KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul Pruritus dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UKRIDA di RS Rajawali Bandung yang berlangsung pada tanggal 14 April 21 Juni 2014.Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Frans W,Sp.PD selaku pembimbing dari RS Rajawali Bandung yang telah memberikan bimbingan dan petunjuk serta sarannya selama pelaksanaan kepaniteraan.Penulis berharap, semoga pengetahuan dan pengalaman yang diperoleh selama menjalani kepaniteraan ini dapat memberikan manfaat bagi rekan sejawat dan semua pihak yang membutuhkan. Oleh karena itu, segala kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi penyempurnaan referat ini.Akhirnya, semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan taufik dan hidayah-Nya kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyusun referat ini dan semoga referat ini dapat bermanfaat.

Bandung, Juni 2014

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................1DAFTAR ISI..............................................................................2BAB I PENDAHULUAN..............................................................................3BAB II PEMBAHSANA. Definisi >> 4B. Etiologi >> 4 6C. Klasifikasi >> 6 8D. Patofisiologi >> 8 12E. Diagnosis >> 12 14F. Diagnosis Banding >> 15 17G. Penatalaksanaan >> 17 - 21DAFTAR PUSTAKA.................................................................................22

BAB IPENDAHULUANKulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan juga merupakan organ yang esensial dan vital karena mimiliki berbagai fungsi dalam melindungi tubuh dari pengaruh luar lingkungan serta sebagai cermin kesehatan. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai pelindung, kulit dapat mengalami gangguan ataupun kelainan yang dapat mengurangi manfaat kulit itu sendiri serta memberikan efek yang buruk bagi individu.1Kelainan dermatologis dapat memberikan berbagai macam manifestasi. Salah satu manifestasi umum dari kelainan tersebut adalah gatal atau pruritus. Pruritus dapat didefinisikan sebagai sensasi yang tidak menyenangkan pada kulit yang menyebabkan keinginan untuk menggaruk. Pruritus dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu faktor eksogen maupun faktor endogen. Selain itu, pruritus juga dapat terjadi karena adanya kelainan kulit ataupun karena pengaruh dari penyakit sistemik lain yang dapat memberikan komplikasi gatal.1,2 Pasien yang dirujuk ke ahli dematologi dengan pruritis luas tanpa penyebab primer kulit yang tampak, 14 20% memiliki etiologi sistemik. Tanpa adanya lesi kulit primer, penilaian sistem harus disertai evaluasi terhadap penyakit tiroid, limfoma, ginjal, hati dan diabetes melitus. Evaluasi untuk penyakit sistemik termasuk, pemeriksaan darah lengkap, TSH (thyroid-stimulating hormone), glukosa puasa, alkaline phosphatase, bilirubin, kreatinin dan blood urea nitrogen (BUN).3 Prevalensi terjadinya pruritus sendiri masih tinggi. Dalam penelitian yang dilakukan pada populasi umum menyebutkan bahwa dari 18.747 responden, sebanyak 35,5% responden mengalami pruritus atau gatal. Penelitian lain juga menyebutkan bahwa dari 200 sampel yang diteliti 39,1% responden menyatakan pernah mengalami pruritus, yaitu 16,5% responden mengalami pruritus kronis selama kurang dari 12 bulan dan 21,6% responden mengalami pruritus kronis selama hidupnya.4Pruritus selain memberikan sensasi yang tidak menyenangkan juga memberikan efek lain seperti gangguan pola tidur, gangguan dalam berkonsentrai, gangguan fungsi seksual dan depresi. Efek yang lebih berat dari pruritis adalah efek psikis yang ditimbulkannya.1,2BAB IIPEMBAHASAN

A. DEFINISIPruritus atau rasa gatal dapat didefinisikan sebagai sensasi yang menyebabkan keinginan untuk menggaruk. Pruritus dapat terjadi pada kulit yang menunjukkan adanya kelainan, namun dapat pula terjadi pada kulit yang sangat sedikit menunjukkan adanya kelainan.1,3 Pruritus dapat berasal dari kulit, maupun sistem saraf. Secara klinis dapat diklasifikasikan sebagai pruritus yang disebabkan oleh kelainan kulit, prurtius yang disebabkan oleh penyakit sistemik, pruritus neuropatik dan pruritus psikogenik.1,3 Pruritus berdasarkan perjalanan penyakitnya oleh International Forum for the Study of Itch (IFSI) mengelompokkan pruritus menjadi akut dan kronik. Pruritus akut adalah pruritus dengan lama gejala kurang dari 6 minggu sedangkan pruritis kronis memberikan gejala lebih dari 6 minggu.5

B. ETIOLOGIPruritus dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu :1,3 Faktor eksogenDermatitis kontak (pakaian, logam, benda asing), rangsangan oleh ektoparasit (serangga,tungau, skabies, pedikulus, larva migrans), atau faktor lingkungan yang dapat membuat kulit lembab atau kering. Faktor endoganRekasi obat atau penyakit. Sebagai contoh adalah limfoma, kelainan hepar atau ginjal.

Tabel 1. Etiolgi dermatologi pruritus

Sumber : American family physician : a diagnostic approach to prurtitus.p.198

Tabel 2. Etiologi sistemik pruritus

Sumber : American family physician : a diagnostic approach to prurtitus.p.199

C. KlasifikasiKetika berhadapan dengan pasien pruritus, sangatlah bermanfaat untuk mengetahui klasifikasi rasa gatal, guna untuk membantu penegakkan diagnosis dan penatalaksaan. Berdasarkan sebuah workshop rasa gatal di Oxford tahun 2000, Yosipovitch,dkk dan Twycross,dkk mengklasifikasikan pruritis ke dalam 4 kategori berdasarkan patofisiolgi yang mendasarinya, yaitu51. Pruritoceptive terjadi di kulit dan dapat diakibatkan karena proses inflamasi atau proses patologik yang tampak. Sebagai contoh urtikaria, scabies2. Neuropathic disebabkan oleh lesi yang terletak pada sistem saraf pusat atau perifer. Pruritus neuropathic dikaitkan dengan kelainan yang menyebabkan kerusakan pada saraf seperti tumor, kompresi radikuler.3. Neurogenic berasal dari sistem saraf pusat sebagai respon terhadap pruritogen dalam sirkulasi, seperti pada kolestatis atau respon terhadap suntikan morfin intraspinal.4. Phsycogenic pruritus physogenic dapat didiagnosis ketika pruritus terjadi tanpa adanya kelainan pada kulit atau penyakit medis lainnya. Pruritus phsycogenic dapat diklasifikasikan menjadi : Tipe kompulsive : garukan kulit dilakukan untuk mencegah peningkatan kecemasan atau untuk mencegah terjadinya peristiwa atau situasi yang ditakuti dan/atau ditimbulkan karena obsesi (contoh: obsesi yang berkaitan dengan kontaminasi kulit). Pada pruritus phsycogenic tipe kompulsive garukan pada kulit dilakukan dengan kesadaran penuh. Tipe impulsive : tipe impulsive berkaitan dengan gairah, kesenangan untuk mengurangi ketegangan. Pada tipe ini garukan dilakukan secara otomatis atau saat kesadaran minimal. Tipe campuran : merupakan gabungan antara pruritus phsycogenic tipe kompulsive dan pruritus phsycogenic tipe impulsive.Terdapat beberapa kriterita utuk mendiagnosis pruritus phsycogenic yaitu : Kriteia mayorMeliputi 3 kriteria yaitu sebagai berikut : Pruritus sine materia yang terlokalisir atau generalisata (tidak terdapat lesi pada kulit) Pruritus kronis (>6 minggu) Tidak terdapat kelainan yang mendasarinya. Kriteria minorMeliputi 3 atau 7 kriteria minor yaitu : Pruritus meningkat berkaitan dengan obat-obatan psikotropika Berkaitan dengan kelainan psikologis Pruritus meningkat berkaitan dengan psikoterapi Terjadi pada keadaan istirahat atau ketika tanpa melakukan aktivitas Variasi terjadi pada malam hari Intensitas meningkat saat terjadi stress Berkaitan dengan satu atau beberapa peristiwa masa lalu yang berdampak pada psikologis.

D. PATOFISIOLOGIDiketahui bahwa zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat junction dermoepdermal bertanggung jawab untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea), bersinaps dengan neuron kedua yang menyebrang ke tengah, lalu menuju trakturs spinotalamikus kontralateral sehingga berakhir di thalamus. Dari thalamus, terdapat neuron ketiga yang meneruskan rangsangan hingga ke pusat presepsi di korkeks serebri.5,6Sempat diduga bahwa prurius memiliki fungsi untuk menarik perhatian terhadap stimulus yang tidak terlalu berbahaya (mild surface stimuli), sehingga diharapkan ada antisipasi untuk mencegah sesuatu terjadi. Namun demikian, seiring dengan perkembangan ilmu kedokteran dan penemuan teknik mikroneurografi (dimana potensial aksi serabut saraf C dapat diukut menggunakan elektroda kaca yang sangat halus) berhasil menemukan serabut saraf yang terspesialiasi unutk menghantarkan implus gatal dan dengan demikian telah mengubah paradigma bahwa pruritus merupakan stimulus nyeri dalam skala ringan. 5,6Saraf yang menghantarkan sensasi gatal (dan geli, tickling sensastion) merupakan saraf yang sama seperti yang digunakan untuk menghantarkan rangsang nyeri. Saat ini telah ditemukan serabut saraf yang khusus menghantarkan rangsang pruritus, baik di sistem saraf perifer maupun sistem saraf pusat. Ini merupakan serabut saraf tipe C tak termielinasi. Hal ini dibuktikan dengan fenomena menghilangnya senasai gatal dan geli ketka dilakukan blokade terhadap penghantara saraf nyeri dalam prosesur anestesi. Namun demikian, telah ditemukan pula saraf yang hanya menghantarkan sensasi pruritus. Setidaknya sekitar 80% serabut saraf tipe C adalah nosiseptor polimodal (merespon stimulus mekanik, panas dan kimiawi); sedangkan 20% sisanya merupakan nosiseptor mekano-insensitif, yang tidak dirangsang oleh stimulus mekanaik namun oleh stimulus kimiawi. Dari 20% serabut saraf ini, 15% tidak merangsang gatal (disebut dengan histamin negatif), sedangkan hanya 5% yang histamin positif dan merangsang gatal. Dengan demikian, histamin adalah pruritogen yang paling banyak dipelajari saat ini. Selain dirangsanag oleh pruritogen seperi histamin, serabut saraf yang terakhir ini juga dirangsang oleh temperatur.6

Gambar 1. Jaras yang memodulasi pruritus,Sumber : Burns,T., Breathnach,S : rooks textbook of dermatology.p.932

Lebih dari itu, perkembangan ilmu kedokteran telah menunjukkan bahwa sel-sel keratinosit mengekspresikan mediator neuropeptida dan receptor yang diduga terlibat dalam patofisiolgi pruritus, termasuk diantaranya NGF (nerve growth factor) dan reseptor vanilloid TRPV1; serta PAR 2 (proteinase activated receptor type 2), juga dikenal ATP berbasis voltase. Dengan deminikan, epidermis dan segala percabangan serabut saraf intraepidermal terlebih tipe C-lah yang dianggap sebagai reseptor gatal bukan hanya persarafan saja. 5,6TRPV1 diaktivasi dan didesentiasasi oleh senyawa yang terkandung dalam cabe, capasicin. Reseptor kanabioid (CB1) terletak bersama-sama dengan TRPV1 dan menyebabkan endokanabioid juga merangsang TRVP1 dan memungkinkan kanabioid berperan dalam modulasi prusitus. 5,6Melalui jaras asenden, stimulus gatal akan dipersepsi oleh korteks serebri. Saat ini, melalui PET (ositron-emission tomography) dan fMRI (functional MRI), aktivitas kortikal dapat dinilai dan terkuak bahwa girus singuli anterior (anterior singulate) dan korteks insula terlibat dan berperan dalam kesadaran sensasi gatal, menyebabkan efek emosional berpengaruh kapada timbulnya gatal, serta korteks premotor yang diduga terlibat dalam insiasi tindakan menggaruk. 5Sensasi gatal hanya akan dirasakan apabila serabut-serabut persarafan nosiseptor polimodal tidak terangsang. Rangsangan nosiseptor polimodal terhadap tangsangan mekanik akan diinterpretasikan sebagai nyeri dan akan menginhibisi 5% serabut saraf yang mempersepsi gatal. Namun demikian, setelah rangsangan mekanik ini dihilangkan dan pruritogen masih ada, makan sensasi gatal akan muncul lagi. 5,6Perlu diingat bahwa tidaklah semua rangsang gatal dicetuskan dari serabut saraf histamin positif ini, melainkan ada pula rangsangan gatal yang dicetuskan oleh rsangsang nosiseptor polimodal. 5,6Pada hewan, ditemukan refleks garus (scratch reflexes) yang timbul akibat adanya eksitasi terhadap reseptor pruritus. Fenomena refleks ini kontras dengan fernomena refleks taris (withdrawal reflex) apabila terjadi rangsang nyeri.

Mediator yang Berperan Dalam Gatal PruritoseptifSenyawa penting adalah histamin. Histamin merupakan produk degranulasi sel mast dan basofil, selain dapat dihasilka oleh makrofag dan limfosit. Jenis histamin H1 ditemukan menyebabkan gatal. Histamin banyak dilepaskan setelah terjadi cedera yang melibatkan dermal. Sementara itu, reseptor H3 terlibat dalam modulasi gatal dan bekerja antagonis dengan H1. H4 juga dapat menyebabkan gatal. Serotonin terutama terlibat dalam gatal pusat, dan mungkin berperan dalam gatal neurogenik pada pasien uremia (gagal ginjal). Keduanya merupakan golongan amina. 5,6Asetilkolin, bekerja melalui reseptor muskarinik, menyebabkan gatal pada individu atopik; dan sensasi terbakar pada individu non-atopik. Pada penderita dermatitis atopik, Ach yang dihasilkan oleh keratinosit akibat inflamasi dapat mencetuskan rasa gatal.6Eikosanoid dilepaskan oleh infiltrat leukosit dan sel mast, dan bekerja dengan mengaktifkan TRPV1 dan TRPV4. Prostaglandin mengurangi ambang letup gatal akibat eikosanoid (memudahkan timbulnya gatal). Sebagai contoh, endovanniloid mengaktifkan TRPV1 dengan mempengaruhi kanal ion kalsium terutama sel neuron dan non-neuronal (termasuk keratosit), sehingga meningkatkan kecenderungan untuk gatal. Aktivasi TRPV1 keratinosit menyebabkan pelepasan mediator pruritogenik. Penggunaan vanniloid topikal (seperti capsaicin) mendensensitisasi TRPV1 baik neuronal maupun non-neuronal, sehingga melawan aktivitas pruritogenik dan mencegah timbulnya gatal.5,6Sitokin, seperti IL-2 dan IL-31 terlibat dalam pruritus. IL-2 terutama adalah penginduksi yang poten, sementara IL-31 ditemukan menyebabkan pruritus pada individu atopik yang overekspresi IL-31.6Neuropaptida yang terpenting adalah substasni P (SP) yang dihasilkan akibat aktivasi serabut saraf C (disebut dengan refleks aksonal), selain juga akan melepaskan mediator eikosanoid inflamasi dan histamin. Substansi P akan meningkat jumlahnya apabila terjadi inflamasi, sehingga zat ini adalah salah satu mediator terpenting yang berperan dalam gatal akibat inflamasi. Substasni P secara selekstif menyebabkan pelepasan histamin oleh sel mast. Aktivitasnya menurun akibat stress, serta meningkat akibat penuaan dan malam hari. CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) juga neurotransmiter golongan peptida utama, disamping neuropaptida lain seperti VIP (Vasoactive intestnal peptide), endothelin, neurotensin dan neurotrophin, serta neurokinin A (NKA). Neurotrophin, seperti NGF bekerja dengan menurunkan ambang gatal, meningkatkan regulasi reseptor vanilloid, serta meningkatkan produksi substasi P. Berperan terutama pada gatal akibat dermatitis atopik.6

Tabel 3. Mediator, reseptor dan potensinya

Sumber : Elvina,Putu Ayu. Hubungan rasa gatal dan nyeri.h.265Menggaruk Memodulasi dan Meregulasi GatalTindakan menggaruk merupakan tindakan yang mengativasi serabut saraf A- termielinasi yang akan menekan proses rangsang gatal di tingkat substansi gelatinosa korda spinalis dan mengaktivasinya. Mekanisme modulasi gatal pada umumnya menggunakan sistem gerbang (gated mechanism). Selain itu, akar dorsal juga menerima sinyal inhibisi dari daerah periakuaduktus otak tengah. Selain itu, menggaruk akan merangsang serabut saraf C polimodal yang akan menimbulkan impuls nyeri dan menginhibisi timbulnya impuls gatal. 5,6

AlloknesisAlloknesis merupakan stimulus yang dalam keadaan normal tidak mencetuskan sensasi gatal (seperti sentuhan ringan, perubahan temperatur), namun dipersepsikan sebagai pruritus. Fenomena ini terjadi akibat sensitisasi sentral, yang akan ditemukan pada pasien dengan dermatitis atopik sebagai respon terhadap keringat dan perubahan temperatur. Dugaan sementara kerjadian ini adalah akibat eksitasi berlebihan pemroses rangsang gatal pysat akibat proses gating (mekanisme inhibisi) yang terganggu. Gatal yang kronis juga timbul akibat sensitisasi terhadap jaras pruritus di pusat, sehingga menggaruk justru menambah intensitas kegatalan daripada menguranginya. 5,6

E. DIAGNOSISPendekatan klinis pada pasien dengan pruritus termasuk anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menentukan jika pruritus disebabkan oleh suatu kelainan kulit atau sekunder dari penyakit sistemik yang mendasari. Gambar 2 merupakan algoritma diagnostik pruritus.3,5Adanya lesi kulit primer mungkin menjadi sasaran evaluasi adanya penyebab kelainan kulit. Anamnesis harus difokuskan pada eksposur terakhir terhadap substansi baru topikal, oral atau udara yang dapat menyebabkan lesi pada kulit. Penggunaan kosmetik dan krim yang baru dapat menjadi pemicu dermatitis kontak alergi, urtikaria dan fotodermatitis. Pengunaan obat baru (medikamentosa, nutrisi suplemen, obat terlarang) dapat menimbulkan urtikaria atau fixed drug eruption. Perjalanan menyebabkan seseorang terpapar makanan baru yang dapat menimbulkan urtikaria dan paparan terhadap sinar matahari dapat menimbulkan fotodermatitis. Para pelancong dicurigai menimbun skabies atau kutu. Hobby yang mungkin mengekspos kulit terhadap bahan cair dan topikal dapat menimbulkan dermatitis kontak. Pekerjaan yang menyebabkan paparan kronik terhadap cairan dapat menyebabkan kulit kering, sehingga terjadi xerosis dan dermatitis atopik atau eksema. Paparan terhadap hewan baru dapat menimbun kutu hewan, reaksi alergi kulit dan urtikaria. Penemuan penting lainnya dalam mengevaluasi pasien dengan pruritus adalah paparan terakhir dengan orang sakit demam, seperti rubela, mumps atau varisela, atau terpapar organisme infeksius yang dapat menyebabkan timbulnya rash, seperti parvovirus, Staphylococcus aureus, atau Streptpcoccus species. Jika tidak terdapat lesi primer kulit, penilaian sistem harus termasuk evaluasi terhadap kelainan tiroid, limfoma, penyakit ginjal dan hati, dan diabetes melitus. 3,5

Gambar 2. Pendekatan diagnosis pruritusSumber : Sumber : American family physician : a diagnostic approach to prurtitus.p.197Pemeriksaan fisik harus termasuk evaluasi terhadap hati, ginjal dan lymph nodes. Adanya organomegali meningkatkan kecurigaan adanya penyakit sistemuk yang mendasari, seperti limfoma. Kulit harus juga diperiksa. Sela-sela jari, daerah lipatan dan genitalia harus diperiksa untuk menilai adanya skabies atau kutu. 3,5Anamnesis dan penemuan fisik yang dicurigai suatu penyebab yang kurang serius, seperit pasien usia muda, gejalanya lokal, onset akut, terbatas pada daerah yang terekspos dan ada kontak yang jelas dengan orang sakit atau melakukan perjalanan. Kronik atau pruritus generalisata, pasien usia > 65 tahun dan peemriksaan fisik ditemukan adanya kelainan harus difokuskan adanya penyakit sistemik yang mendasari. 3,5Jika diagnosis tidak jelas setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik atau terapi empirik tidak efektif, suatu pemeriksaan laboratorium harus dilakukan, termasuk pemeriksaan darah lengkap, TSH (thyroid-stimulating hormone), glukosa puasa, alkaline phosphatase, bilirubin, kreatinin dan blood urea nitrogen (BUN). Jika terdapat supresi sistem imun atau limfoma, tes HIV-AIDS dan pemeriksaan radiologi dada harus dilakukan. Untuk tes diagnostik yang lebih lanjut dapat dilakukan biopsi, scraping atau kultur lesi kulit. 3,5

Tabel 4. Historical finding that suggest eriologies for pruritus

Sumber : Sumber : American family physician : a diagnostic approach to prurtitus.p.199F. DIAGNOSIS BANDINGPruritus dapat menjadi suatu gejala dari kelainan kulit atau penyakit sistemik.

Penyebab tersering dermatologik1,3Dermatitis atopik. Dermatitis atopik dikarakteristikan oleh pruritis, dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umumnya lebih berat pada malam hari. Dermatitis atopik didefinisikan sebagai suatu penyakit inflamasi kulit kronik berulang yang sering terjadi pada pasien dengan riwayat atopi pada keluarga atau pasien (dermatitis atopik, rinitis alergika dan atau asma bronkial). Berbeda dengan kelainan kulit lainnya, dermatitis atipok sering tanpa lesi kulit primer. Kelainan kulit dapat berupa papul, eritema, likenifikasi, erosi, ekskoriasi, eksudasi dan krusta.Dermatitis kontak. Dermatitis kontak merupakan suatu rash yang disebabkan oleh kontak langsung kulit dengan substasi. Dermatitis kontak merupakan salah satu penyakit kulit terbanyak, prevalensinya sebanyak 30%. Sering disertai pruritus, dermatitis dapat diinduksi oleh alergan (dermatitis kontak alergi) atau tersering oleh iritan (dermatitis kontak iritsan). Dermatopites. Infeksi dermatopit yang menyebabkan pruritis lokal dan rash yang dikarakteristikan oleh peripheral scaling dan central clearing. Tinea pedis (athletes foot) biasanya terjadi pada jari kaki kering, kulit pecah-pecah dan area yang mengalami maserasi. Infeksi tinea dapat terjadi pada beberapa tempat, termasuk kulit kepala, badan dan lipatan paha.Pedikulosi . Pedikulosis ditandai oleh pruritis yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap saliva dari tuma. Sebuah lensa sering diperlukan untuk melihat kutu atau telurnya, bisanya pada dasar rambut . Kutu biasanya ditemukan pada pasien dengan hygiene yang buruk, dimna kutu pubic biasanya menular saat melakukan hbungan seksual.Lichen Simplex Chronicus. Lichen simplex chronicus adalah peradangan kulit kronis dikarakteristikkan oleh pruritus yang berkembang menjadi kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (leknifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang karena berbagai rangsangan pruritogenik. Rasa gatal tidak terjadi terus-menerus, biasanya pada waktu tidak melakukan aktivitas. Lesi dini bermanifestasi sebagai plak eromatosa. Lesi berlanjut menebal jika siklus itch-scratch-itch tidak ditangani.Psoriasis. Sebanyak 80% pasien dengan psoriasis melaporkan kejadian pruritus dengan nokturnal eksarsebasi yang mengganggu tidur. Pruritus lebih sering bersifat generalisata dan ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama (berwarna putih seperti mika) yang kasar berlapis-lapis dan transparan. Tempat predileksi pada skalp, perbatasan daerah tersebut dengan wajah, ekstremitas bagian ekstensor dan daerah lumbosakral. Scabies. Gejala klasik dari skabies adalah pruritus, yang mana disebabkan oleh perpindahan dari telur tungau pada lapisan epidermis kulit. Empat tanda kardinal yaitu pruritus nokturnal, komunitas, adanya terowongan dan menemukan tungau. Tempat predileksi biasanya pada tempat dengan stratum korneum yang tipis.Urticaria. Urtikaria atau hives meruapakan penyakit tersering dengan populasi penderita mencapai 25%, ditandai dengan edema setempat yang cepat timbul dan menghilang perlahan-lahan, berwarna pucat, meninggi di permukaan kulit. Histamin adalah mediator primer untuk kebanyakan tipe urtikaria, mesikupun immunohistochemicals lainnya mungkin berperan penting pada kebanyakan kasus kronik. Pada klinis tampak eritem dan edema setempat yang berbatas tegas, terkadang pada bagian tengah tampak pucat. Bentuk dapat papul, besarnya dapat lentikuler sampai numular atau plakat.

Penyebab Sistemik1,3Pruritus tanpa etiologi primer kelainan kulit mungkin didasari oleh penyakit sistemik yang serius. Banyak penelitian menunjukan bahwa 14 24% pasien yang datang ke ahli dermatologi dengan pruritus dan tanpa penyebab primer kelainan kulit memiliki suatu kondisi sistemik. Chronic Renal Disease. Lebih dari 50% pasien dengan gangguan ginjal kronik dan 80% pasien yang sedang menjalani dialisis memiliki pruritus. Pruritus biasanya menyeluruh tetapi dapat juga terlokalisir di daerah punggung.Liver Disease. Pruritus yang disebabkan oleh kegagalan sekresi empedu merupakan gejala yang sering pada pada beberapa gangguan hati. Pruritus dapat bersifat menyeluruh tetapi biasanya lebih buruk pada telapak tangan dan telapak kaki. Kondisi yang menyertai termasuk primary biliary cirrhosis, sclerosing cholangitis, viral hepatitis, drug-indiced cholestasis dan penyebab jaundis obstruktif lainnya. Obstruksi biliar menyebabkan pruritus pada penyakit-penyakit ini, tetapi hanya sedikit korelasi antra kadar bilirubin darah dengan beratnya pruritus.Malignancy. Kemungkinan keganasan sebagai penyakit yang mendasari harus dipikirkan jika pasien dengan pruritus generalisata dan tanpa penyebab yang diketahui. Dari semua penyakit kegananasan limfoma Hodgkin paling sering berhubungan dengan pruritus, angka kejadian mencapai 30%.. Pruritus telah dilaporkan sebagai suatu manifestasi paraneoplastik pada pasien dengan cancer nasofaring, prostat, lambung, payudara, otak, uterus atau colon. Peripheral or Central Nervous System. Pruritus dapat juga timbul akibat penyakit atau kelainan sistem saraf tepi atau pusat, seperti multiple sklerosis, neuropati dan kompresia atau iritasi saraf (contoh, notalgia paresthetica, brachiodoal pruritus).Pregnancy. Pruritus gravidarum diinduksi oleh estrogen dan terkadang juga memiliki hubungan dengan kolestasis. Pruritus terutama terdapat pada trimester terakhir pada kehamilan, dapat dimulai dari daerah abdomen atau badan yang kemudian berkembang menjadi generalisata. Pruritus juga dapat disertai dengan anoreksia, nausea dan juga vomitus. Pruritus dapat menghilang sesudah penderita melahirkan tetapi dapat residif pada kehamilan berikutnya.Psychiatric Illness. Gangguan jiwa dapat menyebabkan pruritus. Eksoriasi neurotik berupa garis lurus, tersebar dan krusta, dapat terjadi di semua bagian tubuh yang dapat dijangkau pasien. Pruritus disertai dengan obsessive-complusive disorder, depresi dan delusi parasistosis.

G. PENATALAKSAANTatalaksanan umumPasien dengan pruritus generalisata harus disarankan untuk menjaga suhu tubuh tetap dingin, karena diketahui intensitas pruritus meningkat jika suhu panas. Kebanyakan pasien dengan pruritis menunjukkan adanya keuntungan dari beberapa tindakan dasar untuk mengatasi kulit kering, yang mana dapat meningkatkan gejala. Waktu mandi dikurangi, penggunaan sabun dan air dingin hanya pada daerah lipatan dan daerah kulit berminyak. Krim mosturaiser harus digunukana segera setelah mandi. Kontak iritan, seperti wall, detergen yang dapat memicu gejala harus dihindari.3,5,7

Tatalaksana spesifikMedikamentosa3,5,7Tatalaksana medikamentosa termasuk antihistamin topikal da sistemik, kortikotreroid, anestesi lokal dan imunomodulator lokal. AntihistaminPruritus terjadi ketika histmain dilapaskan, menyebabkan kulit kemerahan, edema dan hangat dan gatal. Antihistamin atau H1 antagonnis, bekerja menghambat histamin dan merupakan medikamentosa yang dipakai luas untuk kondisi ini. Antihistamin menghasilkan efek rata-rata 15 sampai 30 menit dan dapat lama kerja dapat pendek atau panjang.Antihistamin topikal tersedia bebas di pasaran. Camphor (Caladryl, Pfizer) merupakan preparat diphenhydramine yang mempunyai efek antipruritik dan anastesik. Terapi ini memiliki resiko yang kecil untuk terjadinya dermatitis kontak dan meningkatnya kepekaan terhadap alergan.Doxepine, suatu dibenzoxepin tricyclic merupakan antihistamin yang sangat aktif yang dapat digunakan untuk dermatitis atopik dan juga mempunyai efek psychotherapeutic yang berguna pada pasien pruritus. Doxapine bekerja dengan menekan reseptor sensorik kulit. Dosis dimulai dengan 25 50mg, dimakan sebelum tidur. Doxepine krim 5% dapat digunakan empat kali sehari. Beberapa efek samping dari pengobatan ini termasuk mengantuk dan sensasi terbakar dan perih pada kulit. Hydroxyzine hydrochloride 25mg peroral tiga kali sehari atau empat kali sehari, atau diphenhydramine 25 50mg peroral, mungkin dapat diberikan sebelum tidur ketika pruritus bisanya memburuk.Antihistamin sistemuk efektik untuk beberapa kasus pruritus, sebagai contoh peranannya untuk mengobati dermatitis atopik terbatas. Antihistamin sistemik dapat memicu terjadinya efek sedasi dan efek antikolinergik seperti mulut kering, gangguan gastrointestinal, nyeri perut, mual dan sakit kepala. Hal ini dapat dicegah dengan menggunakan antihistamin nonsedasi seperti fexofenadine (Allegra, Aventis Pharmaceuticals).Bebarapa antihistamin dengan efek sedasi rendah telah tersedia belakangan ini. Antihistamin baru seperti loratadine (Claritin, Schering Canada), menghambat reseptor hitamsin dan mencegah aktivasi sel oleh histamin, dan juga mencegah respin alergi. Tidak seperti antihistamin tradisional, loratadine, desloratidine (Clarinex, Schering-Plough; Aerius, Schering Canada) dan cetirizine (Zyrtec, Pfizer) tidak melewati sawar darah otak dan sehingga tidak menyebabkan rasa ngantuk. Namun, pengobatan ini memiliki kesuksesan yang terbatas dalam penanganan pruritus. CorticosteroidsPreparat kortikoteroid merupakan devirat dari hormon yang secara alami dihasilkan oleh korteks andrenal dan memiliki banyak fungsi termasuk mengontrol respon inflamasi. Topikal kortikosteroid digunakan untuk pruritus lokal seperti dermatitis. Preparat potensi rendah dijual bebas tanpa perlu resep dokter. Golongan obat ini terlah terbukti sukses mengatasi pruritus dengan menekan inflmasi pada kulit dan mengurangi pruritus. Kortikosteroid krim digunakan tiga kali sehari sangat efektif sebagai terapi maintenance, khusunya pada dermatitis atopik. Emollients, seperti white petrolatum, hydrogenated vegetable oil atau hydrophilic petrolatum mungkin dapat digunakan sebagai suplemen untuk membantu kelembaban kulit. Kortikosteroid sebaiknya tidak digunakan untuk jangka waktu yang lama karena resko terjadinya atrofi kulit.Kortikosteroid oral, seperi prednison, hanya digunakan sebagai pilihan terakhir, tetapi jika diberikan, sebaiknya digunakan selama 1 2 minggu. Dosis dapat diberikan 20 40mg setiap pagi mungkin membantu mengurangi efek samping.Local anestheticsAnestesi topical berkerja secara langsung mengganggu transmisi implus sepanjang serabut saraf sensorik atau menekan reseptor sensorik kulit. Obat ini termasuk benzocaine, diperodon dan lidocaine. Pramoxine, anestesi topikal lainnya, mempunyai efek antipruritic dan banyak digunakan untuk pruritus sedang sampai berat. Pramoxine mungkin dikombinasikan dengan coolants, seperti mentol untuk meningkatkan efektivitas. Capsaicin, memiliki efek antipruritik dengan cara desensitization of nociceptive nerve ending sebagai respon transmisi sensasi rasa gatal. Capsaicin berguna pada penggunaan konsentrasi 0,025 0,075% pada daerah pruritus lokal, tapi mungkin menyebabkan sensasi terbakar dan perih. Calcineurin inhibitorsCalcineurin inhibitors pimecrolimus topikal (Elidel cream 1%, Novartis) dan tacrolimus (Protopic Ointment, Astellas) memberikan efek anti-pruritus dan mirip kontikostreroid, obat ini mengurangi inflamsi kulit. Namun, obat ini memiliki mekasnisme kerja yang berbeda dan tidak disertati efek sampung yang sama. Calcineurin inhibitor mencegah aktivasi sel-T, menghambat pelepasan mediator inflamasi cytokine dan menurunkan afinitas ekspresi reseptor imunoglobulin E pada sel Langerhans. Obat ini merupakan lini kedua yang dindikasikan untuk terapi jangka pendek.Pimercrolimus merupakn ascomycin macrolactam. Obat ini tidak hanya menunjukkan aktivitas melawan aktivasi sel T, tapi juga melawan sel mast dan pruritus.Tacrolimus merupakan macrolide lactone yang diisolasi dari Streptomyces tsukubaensis. Pelepasan sitokin, seperti interleukin 4 dan 5 dihambat oleh obat ini. Terdapat perhatian khusus tentang pemakaian jangka panjang calcineurin inhibitor, karena memiliki resiko perkembangan cancer. FDA mendapatkan laporan bahwa terdapat kejadian limfoma dan cancer kulit pada anak dan dewasa yang diterapi dengan obat ini, meskipun demikian hal ini belum jelas kebenarannya. Pemakaian harus dibatasi pada area kulit yang terkena dermatitis atopik.Calcineurin inhibitor tidak diindikasikan untuk anak