentum Treitz, yakni ligamentum yang menghubungkan pars tertum duodenum ke diafragma dekat dengan flexura lienalis colon.

Adapun penyebab dari perdarahan SCBA, antara lain:• Pecahnya varises esophagus (tersering diIndonesia lebih kurang 70-75%).

Esophagus bagian bawah merupakan saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal. Vena esophagus daerah leher mengalirkan darah ke vena azigos dan hemiazigos, dan dibawah diagfragma vena esophagus masuk kedalam vena gastrika sinistra. Hubungan antara vena porta dan vena sistemik memungkinkan pintas dari hati padfa kasus hipertensi porta. Aliran kolateral melalui vena esofagus menyebabkan terbentuk varises esophagus (vena varikosa esophagus). Vena yang melebar ini dapat pecah, menyebabkan perdarahan yang bersifat fatal.

• Perdarahan tukak peptik (ulkus peptikum)Perdarahan merupakan penyulit ulkus peptikum yang paling sering terjadi, sedikitnya ditemukan pada 15-25% kasus selama perjalanan penyakit. Walaupun ulkus disetiap tempat dapat mengalami perdarahan, namun tempat perdarahan tersering adalah dinding posterior bulbus duodenum, karena ditempat ini dapat terjadi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis.

• Gastritis (terutama gastritis erosive akibat OAINS)Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus, atau local. Banyak sekali etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya gastritis, antara lain endotoksin bakteri, kafein, alcohol, aspirin dan infeksi H. pylori lebih sering dianggap sebagai penyebab gastritis akut.

• Gastropathi hipertensi portal• Esofagitis

Esofagitis yang dapat menyebabkan perdarahan ialah esofagitis refluks kronis. Esofagitis refluks kronis merupakan bentuk esofagitis yang paling sering ditemukan secara klinis. Gangguan ini disebabkan oleh sfringter esophagus bagian bawah yang bekerja dengan kurang baik dan refluks asam lambung atau getah alkali usus ke dalam esophagus yang berlangsung dalam waktu yang lama. Sekuele yang terjadi akibat refluks adalah peradangan, perdarahan, dan pembentukan jaringan parut dan striktur.

• Sindroma Mallory-WeissHematemesis atau melena yang secara khas mengikuti muntah-muntah berat yang berlangsung beberapa jam atau hari, dapat ditemukan satu atau beberapa laserasi mukosa lambung mirip celah, terletak memanjang di atau sedikit dibawah esofagogastrikum junction.

• Keganasan Keganasan, misalnya kanker lambung.

• AngiodisplasiaAngiodisplasia ialah kelainan vaskular kecil, seperti yang terdapat pada traktus intestinalis.

• Penampilan klinis pasien dapat berupa :• Hematemesis : Muntah darah berwarna hitam sepertibubuk kopi

(40-50%)• Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal

(70-80%)• Hematoskezia :Buang air besar berwarna merah marun,

biasanya dijumpai pada pasien dengan perdarahan masif dimana transit time dalam usus yang pendek (15-20%)

• Syncope (14%)• Presyncope (43%)• Dispepsia (18%)• Nyeri epigastrium (41%)• Nyeri abdomen difus (10%)• BB menurun (12%)• Ikterus (5%)

Klinis Kemungkinan PSCA Kemungkinan PSCB

Hematemesis Hampir pasti Jarang

Melena Sangat Mungkin Mungkin

Hematoschizia Mungkin Sangat mungkin

Blood streak stool Jarang Hampir pasti

Darah samar feses Mungkin Mungkin

Aspirasi nasogastrik Berdarah Normal

Rasio BUN:creatinin >35 <35

Peristaltik Meningkat Normal

Patofisiologi• Varises esofagus dan hipertensi portal gastropati

PSCA karena varises terjadi 25-30% pasien sirosis hati. Varises esofagus dan gaster disebabkan karena peningkatan aliran darah dalam vena-vena kolateral dan aliran darah porta melalui vena gastrica coronaria akibat hipertensi portal. Perdarahan varises bila hepatic venous gradien melebihi 12 mmHg. Identifikasi varises biasanya memakai cara red whale marking. Yaitu dengan menentukan besarnya varises (F1-F2-F3), jumlah kolom (sesuai jam), lokasi di esofagus (Lm,Li,Lg) dan warna ( biru, cherry red, hematocystic).

• Ulkus PeptikumUlkus ini dikatakan berkaitan dengan pemakain NSAID dan infeksi H.Pylori. tukak peptik biasanya terdapat di lambung, duodenum, esofagus dan divertikulum. Hebat tidaknya perdarahan tergantung kaliber pembuluh darah yang terkena.

Stress GastritisStress gastritis/ulcera ini terjadi pada cedera kepala yang menyebabkan tekanan intrakranial meningkat (ulkus cushing) dan luka bakar (ulkus curling) dan pasien dengan ventilator.Faktor predisposisi yang bisa mengganggu keseimbangan antara barrier mukosa protektif lokal ( mukus, bikarbonat, prostaglandin ) dengan faktor agresif ( asam lambung, pepsin ) akan menyebabkan erosi mukosa yang difus. Keadaan ini dapat terjadi pada : renjatan, trauma multipel, ARDS, sepsis. Pencegahan dengan menjaga hemodinamik untuk memastikan aliran darah mukosa dan HRA antagonis untuk mengurangi asam lambung

Penatalaksanan pasien• Pemberian Vitamin K

Boleh diberikan dengan pertimbangan tidak merugikan dan relatif murah.

• VasopressinMenghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas lewat efek vasokostriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran dan tekanan vena porta menurun. Dapat digunakan pada pasien perdarahan akut varises esofagus. Terdapat dua bentuk sediaan yaitu, pitresin (vasopressin murni) dan preparat pituitary gland (vasopressin dan oxcytocin). Pemberian vasopressin dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan 0.5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam, atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus 0.1-0.5 U/menit. Vasopressin dapat memberikan efek samping berupa insufisiensi koroner mendadak, maka disarankan bersamaan preparat nitrat.

• Somatostatin dan analognya (octreotide)Dapat digunakan untuk perdarahan varises esofagus dan perdarahan nonvarises. Pemberian diawali dengan bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti, sedangkan untuk octreotide, dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai peradarahan berhenti.

• Obat Anti sekresi asamBermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam. Pada perdarahan SCBA, antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 dapat diberikan untuk penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.

• Balon TamponadeSengstaken Blakemore tube (SB-tube) mempunyai tiga pipa serta dua balon masing-masing untuk esofagus dan lambung. Komplikasi pemasangan SB-tube antara lain pnemoni aspirasi, laserasi sampai perforasi.

Dalam melaksanakan tindakan umum ini,terhadap pasien dapat diberikan terapi• Transfusi untuk mempertahankan hematokrit >

25%• Pemberian vitamin K• Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)• Terapi lainnya sesuai dengan komorbid

Sebagian besar pasien dengan perdarahan SCBA dapat berhenti sendiri, tetapi pada 20% dapat berlanjut.

Laporan Kasus– ANAMNESA PRIBADI

• Nama : Guntur Opusungguh• Umur : 38 tahun• Jenis Kelamin : Pria• Status : Kawin• Agama : Kristen• Pekerjaan : Petani• Alamat : Dusun XII Laut Tador• Suku : Batak• Tgl Masuk : 5 November 2014

– ANAMNESIS PENYAKIT• Keluhan Utama : Os datang dengan keluhan muntah darah• Telaah :

Pasien datang ke RS dengan keluhan muntah darah berwarna merah segar bercampur dengan warna hitam dengan frekuensi 1 x hari ini, 3 hari sebelumnya OS juga mengeluh BAB berwarna hitam, sedikit-sedikit dengan konsistensi lembek, frekuensi 6 kali sehari, perut kembung dan rasa nyeri di perut bagian atas tengah dan atas kiri yang bersifat terus menerus. Keluhan disertai dengan sesak, mual, pusing, oyong, keringat dingin. BAK berwarna seperti teh pekat. OS memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan merokok 2 bungkus per hari kurang lebih 10 tahun.

– ANAMNESA PENYAKIT TERDAHULU : • Hipertensi : Disangkal• DM : Disangkal• Maag : Dibenarkan• Riwayat nyeri sendi (-)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : • Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan

yang sama seperti pasien.RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT : • Pasien mengaku mengkonsumsi promag untuk

mengobati sakit maag yang diderita

ANAMNESA MAKANAN• Nasi : (+)• Ikan : (+)• Sayur-sayuran : (+)• Daging : (+)ANAMNESA INTOKSIFIKASI• Riwayat Intoksifikasi disangkal pasien

STATUS PRESENT5 November 2014Keadaan Umum• Sensorium : CM• Tekanan Darah : 90 / 50 mmHg• Heart rate : 100 x/i , regular, equals • Pernafasan : 24 x/i Torako

abdominal• Temperature : 36 0C

KEADAAN PENYAKITKeadaan Umum : Sedang

• Anemia : ( + )• Ikterus : ( - )• Sianosis : ( - )• Dispnue : ( + )• Edema : ( + )• Purpura : ( - )• Turgor Kulit : Kembali Lambat• Pancaran Wajah : Lelah• Sikap Tidur Paksa : ( - )

KEADAAN GIZIBB : 55 Kg TB : 160 cmRBW : ( BB / TB – 100 ) x 100%

: ( 55 / 160 -100) x 100%: 92 % Normoweight

PEMERIKSAAN FISIKKEPALA- Bentuk :

Normocephali- Pertumbuhan Rambut :

DBN- Nyeri Tekan : ( - )- Perubahan Lokal : ( - )A. Muka- Pancaran Wajah : Lelah- Sembab : ( - )- Pucat : ( - )- Kuning : ( - )- Parase : ( - )- Gangguan Lokal : ( - )

B. MATA- Stand Mata : DBN- Gerakan : Baik Kesegala

Arah- Exofthalmus : ( - )- Ptosis : ( - )- Ikterus : ( + )- Anemia : ( + )- Reaksi Pupil : ( + ) /

( + ) , Isokor, diameter pupil 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)

- Gangguan Local : ( - )C. TELINGA- Sekret : ( - )- Radang : ( - )- Bentuk : DBN- Atrofi : ( - )

D. HIDUNG- Sekret : ( - ) - Bentuk : DBN- Benjolan – Benjolan : ( - )E. BIBIR- Sianosis : ( - )- Pucat : ( - )- Kering : ( - )- Radang : ( - )F. GIGI- Karies : ( + )- Pertumbuhan : DBNG. Lidah- Kering : ( - )- Pucat : ( + )- Beslag : ( - )- Tremor : ( - )

H. Tonsil- Merah : ( - )- Bengkak : ( - )- Beslag : ( - )2. LEHERInspeksi- Struma : Tidak

Dijumpai pembesaran- Kelenjar Bengkak : ( - )- Pulsasi Vena : ( + )- Venektasi : ( - )Palpasi- Posisi Trachea : Medial /

DBN- Nyeri Tekan : ( - )- Tekanan Vena Jugularis : R +3

cm H2O

THORAXTHORAX DEPANInspeksi- Bentuk : Fusiformis- Simetris / Asimetris :

Simetris- Retraksi Iga : ( - )- Bendungan Vena : ( - )- Ketinggalan Bernafas : ( - )- Venektasi : ( - )- Pembengkakan : ( - )- Ginekomastia : ( - )- Spider Naevi : ( + )- Ictus Cordis : Tidak

Terlihat

Palpasi- Nyeri Tekan : ( - )- Fremitus Suara :a. Lapangan Paru Atas : Kanan = Kirib. Lapangan Paru Tengah: Kanan =

Kiric. Lapangan Paru Bawah: Kanan = Kiri- Ictus Cordisa. Lokalisasi : ICR V, 1 jari

medial linea midclavicula sinistra b. Kuat Angkat : ( - )c. Melebar: ( - )Perkusi- Suara Perkusi Parua. Lapangan Paru Atas : Sonor, Kanan =

Kirib. Lapangan Paru Tengah: Sonor, Kanan

= Kiric. Lapangan Paru Bawah: Sonor, Kanan

= Kiri

- Batas Paru Hatia. Relatif : ICR Vb. Absolut : ICR VIc. Peranjakan Hati : 2 cm dibawah

batas Paru Hepar Absolut- Gerakan Bebas : ( - )- Batas Jantunga. Kanan : ICR V, 1 jari lateral linea

parasternal dextrab. Atas : ICR III, Linea midclavicula

Sinistrac. Kiri : ICR V, 2 jari lateral Linea

Midclavicula SinistraAuskultasiParu – Parua. Suara Pernafasan- Lapangan Paru Atas : Vesikuler

Kanan = Kiri- Lapangan Paru Tengah : Vesikuler

Kanan = Kiri- Lapangan Paru Bawah : Vesikuler

Kanan = Kiri

b. Suara Tambahan- Ronkhi Basah : ( - )- Ronkhi Kering : ( - )- Krepitasi: ( - )- Gesek Pleura : ( - )

Cora. Heart Rate : 100 x/i regular ,equalsb. Suara Katup : M1 > M2 A2 >

A1

P2 > P1 A2 < P2

c. Suara Tambahan- Desah Jantung fungsional / organis:

( - )- Gesek PeriCardial / PleuraCardial : ( - )

THORAX BELAKANGInspeksi- Bentuk : Fusiformis- Simetris / Asimetris : Simetris- Benjolan – Benjolan : ( - )- Scapulae Alta : ( - )- Ketinggalan Bernafas : ( - )- Venektasi : ( - )Palpasi- Nyeri Tekan : ( - ) - Fremitus Suaraa. Lapangan Paru Atas : Kanan = Kirib. Lapangan Paru Tengah : Kanan =

Kiric. Lapangan Paru Bawah : Kanan = KiriPerkusi- Suara Perkusi Paru a. Lapangan Paru Atas : Sonor, Kanan = Kirib. Lapangan Paru Tengah : Sonor, Kanan =

Kiric. Lapangan Paru Bawah : Sonor, Kanan =

Kiri

- Batas Bawah Parua. Kanan : Vertebra Thorakal 10b. Kiri : Vertebra Thorakal 11Auskultasi- Suara Pernafasana. Lapangan paru Atas : Vesikuler

Kanan = Kirib. Lapangan paru Tengah :

Vesikuler Kanan = Kiric. Lapangan Paru Bawah :

Vesikuler Kanan = Kiri- Suara Tambahana. Ronkhi Basah : ( - )b. Ronkhi Kering : ( - )c. Wheezing : ( - )d. Krepitasi : ( - )e. Gesek Pleura : ( - )

4. ABDOMENInspeksi- Membesar : ( + )- Venektasi : ( - )- Gelembung : ( - )- Sirkulasi Kolateral : ( + )- Pulsasi : ( - )- Caput Medusa : ( - )Palpasi- Defens Muscular : ( - )- Nyeri Tekan : (+), regio epigastrium dan hipokondrium kiri- Undulasi : (+)- Hepar : teraba

- Lien : Tidak teraba- Ren : Tidak Teraba

Perkusi- Suara Abdomen : Timpani- Shiffting Dullnes : ( + )- Pekak Hati : ( + )

Auskultasi- Peristaltic Usus : ( + )- Double Sound : ( - )

6. EKSTREMITASEkstremitas Atas- Bengkak : ( - ) / ( - )- Merah : ( - )/ ( - )- Eritema Palmaris: ( - ) / ( - )- Stand Abnormal: ( - ) / ( - )- Gangguan Fungsi: ( - )/ ( - )- Rumple leed Test: ( - )- Reflex : - Biceps ( + ) / ( + ) - Triceps ( + ) / ( + )Ekstremitas Bawah- Bengkak : ( - )/ ( - )- Merah : ( - )/ ( - )- Oedem : ( + )/ ( + )- Pucat : ( - )/ ( - )- Gangguan Fungsi: ( - )/ ( - )- Varises : ( - )/ ( - )- Reflex : - KPR ( + ) / ( + ) - APR ( + ) / ( + )

DARAH URIN FESES

Hb 4,8 g/Dl Warna Warna

Leukosit 15 x 109 / L Reduksi Konsistensi

LED TDP Protein Eritrosit

Eritrosit 1,99 x 1012 /

L

Bilirubin Leukosit

Hitung Jenis TDP Urobilinogen Amoeba /

kista

Trombosit 136 x 109 / L Sediment Telur Cacing

Eritrosit Ascaris

Leukosit Anchylosis

Silinder T.Trichuria

Epitel Kremi

• RESUME• Anamnesa• Keluhan Utama : Muntah Darah• Telaah : Os datang dengan

keluhan muntah darah, berwarna merah segar bercampur hitam. Os merasakan pusing ( + ) Mual ( + ) Muntah ( + ) Nyeri Abdomen (+) Perut kembung (+), BAB (+) berwarna hitam, frek 6 kali dengan konsistensi lembek. Riwayat Penyakit terdahulu maag ± 4 tahun. Riwayat DM disangkal oleh Os.

Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sens : CM Anemia : ( + ) TB : 160cm

TD : 90 / 50 mmHg Ikterus : ( + ) BB : 55 kg

HR : 100 x /i , regular Sianosis : ( - ) RBW : 92%

RR : 24 x /i thorakal

abdominal

Dispnue : ( - )

Edema : ( + )

Temp : 36 C Eritema : ( - )

Turgor : kembali lambat

Pancaran wajah : ( + )

Sikap Paksa : ( - )

PEMERIKSAAN FISIK- Kepala : DBN- Leher : TVJ +3cmH2O

- Thorax : kanan : ICR V, 1 jari lateral linea parasternal dextra Atas: ICR III, Linea midclavicula Sinistra Kiri : ICR V, 2 jari lateral Linea Midclavicula - Abdomen : Ascites ( + ), undulasi ( + ) , Shifting dullness ( + )

Double sound ( + )- Ekstremitas : Oedem pretibial ( + )

Darah Rutin

Hb 4,8 g/Dl

Leukosit 15 x 109 / L

LED TDP

Eritrosit 1,99 x 10 12 / L

Trombosit 136 x 109 L

DIFFERENTIAL DIAGNOSA1. PSCBA ec Varises Esofagus + Anemia2. PSCBA ec Gastriris Erosiva + Anemia3. PSCBA ec Ulkus Peptikum + Anemia4. PSCBA ec Ca Gaster + AnemiaDIAGNOSA SEMENTARA PSCBA ec Varises Esofagus + Anemia

TERAPITerapi Umum

- Bed Rest - Diet Lambung 1 btk M II- Batasi Cairan

Terapi Medikamentosa- IVFD NaCl 0.9% 10gtt/i ( macro )

- Inj Cefotaxim 1 gr / 8 jam- Inj Ozid + NaCl 100cc/12 jam- Inj As. Traneksamat 1 gr/12 jam- Ulsafat Syr 3 x C1- B. Comp 3x1

ANJURAN- Foto Thorax- RFT ( Ureum Creatinine Uric Acid )- LFT- KGD 2 jam PP/N- Darah Rutin- Urine Rutin- Feses Rutin- Endoskopi

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

06/11/2014T:80/40 mmHgN :114 x/iP : 36 x/iS : 37,20CWBC: 17,4x109/LRBC: 1,62x1012/LHGB: 4,1 g/dlHCT: 36.7%PLT: 110x109/LSGOT: 72 U/ISGPT: 26 U/IUreum : 80 mg/dlCreatinine: 7,4 mg/dl

Perawatan Hari IS : Pusing (+), Mual (+), Muntah (-), BAK (+) Nyeri, tersendat sendat, warna kuning pekat, BAB (+) Nyeri, warna hitam, lunak, frek ±10 x, Nyeri abdomen (+), Nyeri Epigastrium (+), Sesak (+), Susah Tidur (+)

O : CMKepala : Anemis (+), ikterus (+), exopthalmus (-)Thorax : Spider Naevi (+)BP : VesikulerCor : BJ I/II murni regAbd : Ascites (+), Peristaltik (+), Bendungan Vena (+)Ext bawah: edema (+/+)Urin Rutin :

Warna: Kuning, Eritrosit: 0-1/LPB, Leukosit: 0-1/LPB, Sel Epitel: +, Bakteri: -, Kristal:-

Feses Rutin :

Konsistensi: Cair, Warna: Coklat Kehitaman, Darah: -, Lendir: +, Cacing: + (cacing tambang)

A : PSMBA + Anemia

- Diet Lambung 1 btk M II RG

- IVFD NaCl 0.9% 10gtt/i ( macro )

- Inj Cefotaxim 1 gr / 8 jam

- Inj Ozid + NaCl 100cc/12 jam

- Inj As. Traneksamat 1 gr/12 jam

- Ulsafat Syr 3 x C1

- B. Comp 3x1

Tambahan:

- Spironolakton 100 mg 1x1

- IVFD Aminoleban 1 Fls/ hari

- Injeksi Vit. K 1 amp/hari

07/11/2014T:120/80 mmHgN :104 x/iP : 28 x/iS : 36,30CWBC: 10,1x109/LRBC: 2,24x1012/LHGB: 5,3g/dlHCT: 10,7%PLT: 85x109/L

Perawatan Hari IIS : Pusing (-), Mual (+), Muntah (-), BAK (+) warna kuning pekat, BAB (-), Nyeri Epigastrium (+), Sesak (+), Susah Tidur (-) , Anemia (+), Ascites (+), Tapping Pain (+)

O : CMMata : Anemis (+), Ikterik (+)Thorax: Spider Naevi (+)Abdomen: Ascites (+), Bendungan Vena (+)A : PSMBA + Anemia




- Inj Vit. K 1 amp/hari






- B. Comp 3x1

08/11/2014T:140/80 mmHgN :80 x/iP : 28 x/iS : 36,70C

Perawatan Hari IIIS : Ascites (+), Mual (+), BAK (+) warna spt teh pekat, BAB (+), Tapping Pain (+)O : CMMata: Ikterus (+)Thoraks: Spider Naevi (+)Abdomen:Bendungan Vena (+)A : PSMBA + Anemia










- B. Comp 3x1

Tambahan:

-Furosemid 1 amp/12 jam

-KSR 1x1

09/11/2014T:120/80 mmHgN :80 x/iP : 28 x/iS : 36,60C

Perawatan Hari IVS : Sesak (+) O : CMMata: Ikterus (+)Thoraks: Spider Naevi (+)Abdomen:Bendungan Vena (+)A : PSMBA + Anemia






-Inj. Furosemid 1 amp/12 jam



- KSR 1x1



- B. Comp 3x1

10/11/2014T:120/60 mmHgN :100 x/iP : 28 x/iS : 370C

Perawatan Hari VS : sesak nafas (+), Nyeri Ulu Hati (+), BAK (+), BAB (+), Tapping Pain (+)O : CMMata: Ikterus (+)Thoraks: Spider Naevi (+)Abdomen:Bendungan Vena (+)A : PSMBA + Anemia





-Inj. Furosemid 1 amp/8 jam



- KSR 1x1



- B. Comp 3x1

PSCBA

Documents

Transcript of PSCBA