PENDAHULUAN

Prurigo merupakan istilah yang digunakan untuk sekelompok penyakit

kulit yang ditandai dengan timbulnya papul atau nodul yang gatal. (1) Prurigo

nodularis merupakan inflamasi kronik pada kulit yang ditandai dengan adanya

nodul yang gatal, terutama terdapat di ekstremitas bagian ekstensor. Penyebab

penyakit ini belum diketahui dengan jelas, namun serangan gatal dapat dicetuskan

oleh berbagai faktor, diantaranya faktor emosi, kecenderungan atopi, maupun

akibat penyakit sistemik. (2)

Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, paling banyak mengenai

usia 20-60 tahun. pria dan wanita memiliki kecenderungan yang sama untuk

terkena penyakit ini. Pasien dengan dermatitis atopi umumnya memiliki onset

yang lebih muda (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan pasien tanpa dermatitis

atopi (rata-rata 48 tahun). (2)

Keluhan yang dapat muncul berupa adanya nodul pada kulit yang terasa

sangat gatal, terutama terdapat di bagian ekstensor ekstremitas. Pasien biasanya

tidak tahan dengan rasa gatal dan akan menggaruk nodul tersebut sehingga akan

timbul lesi sekunder berupa erosi, ekskoriasi dan krusta. (2)

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Prurigo nodularis merupakan inflamasi kronik pada kulit yang ditandai

dengan adanya nodul yang terasa gatal, keras pada perabaan, serta ukuran nodul

bervariasi dengan diameter 0,5-3 cm. Pada kebanyakan kasus, dijumpai riwayat

1

atopi pada pasien. (1,2)

Epidemiologi

Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, paling banyak mengenai

usia 20-60 tahun. Tidak ada perbedaan insidensi antara pria dan wanita. Pada

orang yang mempunyai faktor atopi, onset dapat terjadi lebih lebih cepat (rata-rata

19 tahun) dibandingkan pada pasien yang tidak memiliki riwayat atopi (rata-rata

48 tahun). (2)

Etiopatogenesis

Penyebab pasti dari prurigo nodularis belum diketahui. Penyakit ini

berhubungan dengan riwayat atopi (sebanyak 65-80%), dan penyebab sistemik

lain yang dapat menyebabkan gatal, mencakup insufisiensi renal,

hipertiroid/hipotiroid, ganguan fungsi hati, penyakit HIV (Human

Immunodeficiency virus), infeksi parasit, atau keganasan. Prurigo nodularis sering

timbul bersamaan dengan likenifikasi dan xerosis. (1,2)

Faktor lingkungan juga dapat mencetuskan rasa gatal, seperti cuaca panas

dan keringat. Di samping itu, stress emosional juga berhubungan dengan prurigo

nodularis, meskipun sulit memastikan apakah stress tersebut merupakan sebab

atau akibat dari prurigo nodularis. Suatu penelitian menyebutkan, sebanyak 50%

dari 46 pasien yang menderita prurigo nodularis memiliki riwayat depresi,

anxietas, maupun gangguan psikologis yang lain. Keterkaitan faktor emosional ini

belum terlalu jelas, diduga neurotransmiter yang mempengaruhi emosi seperti

dopamin dan serotonin dapat memodulasi persepsi gatal melalui saraf spinal. Pada

20% kasus, gigitan serangga menjadi faktor pemicu timbulnya prurigo nodularis.

(1,2)

Peningkatan ekspresi faktor pertumbuhan saraf pada prurigo nodularis dapat

menyebabkan hiperplasia neural. Faktor pertumbuhan saraf dihasilkan oleh sel

mast, dimana jumlah sel mast meningkat pada kasus ini. Terjadi peningkaan

ekspresi dari neuropeptida, seperti calcitonin gene-related peptide dan substansi

P. Hal ini akan memicu inflamasi dan rasa gatal. (2)

Manifestasi Klinis

2

Manifestasi klinis dapat berupa gatal yang hebat, dan pada pemeriksaan

fisik dijumpai nodul yang padat dengan ukuran bervariasi dengan diameter 0,5-3

cm. Selain itu, dapat ditemukan hiperkeratosis dan ekskoriasi. Pada dasarnya, lesi

dapat dijumpai di area mana saja yang dapat dijangkau oleh pasien. Pada

kebanyakan kasus, lesi umumnya dijumpai di daerah ekstremitas, khususnya

bagian ekstensor. Abdomen dan sacrum juga sering terkena. Wajah dan telapak

tangan merupakan daerah yang jarang dijumpai lesi. Jumlah nodul bisa sedikit

atau melebihi 100 nodul. (2)

Pada pasien tanpa riwayat atopi, tanda-tanda adanya penyakit sistemik juga

dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik, seperti limfadenopati.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap penting dilakukan pada pasien

yang dicurigai memiliki penyakit sistemik lain. Perlu dinilai fungsi hati, fungsi

ginjal, maupun fungsi tiroid. (2)

Gambaran histopatologi pada prurigo nodularis akan memperlihatkan: (2)

1. Penebalan epidermis. Tampak hiperkeratosis, hipergranulosis, dan

akantosis.

2. Penebalan stratum papilaris yang terdiri atas kumpulan serat kolagen

kasar, yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit.

3. Sebukan sel radang sekitar pembuluh darah, terdiri atas limfosit, histiosit,

dan eosinofil.

4. Penebalan serabut saraf kulit.

Komplikasi

Gatal yang hebat dapat menyebabkan gangguan pola tidur pada pasien.

(2)

Diagnosis Banding

Diagnosis banding: Prurigo nodularis, Liken Palnus Hipertrofi, Perforating

disorder, dan multiple keratoacanthoma.

3

Tabel 1Diagnosis Banding Prurigo nodularis

Diagnosis Bentuk Lesi Gambaran Lesi

Prurigo

nodularis

Tampak nodul hiperpigmentasi dengan jumlah multipel, biasanya terdapat di daerah ektremitas bagian ekstensor. Proses penggarukan dapat menimbulkan ekskoriasi.

Liken

Planus

Hipertrofi

Tampak papul dan nodul hiperpigmentasi. Lesi dapat berwarna keunguan atau merah kecoklatan. Dapat timbul plak dan hiperkeratosis. Sering muncul di daerah ekstremitas, terutama daerah tulang kering dan sendi interfalangeal.

Skabies Tampak papul hiperpigmentasi dengan lubang keratin di bagian sentral yang berwarna putih. Biasa terjadi di ekstremitas.

4

Multiple

kerato-

Acanthoma

Tampak nodul erithematous tersusun annular, dengan kawah di bagian central yang berisi keratin. Terjadi di area tubuh yang sering terpapar sinar matahari seperti wajah, lengan bawah dan punggung tangan.

Tatalaksana

Tatalaksana prurigo nodularis serupa dengan tatalaksana dermatitis atopik.

Prinsip pengobatannya secara farmakologis dan nonfarmakologis pada prurigo

prurigo nodularis adalah merusak siklus gatal, garukan, gosokkan serta goresan.

(3)

a. Terapi Non-farmakologis

Edukasi yang diberikan kepada pasien adalah hindari garukan, gosokkan

ataupun goresan pada area lesi, menjaga kuku agar tetap pendek, serta

menghindari stress emosional yang berlebih. (2,3)

b. Terapi Farmakologi

Prinsip farmakoterapi prurigo nodularis adalah merusak siklus gatal,

garukan, gosokkan serta goresan. Pengobatan yang diberikan dapat berupa terapi

kortikosteroid oral, topikal dan intralesi untuk mengurangi proses inflamasi.

Kortikosteroid yang diberikan potensi sedang sampai dengan potensi tinggi,

sedangkan mentol, phenol, pramoxine, capsaicin cream, vitamin D-3 oint, dan

anastesi topikal digunakan sebagai antipruritus. Steroid intralesi yang dapat

diberikan berupa triamsinolon asetonid. Pemberian antihistamin, opiate antagonis

juga biasa digunakan pada pengobatan prurigo nodularis. Pemberian emolien juga

penting pada prurigo nodularis. Selective serotonin re-uptake inhibitor bisa

diberikan pada pasien dengan gangguan kompulsif. (2,3,4)

Antiinflamasi

Kortikosteroid topikal dan senyawa tar termasuk kedalam golongan

antiinflamasi pada dermatofarmakologi. Sediaan kortikosteroid memiliki

pengelompokkan tersendiri menurut efikasi relatifnya. Terbagi menjadi 7

golongan kortikosteroid berdasarkan potensi efek kerjanya. (5)

5

(TABEL)

Terbatasnya penetrasi kortikosteroid topikal dapat diatasi dalam beberapa

keadaan klinis dengan suntikan kortiosteroid intralesi yang relatif tidak larut,

seperti triamsinolon asetonid, triamsinolon diasetat, triamsinolon heksasetonid,

dan betametason asetat-fosfat. Obat ini akan menetap dalam lesi setelah

disuntikkan hingga 3-4 minggu, sehingga bentuk terapi ini sering efektif untuk

lesi yang umumnya tidak responsif terhadap kortikosteroid topikal. (5)

Keratolitik dan agen Destruktif

Asam salisilat merupakan salah satu agen keratolitik yang digunakan

dalam terapi dermatologik. Asam salisilat dapat melarutkan protein permukaan sel

yang menjaga keutuhan stratum korrneum sehingga menyebabkan deskuamasi

debris keratotik. Asam salisilat ini bersifat keratolitik dalam konsentrasi 3-6%,

jika konsentrasi lebih besar dari 6% , asam salisilat ini dapat menghancurkan

jaringan. (5)

Agen antipruritik

Doksepin dan pramoksin merupakan golongan obat antipruritik. Doksepin

hidroklorida 5% krim dapat memberikan aktivitas antipruritik yang nyata bila

digunakan dalam terapi pruritus akibat dermatitis atopik atau liken simpleks

kronik. Pemberian topikal krem ini harus dilakukan empat kali sehari selama 8

hari. (5)

Primoksid hidroklorida merupakan anastetik topikl yang dapat secara

sementara meredkan pruritus yang diakibatkan oleh dermatosis ekzematosa

ringan. Pramoksin tersedia dalam bentuk krem, losion, atau gel 1% dan dalam

kombinasi dengan hidrokortison asetat. Pemberian di daerah lesi bisa digunakan

dua hingga empat kali dalam sehari. (5)

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. F

6

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : wiraswasta

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Kuta Alam

No. RM : 0-96-35-58

Tanggal Pemeriksaan : 18 Maret 2015

Anamnesis

a. Keluhan utama

Bentol-bentol di tangan kanan dan kaki kiri

b. Keluhan tambahan

Kulit kering

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan kehitaman di tangan kanan

dan kaki kirinya sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya hanya timbul gatal lalu diikuti

timbul bentol-bentol yang sangat gatal. Untuk mengurangi gatalnya pasien

menggaruk tangan dan kakinya sehingga beberapa bentolan terkelupas dan

berdarah. Pasien mengaku rasa gatal tersebut timbul setelah pasien menjalani cuci

darah sejak 1 tahun yang lalu. Saat ini keluhan gatal sudah mulai berkurang.

Pasien juga mengeluh kulitnya menjadi lebih kering. Riwayat tersengat serangga

disangkal oleh pasien. Pasien mengalami hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.

d. Riwayat penyakit dahulu

- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumya.

- Pasien mengalami gagal ginjal sejak 1 tahun yang lalu dan telah

menjalani cuci darah sejak 1 tahun yang lalu.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat alergi pada keluarga disangkal.

d. Riwayat penggunaan obat

7

Pasien sudah menggunakan salap Gentamicin selama 1 bulan terakhir.

g. Riwayat kebiasaan sosial

Pasien merupakan seorang konsultan di bagian pekerjaan konstruksi, sehari

hari menggunakan sandal saat bekerja. Mandi dua kali sehari.

Pemeriksaan Tanda Vital

Status Generalisata

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Laju nadi : 90 kali/menit

Laju pernapasan : 23 kali/menit

Suhu tubuh : 36,7oC

Pemeriksaan Fisik

Status Dermatologis:

Regio : Ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior sinistra

Efloresensi : Tampak papul dan nodul di atas permukaan yang hiperpigmentasi,

jumlah multipel, di beberapa tempat dijumpai krusta kehitaman,

ekskoriasi dan skuama. Distribusi generalisata.

8

9

Gambar 1. Gambaran lesi pada tangan dan kaki

Diagnosis Banding

1. Prurigo Nodularis

2. Liken Planus Hipertrofi

3. Skabies

Planning Diagnosis

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah

sebagai berikut:

Histopatologi (tidak dilakukan). Diharapkan dijumpai hipergranulosis dan

akantosis

Pemeriksaan kerokan kulit (tidak dilakukan)

Resume

Pasien laki-laki 30 tahun datang dengan keluhan timbul benjol kehitaman

di tangan kanan dan kaki kirinya sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya hanya timbul

rasa gatal lalu diikuti timbul benjol yang sangat gatal. Rasa gatal tersebut timbul

setelah pasien menjalani cuci darah sejak 1 tahun yang lalu. Pasien. Pemeriksaan

fisik kulit di regio ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior sinistra,

ditemukan papul dan nodul di atas permukaan yang hiperpigmentasi, jumlah

multipel, di beberapa tempat dijumpai krusta kehitaman, ekskoriasi dan skuama.

Distribusi generalisata. Saat ini pasien menggunakan salap gentamicin.

Diagnosis Klinis

Prurigo nodularis

Tatalaksana

a. Farmakologis

Topikal:

Thiamphenicol 2% + Desoximetasone (oles pagi)

As. Salisilat 3% + Vas. Albumin + Clobetasol Propionate 10 gr cream

(oles malam)

Tupepe cream (oles sore)

10

b. Edukasi

1. Hindari garukan, goresan serta gosokan pada daerah lesi

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

11

Diskusi Kasus

Telah diperiksa seorang laki-laki usia 30 tahun di poliklinik kulit dan

kelamin RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada tanggal 18 Maret 2015

dengan keluhan timbul bentol-bentol kehitaman di tangan kanan dan kaki kirinya

sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya hanya timbul gatal lalu diikuti timbul bentol-

bentol yang sangat gatal. Untuk mengurangi gatalnya pasien menggaruk tangan

dan kakinya sehingga beberapa bentol terkelupas dan berdarah. Pasien mengaku

rasa gatal tersebut timbul setelah pasien menjalani cuci darah sejak 1 tahun yang

lalu. Saat ini keluhan gatal sudah mulai berkurang. Pasien juga mengeluh kulitnya

menjadi lebih kering. Riwayat tersengat serangga disangkal oleh pasien. Pasien

memiliki riwayat alergi terhadap ikan tongkol. Riwayat alergi pada keluarga

disangkal.

Pada anamnesis diketahui usia pasien saat ini adalah 30 tahun. Sesuai

dengan teori, bahwa Prurigo nodularis dapat menyerang berbagai kalangan usia,

namun paling sering menyerang usia dewasa. (3)

Pada anamnesis pasien awalnya mengeluh gatal yang diikuti dengan

munculnya bentol-bentol yang sangat gatal. Untuk mengurangi rasa gatal pasien

menggaruk bentol bentol tersebut sehingga terkelupas dan berdarah. Sesuai

dengan teori bahwa pada pasien dengan prurigo nodularis, papul dan nodul yag

muncul di kulit tersa sangat gatal, kemudian pasien akan terus menerus

menggaruk pada lesi tersebut sehingga menimbulkan erosi dan ekskoriasi kullit.

(4) (6) (7)

Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien didiagnosa gagal ginjal kronik

keluhan muncul ketika pasien rutin melakukan cuci darah sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan utama berupa rasa gatal disertai bentolan pada kulit yang kemudian

meluas dan terbentuk luka akibat garukan serta kulit menjadi kehitaman dan

kering. Sesuai dengan teori bahwa pada pasien dengan chronic renal failure dan

rutin melakukan hemodialisa mengalami berbagai macam manifestasi klinis

seperti gatal, xerosis kulit, dermatosis bulosa, penyakit penyerta, infeksi bakteri

dan prurigo. Berdasarkan penelitian dilaporkan bahwa pasien dengan gagal ginjal

kronik memiliki rasa gatal yang sangat berat diseluruh tubuh sehingga penderita

memiliki kecenderungan untuk menggaruk berulang kali pada tempat lesi. Selain

12

itu peran penting AGE (Advanced Glycation End product) yang terakumulasi

pada pasien gagal ginjal beraitan erat dengan penyakit kulit. Hal ini disebabkan

oleh peningkatan CML dan pentosidine di dalam plasma yang sangat signifikan

dibandingkan pada pasien yang sehat. (8)

Pada gagal ginjal kronik, terjadi ketidakseimbangan antara fungsi

eksresi,endokrin dan metabolisme tubuh yang menyebabkan terjadinya

manifestasi sinrom uremia. Beberapa keluhan yang sering dirasakan pasien

dengan gagal ginjal kronik diantaranya xerosis, pruritus, hiperpigmentasi kulit,

lesi oral, perubahan kuku dan rambut. Xerosis atau kulit kering terjadi karena

penurunan dari ukuran dan fungsi kelenjar keringat, pemberian diuretik dosis

tinggi dan perubahan pada metabolisme vitamin A. Pruritus bisa disebabkan oleh

beberapa hal yaitu kulit kering, dialisis yang inadekuat, anemia, neuropati perifer,

toksin uremia dan secondary hyperparathyroidism. Gangguan pigmentasi kulit

yang biasa terjadi adalah hiperpigmentasi kulit. Hal ini disebabkan oleh

kemungkinan retensi kromogen dan peningkatan melanogenesis di epidermis

sehingga mengganggu hormon stimulasi melanosit di ginjal. (9)

Pemeriksaan fisik pada regio ekstremitas superior dextra dan ekstremias

inferior sinistra tampak papul diatas permukaan hiperpigmentasi dengan jumlah

multiple distribusi generalisata serta terdapat ekskoriasi, krusa kehitaman dan

skuama. Sesuai dengan teori bahwa tempat predileksi prurigo nodularis adalah

didaerah eksensor ekstremitas superior maupun inferior, daerah lumbosakral, dan

punggung tangan/. (10,4) Lesi yang tampak berupa eritema pada kulit dan papul

dengan bentuk kubah disertai dengan vesikel yang sangat kecil diatasnya. Vesikel

ini akan pecah akibat garukan sehingga menyebabkan ekskoriasi.gambaran

hiperpigmentasi ataupun hipopigmentasi menunjukkan proses kronik pasca

inflamasi. (4)

Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.Berdasarkan teori

pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan histopatologi yang

didapatkan hiperplasia epidermal, penipisan papila dermis karena pappilomatosis

dan peningkatan vaskularisasi di papila dermis. (10,4)

Pasien mendapatkan terapi topikal Thiamphenicol 2% + Desoximetasone,

As. Salisilat 3% + Vas. Albumin + Clobetasol Propionate 10 gr cream, dan

13

Tupepe cream. Berdasarakan teori, prurigo nodularis ditatalaksana sesuai dengan

progresifitas penyakit. Prinsip farmakoterapi prurigo nodularis adalah merusak

siklus gatal, garukan, gosokkan serta goresan. Pengobatan yang diberikan dapat

berupa terapi kortikosteroid oral, topikal dan intralesi untuk mengurangi proses

inflamasi, sedangkan mentol, phenol, pramoxine, capsaicin cream, vitamin D-3

oint, dan anastesi topikal digunakan sebagai antipruritus.Pemberian antihistamin,

opiate antagonis juga biasa digunakan pada pengobatan prurigo nodularis. (3)

Asam salisilat digunakan sebagai bahan keratolitik. Zat ini juga berperan

sebagai bahan aktif utama dalam berbagai produk topikal. Sediaannya bervariasi

dengan konsentrasi 0,5%-60% dan kerap menjadi bahan kombinasi dengan zat

aktif lain untuk meningkatkan penetrasi dan aktivitas zat aktif tersebut. Asam

salisilat memiliki sifat sukar larut dalam air dan lebih mudah larut dalam lemak.

(11)

Desoximetasone diberikan sebagai antiinflamasi topikal yang termasuk

kedalam golongan kortikosteroid potensi tinggi. Sedangkan Clobetasol

Propionate diberikan sebagai antiinflamasi topikal yang termasuk kedalam

golongan kortikosteroid potensi sangat tinggi.

.Pemberian antibiotik topikal berguna dalam mencegah timbulnya infeksi

pada luka bersih, terapi awal pada dermatosis dan luka yang terinfeksi. (5) Pada

pasien yang menjalani hemodialisa sangat rentan terjadinya infeksi dan kuman

yang paing sering menyebabkan infeksi adalah Staphylococcus Aureus. (9)

Tiampenikol termasuk kedalam golongan golongan kloramfenikol yang bekerja

sebagai antibiotik bersifat bakteriostatik berspektrum luas terhadap bakteri gram

negatif dan bakteri gram positif, baik aerob maupun anaerob. (12)

14

DAFTAR PUSTAKA

x

1. Jones J. Eczema, lichenification, prurigo and erythroderma. In Burns TBSCNGC. Rook`s Textbook of Dermatology. 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p. 23.1-23.51.

2. Burgin S. Nummular eczema and lichen simplex chronicus/prurigo nodularis. In Wollf K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell J. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 160-162.

3. Hogan DJ. Medscape. [Online].; 2014 [cited 2015 March 28. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1088032-overview.

4. Habif , P T, Campbell JL, Chapman MS, Dinulos JGH, Zug KA. Skin Disease Diagnosis and Treatment. 3rd ed. China: Elsevier Saunders; 2011.

5. Robetson DB, Maibach HI. Farmakologi Dermatologik. In Nirmala WK, editor. Farmakologi Dasar dan Klinik. 10th ed. Jakarta: EGC; 2010. p. 1040-45.

6. Taefehnoroz H, Trucetet F, Barbaud A. Efficacy of Thalidomide in The Treatment of Prurigo Nodularis. Acta Dermato-Venereologica. 2011 May; 91.

7. Spring P, Gschwind I, Gilliet M. Prurigo Nodularis; Retrospective study of 13 cases managed with Methotrexate. Prurigo Nodularis. 2014 January: p. 468-473.

8. Fujimoto N, Tajima S. Advanced glycation end product (AGE)-immunoreactive materials in chronic prurigo patients receiving a long-standing haemodialysis. British Journal of Dermatology. 2004 October; 150(10): p. 757-760.

9. Mirza R, Wahid Z, Talat H. Dermatological Manifestations in Chronic Renal Failure Patients on Haemodialysis. Journal of Liaquat University of Medical and Health Sciences. 2012 January; 11(1): p. 24-27.

15

10. Bhatia K, Kataria R. Unilateral prurigo nodularis ; a rare presentation. International Journal of Research in Medical Sciences. 2014 August; 2(3): p. 1165-1167.

11. Sulistyaningrum SK, Nilasari H, Effendi EH. Penggunaan Asam Salisilat dalam Dermatologi. Medical Journal of Indonesia. 2012 Juli; 62(7): p. 277-282.

12. Chambers HF. Tetrasiklin,Makrolida, Klindamisin, Kloramfenikol, dan Streptogramin. In Nirmala WK, editor. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: EGC; 2010. p. 775.

x

16