PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI SAMOSIR … · DC Shock 34.375 34.375 68.750 137.500...
18
BERITA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR _____________________ TAHUN 2017 NOMOR -3-0 SERI F NOMOR 4 5 ____________ PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 18 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HADRIANUS SINAGA PANGURURAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SAMOSIR, Menimbang : a. bahwa pada Peraturan Bupati Samosir Nomor 11 Tahun 2015 tentang Perubahan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan, belum diatur tentang besaran Tarif CT Scan, USG, Pemeriksaan Imuno Serelogi Dengue dan Tifoid sehingga perlu dilakukan perubahan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati Samosir tentang Perubahan Atas Lampiran Peraturan Bupati Samosir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang Perubahan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Hadrianus Sinaga Pangururan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Samosir dan Kabupaten Serdang Bedagai di Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 151; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4346); 3. Undang-Undang, /
Transcript of PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI SAMOSIR … · DC Shock 34.375 34.375 68.750 137.500...
BERITA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR _____________________ TAHUN 2 0 1 7 NOMOR -3-0 SERI F NOMOR 4 5 ____________
PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI SAMOSIR
NOMOR 18 TAHUN 2 0 1 7
TENTANG
PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 11 TAHUN 2 0 1 5 TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HADRIANUS SINAGAPANGURURAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SAMOSIR,
M enim bang : a. bahw a pad a P e ra tu ran B upati Sam osir Nomor 11 T ahun 2015
ten tan g P eru b ah an Tarif R etribusi Pelayanan K esehatan Pada
R um ah Sakit U m um D aerah Dr. H ad rianus Sinaga
P an g u ru ran , belum d ia tu r ten tang b esaran Tarif CT Scan, USG,
Pem eriksaan Im uno Serelogi Dengue d an Tifoid sehingga perlu
d ilak u k an perubahan ;
b. bahw a b e rd asa rk an pertim bangan sebagaim ana d im aksud pada
h u ru f a perlu m enetapkan P e ra tu ran B upati Sam osir ten tang
P e ru b ah an A tas Lam piran P e ra tu ran B upati Sam osir Nomor 11
T ah u n 2015 T entang P erubahan Tarif R etribusi Pelayanan
K esehatan Pada R um ah Sakit U m um D aerah D r.H adrianus
S inaga P angu ru ran ;
M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2003 ten tan g K euangan
Negara (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2003
Nomor 47, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
2. U ndang-U ndang Nomor 36 T ahun 2003 ten tan g Pem ben tukan
K abupaten Sam osir dan K abupaten Serdang Bedagai di
Provinsi S um ate ra U tara (Lem baran Negara Republik Indonesia
T ahun 2003 Nomor 151; T am bahan Lem baran Negara Republik
Indonesia Nomor 4346);
3. Undang-Undang, /
»
3. U ndang-U ndang Nomor 15 T ahun 2004 ten tan g Pem eriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jaw ab K euangan Negara (Lem baran
N egara Republik Indonesia Nomor 4400);
4. U ndang-U ndang Nomor 36 T ahun 2009 ten tan g K esehatan
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2009 Nomor 444,
T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. U ndang-U ndang Nomor 44 T ahun 2009 ten tan g R um ah Sakit
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2009 Nomor 153,
T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
6. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g Pem erin tahan
D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2004
Nomor 244, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587); sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali te rakh ir
dengan UU Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g P erubahan K edua
a ta s UU Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g P em erin tahan D aerah
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2015 Nomor 58,
T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 23 T ahun 2005 ten tang
Pengelolaan K euangan B adan L ayanan U m um (Lem baran
N egara Republik Indonesia T ahun 2005 Nomor 48, T am bahan
L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
8. P e ra tu ran Presiden Nomor 12 T ahun 2013 ten tan g Ja m in a n
K esehatan (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2013
Nomor 29);
9. P e ra tu ran D aerah K abupaten Sam osir Nomor 8 T ahun 2016
ten tan g P em ben tukan Perangkat D aerah K abupaten Sam osir
(Lem baran D aerah K abupaten Sam osir T ahun 2016 Nomor 40
Seri D Nomor 28);
10 . P e ra tu ran M enteri K esehatan Nomor 71 T ahun 2013 ten tang
Pelayanan K esehatan Pada Ja m in a n K esehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia T ahun 2013 Nomor 1400);
11. P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 61 T ahun 2007 ten tang
Pedom an Teknis Pengelolaan K euangan B adan Layanan Um um
D aerah;
MEMUTUSKAN:
M enetapkan : PERATURAN BUPATI SAMOSIR TENTANG PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 11 TAHUN 2 0 1 5 TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HADRIANUS SINAGA PANGURURAN
Pasal I /
P asa lI
K eten tuan L am piran dalam P era tu ran B upati Sam osir Nomor 11 T ahun 2015 ten tan g P erubahan Tarif R etribusi Pelayanan K esehatan Pada R um ah Sakit Um um D aerah dr. H ad rian u s S inaga P an g u ru ran (Berita D aerah K abupaten Sam osir T ahun 2015 Nomor 11 Seri F Nomor 345) d iubah sehingga berbunyi sebagaim ana te rcan tu m dalam L am piran yang m eru p ak an bagian yang tidak te rp isahkan dari P era tu ran B upati Sam osir ini.
Pasal II
P era tu ran B upati ini m ulai berlaku sejak Tanggal 1 Mei 2017 >. uAgar setiap orang m engetahu inya, m em erin tahkan pengundangan P era tu ran B upati ini dengan p en em p atan n y a dalam B erita D aerah K abupaten Sam osir.
Diundangkan di Pangururan pada tanggal ^ 4pnf
Pit. SEKRETARIS DAERAH,
^ 5^Drs. JABIAT SAGALA, M.Hum PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 1 9 6 3 1 2 1 2 1 9 9 0 0 9 1 0 0 7
D itetapkan di P an g u ru ran
pada tanggal 29 April 2017
BUPATI SAMOSIR,
C ap /d to
RAPIDIN SIMBOLON
2 0 1 7
BERITA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2 0 1 7 NOMOR 2 0 SERI F NOMOR ^
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR : 18 TAHUN 2017 TANGGAL : 29 APRIL 2017TENTANG : PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAE RAH Dr. HADRIANUS SINAGA
PANGURURAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAE RAHDr. HADRIANUS SINAGA PANGURURAN
A. PELAYANAN RAWAT JALANJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASASARANA
JASAPELAYANAN
JUMLAH
1 2 3 4 5 61 Dokter Umum/ Dokter gigi/ Psikolog 5,313 5,313 10,625 21,2502 Dokter Spesialis 6,875 6,875 13.750 27,500
B. PELAYANAN RAWAT INAP1. SUPERVIP, VIP DAN KELAS
JASA RUMAH SAKITNO JENIS PELAYANAN BHP JASA
SARANAJASA
PELAYANANJUMLAH
1 2 3 4 5 61 Super Vip
- Dokter Umum / dokter gigi 128,125 128,125 256,250 512,500- Spesialis 143,750 143,750 287,500 575,000
2 VIP- Dokter Umum / dokter gigi 63,125 63,125 126,250 252,500- Spesialis 71,875 71,875 143,750 287,500
3 Kelas I- Dokter Umum / dokter gigi 51,250 51,250 102,500 205,000- Spesialis 56,250 56,250 112,500 225,000
4 Kelas II- Dokter Umum / dokter gigi 37,813 37,813 75,625 151,250- Spesialis 41,563 41,563 83,125 166,250
5 Kelas III- Dokter Umum / dokter gigi 26,875 26,875 53,750 107,500- Spesialis 31,250 31,250 62,500 125,000
6 Ruang perawatan Bayi Baru Lahir (Neonatal)- Dokter Umum 5,938 5,938 11,875 23,750- Spesialis 16,313 16,313 32,625 65,250
7 Perinatologi usia anak diatas 28 hari- Dokter Umum 31,250 31,250 62,500 125,000- Spesialis 36,563 36,563 73,125 146,250Inkubator- Dokter Umum 49,063 49,063 98,125 196,250- Spesialis 57,813 57,813 115,625 231,250
2. RECOVERY ROOM (Ruang Pemulihan Pasca Operasi)
NO JENIS PELAYANAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Recovery room
- Dokter Umum / dokter gigi - 50,000 50,000 100,000- Spesialis - 50,000 62,500 125,000
3.KONS0LTASI m edis
NO JENIS PELAYANAN Dokter Spesialis Antar Spesialis
1 KONSULTASI di ruang perawatan 65,000 65,000
2 KONSULTASI DI ICU 110,000 110,000
3 KONSULTASI IGD 70,000 70,000
C. PELAYANAN IGD ( INSTALASI GAWAT DARURAT )JASA RUMAH SAKIT
NO TINDAKAN PELAYANAN BHPJASA
SARANAJASA
PELAYANANJUMLAH
1 2 3 4 5 61 Heacting
a. Luka Jahitan 1-3 15,625 15,625 31,250 62,500b. Pertambahan setiap 2,500 - 2,500 5,000
iahitan luka > 3 jahitanc. Buka heacting/heacting
Buka heacting 5,000 5,000 10,000 20,000d. Pembersihan luka/non Heacting- Kecil 10,000 10,000 20,000 40,000- Sedang 13,750 13,750 27,500 55,000- Besar 17,500 17,500 35,000 70,000
2 Kumbah lambung 39,063 39,063 78,125 156,2503 Cooling Spoling 32,813 32,813 65,625 131,2504 Tindakan emergency
a. Syok ( R.J.P ) 26,563 26,563 53,125 106,250b. Luka Bakar Ringan 17,188 17,188 34,375 68,750c. Luka Bakar Sedang 26,563 26,563 53,125 106,250d. Luka Bakar Berat 39,063 39,063 78,125 156,250
5 Pelayanan Umum 5,938 5,938 11,875 23,7506 Extirpasi benda asing : - 7 TVi»
a. Kecil- Cerumen poof ( 1 telinga ) 17,188 17,188 34,375 68,750- Padi, kapas, jagung b. Sedang- Kacang, manik-manik, mainan 20,313 20,313 40,625 81,250- Ekstraksi kukuc. Besar- Mimis ( peluru senapan angin) 23,438 23,438 46,875 93,750- Extirpasi kutis, clavus- Insisi abses
7 Observasi di IGDa. 0 s /d 4 jam 12,500 12,500 25,000 50,000b. 4 jam s/d 8 jam 20,313 20,313 40,625 81,250c. > 8 jam (One Day Care) 21,875 21,875 43,750 87,500
8 Pemasangan NGT 32,813 32,813 65,625 131,2509 Pemasangan Spalk
a. 1 s/d 2 extremitas 21,875 21,875 43,750 87,500b. diatas 2 extremitas 31,250 31,250 62,500 125,000
10 Nebulaizer / kali 10,938 10,938 21,875 43,75011 Sirkumsisi 46,875 46,875 93,750 187,50012 Amputasi Jari Ekstremitas -
b. I ruas 33,750 33,750 67,500 135,000c. Amputasi pertambahan tiap ruas jari - - 75,000 75,000
13 Pasang Collar neck 17,500 17,500 35,000 70,00014 Extirpasi benda asing di mata/spooling 50,000 50,000 100,000 200,00015 Operasi tumor/Limpoma diameter < 2 cm 25,000 25,000 150,000 200,00016 Punksi Blast 75,000 75,000 150,000 300,000
D. PELAYANAN PONEKJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASASARANA
JASAPELAYANAN
JUMLAH
1 Persalinan Normal 140,625 140,625 281,250 562,5002 Persalinan Giemelli/ Kembar dst 171,875 171,875 343,750 687,5003 Persalinan dengan tindakan Vakum 171,875 171,875 343,750 687,5004 Persalinan Letak Bokong( Abnormal) 171,875 171,875 343,750 687,500
5 Cur'etase • 125.000 125.000 250.000 500.0006 Manual Plasenta 109.375 109.375 218.750 437.5007 Embriotomi 193.750 193.750 387.500 775.000
E. PEILAYANAN ICU (INTENSIVE CARE UNIT)JASA RUMAH SAKIT
NOJENIS PELAYANAN
BHP JASASARANA
JASAPELAYANAN
JUMLAF
1 Perawatan Khusus di ICUDokter Spesialis 0 178.125 178.125 356.250Dokter Umum/ Dokter jaga ICU 0 146.875 146.875 293.750
2 Tindakan PelayananKanulasi Vena Perifer/Infus 15.625 - 15.625 31.250Kanulasi Vena Sentral (CVC) Dewasa 93.750 93.750 187.500 375.000Kanulasi Vena Sentral (CVC) Anak 93.750 93.750 187.500 375.000WSD (Water Sealed Drainage) 187.500 187.500 375.000 750.000Vena Sectie 37.500 37.500 75.000 150.000DC Shock 34.375 34.375 68.750 137.500Tracheostomy 140.625 140.625 281.250 562.500Intubasi Trakhea 62.500 62.500 125.000 250.000Ekstubasi Trakhea 31.250 31.250 62.500 125.000RJP 46.875 46.875 93.750 187.500Setting Ventilator 40.625 40.625 81.250 162.500Suction/Washing/Hari 10.938 10.938 21.875 43.750Nebulizer/kali 10.938 10.938 21.875 43.750Insersi NGT 25.000 25.000 50.000 100.000Maag-cooling/ Cooling Spoeling 31.250 31.250 62.500 125.000Pasang Catheter Urine 25.000 25.000 50.000 100.000Lepas Catheter Urine 6.250 6.250 12.500 25.000Klisma 14.063 14.063 28.125 56.250EKG 20.313 20.313 40.625 81.250Ventilator (Jasa sarana/hari) 84.375 84.375 168.750 337.500Siringe Pump ( Jasa sarana/hari 20.313 20.313 40.625 81.250Infusion Pump ( Jasa sarana/hari) 20.313 20.313 40.625 81.250Bed Decubitus - 50.000 - 50.000Warm mattres/Hari - 50.000 - 50.000Oksigen/Liter (sistem central) 28 29 56 113Oksigen/Liter 28 29 56 113
F. TINDAKAN OPERATIF BEDAH
NO JENIS PELAYANAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 Operasi Kecil 390.625 390.625 781.250 1.562.5002 Operasi Sedang 578.125 578.125 1.156.250 2.312.5003 Operasi Besar 812.500 812.500 1.625.000 3.250.0004 Operasi Khusus/ Estetika 1.000.000 1.000.000 2.000.000 4.000.000
Ketentuan :Kelompok Penyakit berdasarkan kategori :1. Operasi Kecil yang dikerjakan dikamar operasi :No Nama Penyakit1 Tumor Jinak ( Ateroma, Limpoma dan lain-lain)2 Sunat3 Blast fungsi4 Biop si Surgical pada organ5 Meatositotomy6 Vasectomy7 Basinasi (pada awal stenasis)8 Pemasangan gips tanpa traksi9 Sambung Scuden
2. Operasi SedangNo Nama Penyakit1 Hidrokel,Varikokel2 Peyakit Pembuluh Drah Perifer3 Bibir sumbing biasa/Duplek besar4 Diskolasi sendi bahu.siku.Dereelanean5 Kateterisasi Uretra6 Pasang gips dengan anastesi umum atau traksi7 Biopsi dengan anastesi8 Sistotomi urine9 Sonde Heacting10 ReDosisi extremitas tertutun atau Demasangan11 Haemorroid12 Fibroadenoma mamae
13 Thorax Drainage14 Exploras Corpus15 Amputasi iari kaki dan jari tangan16 Debridemen fraktur terbuka pemasangan gips17 Cabut Implan S18 Reposisi fraktur tertutup / dislokasi sederhana19 Debridemen20 Bibir sumbing
3. Qperasi BesarNo Nama Penyakit1 Kelainan bawaan di tulang muka, jaringan lunak
muka neurofibroma2 Kriptorkismus, Mekakolon, Hypospadi CTEV
dan kelainan orthopedi lain3 Pembuluh darah intra abdominal,
retroperitoneum, mediastinum4 Semua ienis trauma vang tidak termasuk
dalam kelompok tindakan sedang5 Sub total lebectomy6 Colostomy7 Amputasi extremitas8 Debridement9 Bibir sumbing meneenai platum/ronega hidung10 Platum plastik11 Tumor sedang yang memakai Narkose12 Pendarahan thorax ,abdomen,saluran13 Obstruksi saluran pemafasan14 Fixatia external15 Lixatie External16 Reposisi terbuka di lokasi sendi17 Sambung tendon18 Neprollitotomy19 Ureter Cateter20 Apendixitis perporasi dll21 Reposisi fraktur terbuka dengan internal pixatie22 Koreksi mal union ostheomyelitis23 Total Crystectomy urine24 Thelecytectomy25 Cipino Broscia Fictule Cimino Brecta26 Hernia27 Apendiksitis, infiltrat28 Batu buli-buli29 Kelainan tangan bawaan30 Luka bakar diatas 10% tanpa komplikasi31 Hemiothrapi32 Vesicolithiasis
4, Operasi KhususNO NAMA PENYAKIT
1 Semua jenis tumor ganas2 Prostatectomy3 Operasi plastik4 Siplemastectomy5 Sub total thyroindectomy6 Tumor thyroid, mamae.rahang paru-7 Atresia usus8 Trans uretra reseksi9 Lielolitomy Prelotitomi10 Peritonitis Diffuse fkarena maag perporasi
G. TINDAKAN OPERATIF OBSTETRI dan GINEKOLOGIJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 Operasi kecil 390.625 390.625 781.250 1.562.5002 Operasi sedang 578.125 578.125 1.156.250 2.312.5003 Operasi Besar 812.500 812.500 1.625.000 3.250.0004 Operasi Khusus/ Estetika 1.000.000 1.000.000 2.000.000 4.000.000
Ketentuan :Kelompok penyakit berdasarkan kategori :1. OfDerasi Kecil :No Nama Penyakit1 Biopsi tumor genitalia eksterna2 Biopsi cerviks3 Biopsi endometrium4 Ekstirpasi polip5 Ekstirpasi mioma geburt6 Ekstirpasi / cauterisasi condiloma akuminata7 Eksisi / insisi septum vagina8 Eksisi / insisi himen imperforata9 Hidrotubasi10 Penjahitan luka dibawah 10 jahitan
2. Operasi SedangNo Nama Penyakit1 Kista bartholini2 Kolporaphi anterior / posterior3 Minilaparotomi (Tubektomi/kontap )4 Sterilisasi post partum5 Manual Plasenta dengan sedasi6 Curetage dengan sedasi7 Embriotomi dengan sedasi8 Cerclage cerviks (op. Shirodkar)9 Konisasi cerviks
3. Operasi BesarNo Nama Penyakit1 Sectio Caesaria dengan/tanpa adhesiolisis ringan-s2 Kista ovarium unilateral (SOU)3 Miomektomi4 Kistektomi5 Operasi porro6 Repair laserasi perineum grade III - IV7 Histeroraphi anterior / posterior8 Operasi reposisi inversio uteri9 Vulvektomi10 Laparotomi tumor jinak ginekologi
4. Operasi KhususNO NAMA PENYAKIT
1 Sectio caesaria dengan adhesiolisis berat2 Sectio caesaria dengan operasi kista ovarium3 Sectio caesaria dengan operasi histerektomi4 Kista ovarium bilateral5 Kista ovarium dengan adhesiolisis berat6 Miomektomi dengan adhesiolisis berat7 Histerektomi abdominal / vaginal8 Laparotomi keganasan ginekologi9 Vaginoplasti10 Perineoraphi11 Reparasi fistel12 Rekanalisasi tuba fallopi8 Scoliosis Corection9 Anterior fusion vertebra10 Hip Frakture11 Bedah paru reseksi12 Multiple Frakture13 Operasi vasculer14 Trans section aesofagus15 Resecti Hepar rectum16 Comminutive frakture17 Shunting
18 Knee Protesis19 Pelvix frakture20 Internal Pixatie tulang belakang21 Operasi sendi besar ( Coxae Knee)22 Megacolon23 Laparatomy resectio usus
H. PELAYANAN DI POLIKLINIK SPESIALISI. POLI BEDAH_______________
JASA RUMAH SAKITNO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN1 2 3 4 5 61 Sederhana / Ganti Verban 14.063 14.063 28.125 56.2502 Pemasangan Bidai 20.313 20.313 40.625 81.2503 Pemasangan Gyps 21.875 21.875 43.750 87.5004 Pemasangan Neck Kollar 9.375 9.375 18.750 37.5005 Pemasangan Ransel verban 10.000 10.000 20.000 40.0006 Pemasangan ETT Intubasi 16.250 16.250 32.500 65.0007 Pemberian Nebulizer 7.813 7.813 15.625 31.2508 Debridement Kecil 9.375 9.375 18.750 37.5009 Debridement Sedang 14.063 14.063 28.125 56.25010 Primer Heacting 10.938 10.938 21.875 43.75011 Cross Insisi 15.625 15.625 31.250 62.50012 Blass Puncti 15.625 15.625 31.250 62.50013 Reposisi Sendi 17.188 17.188 34.375 68.75014 Bedah minor khusus (yang tidak dikeijakan
dalam kamar operasi seperti sirkumsisi 46.875 46.875 93.750 187.500
15 Heacting :a. Luka Jahitan 1-3 15.625 15.625 31.250 62.500b. Pertambahan setiap
1.250 1.250 2.500 5.000jahitan luka > 3 jahitanc. Buka heacting/heacting 5000 5000 10000 20.000d. Pembersihan luka/non Heacting- Kecil 10.000 10.000 20.000 40.000- Sedang 13.750 13.750 27.500 55.000- Besar 17.500 17.500 35.000 70.000
2. POLI KEBIDANANJASA RUMAH SAKIT
NO TINDAKAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 NORPLAN 42.188 42.188 84.375 168.7502 AKDR/IUD 29.688 29.688 59.375 118.7503 Depo/Injeksi 5.625 5.625 11.250 22.5004 Pasang Ring 28.125 28.125 56.250 112.5005 Pemeriksaan Selaput Dara 17.188 17.188 34.375 68.7506 Pap smear 14.063 14.063 28.125 56.2507 Biopsi Endometrium 21.875 21.875 43.750 87.500
3. POLI ANAKJASA RUMAH SAKIT
NO TINDAKAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Mantoux test 32.813 32.813 65.625 131.2502 Inhalasi 10.938 10.938 21.875 43.7503 Imunisasi 3.750 3.750 7.500 15.0004 Rectal Tube 6.250 6.250 12.500 25.000
4. PO'LI THT
NO TINDAKAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Beloq tampon 54,688 54,688 109,375 218,7502 Extraksi benda asing liang telinga 23,438 23,438 46,875 93,7503 Extraksi benda asing hidung 18,750 18,750 37,500 75,0004 Extraksi benda asing orofaring 25,000 25,000 50,000 100,0005 Chemocaustic konka 15,625 15,625 31,250 62,5006 Chemocaustic faring 21,875 21,875 43,750 87,5007 Aspirasi abses ceptum 20,313 20,313 40,625 81,2508 Aspirasi perikondritis 20,313 20,313 40,625 81,2509 Insisi abses peritonsil 28,125 28,125 56,250 112,5001011
Insisi abses ceptum Insisi abses preaurikula
28,125 28,12545,313
56,25090,625
112,500181,25045,313
12 Insisi abses retroaurikula 45,313 45,313 90,625 181,25013 Insisi abses coli 45,313 45,313 90,625 181,25014 Insisi perikonditis / othaematom 45,313 45,313 90,625 181,250
15Ekstirpasi kista daun telinga (Pseudokista,kista aterm, kista dermoid,papiloma, verucha.kelloid .hemangioma)
45,313 45,313 90,625 181,250
16 Transluminasi 7,813 7,813 15,625 31,25017 Audiogram nada mumi 18,750 18,750 37,500 75,00018 Impedansi audiometri 18,750 18,750 37,500 75,00019 Nasoendoscopy dan nasofaringoscopy 39,063 39,063 78,125 156,25020 Endoscopy telinga 17,188 17,188 34,375 68,75021 Larygoscopy optic 46,875 46,875 93,750 187,50022 Biop si tumor hidung 29,688 29,688 59,375 118,75023 Biopsi nasofaring secara endoscopy 35,938 35,938 71,875 143,75024 Parasintesis MT 32,813 32,813 65,625 131,25025 Cuci sinus 78,125 78,125 156,250 312,50026 Punksi telinga 12,500 12,500 25,000 50,00027 Infeksi telinga 12,500 12,500 25,000 50,00028 Spoling serumen 15,625 15,625 31,250 62,50029 Extraksi serumen prop/colesteatoma 25,000 25,000 50,000 100,00030 Pompa hidung 17,188 17,188 34,375 68,750
5. POLI MATA
NO TINDAKAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Refraksi 7,813 7,813 15,625 31,2502 Glukoma 10,938 10,938 21,875 43,7503 Katarak 10,938 10,938 21,875 43,7504 Pterigium 21,875 21,875 43,750 87,5005 Pinguikulitis 7,813 7,813 15,625 31,2506 Dibetik retinopati 7,813 7,813 15,625 31,2507 Dibetik hipertensi 7,813 7,813 15,625 31,2508 Ablasio retina 10,938 10,938 21,875 43,7509 Kekeruhan vitrius 7,813 7,813 15,625 31,25010 Corpus alineum 18,750 18,750 37,500 75,00011 Entropion 18,750 18,750 37,500 75,00012 Ektropion 18,750 18,750 37,500 75,00013 Trichiasis 7,813 7,813 15,625 31,25014 Papil edema 7,813 7,813 15,625 31,25015 Papilitis 7,813 7,813 15,625 31,25016 Neuritis retrobulair 14,063 14,063 28,125 56,25017 Diplopia 7,813 7,813 15,625 31,25018 Tumor palpebra 26,563 26,563 53,125 106,25019 Tumor konjetifa 26,563 26,563 53,125 106,25020 Conyunctivitis 7,813 7,813 15,625 31,25021 Blefaritis 7,813 7,813 15,625 31,25022 Episkheritis 7,813 7,813 15,625 31,25023 Skeritis 7,813 7,813 15,625 31,25024 Hordiolum 23,438 23,438 46,875 93,75025 Kalazion 23,438 23,438 46,875 93,75026 Keratitis 7,813 7,813 15,625 31,25027 Dakriosistitis 7,813 7,813 15,625 31,250
■
28 Uldus Komea 18,750 18,750 37,500 75,00029 Erosi komea 18,750 18,750 37,500 75,00030 Laserasi komea 18,750 18,750 37,500 75,00031 Trauma kimia 18,750 18,750 37,500 75,00032 Dakriostenonis 7,813 7,813 15,625 31,25033 Xantelasma 7,813 7,813 15,625 31,25034 Fraktur orbita 18,750 18,750 37,500 75,00035 Herpes zoster 7,813 7,813 15,625 31,25036 Selulitis orbital 7,813 7,813 15,625 31,25037 Selulitis pre septal 7,813 7,813 15,625 31,25038 Visus 14,063 14,063 28,125 56,25039 Koreksi 7,813 7,813 15,625 31,25040 Tonometri 15,625 15,625 31,250 62,50041 Funduscopy 7,813 7,813 15,625 31,25042 Slit lamp examination 7,813 7,813 15,625 31,250 |43 Exterpatie corpus 17,188 17,188 34,375 68,750 ,44 Test buta wama 7,813 7,813 15,625 31,25045 Kerator meter 7,813 7,813 15,625 31,25046 Streak retmos kope 7,813 7,813 15,625 31,25047 Biometri 7,813 7,813 15,625 31,25048 Laser yag,ag laser 17,188 17,188 34,375 68,75049 Goldumen 7,813 7,813 15,625 31,25050 Nel test 7.813 7,813 15.625 31,250
6. POLI KULIT DAN KELAMINJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Ganti Verban 14,063 14,063 28,125 56,2502 Curretage 14,063 14,063 28,125 56,2503 Biop si 31,250 31,250 62,500 125,0004 Cauter 31,250 31,250 62,500 125,0005 Incici 20,313 20,313 40,625 81,2506 Excici 20,313 20,313 40,625 81,2507 Ciyo surgey 20,313 20,313 40,625 81,2508 Laser 125,000 125,000 250,000 500,0009 Aff hecting 6,250 6,250 12,500 25,00010 Larva migra 7,813 7,813 15,625 31,250
7. POLI PARUJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Pemeriksaan Spirometri/faal paru 15,625 15,625 31,250 62,5002 Nebulizer 9,375 9,375 18,750 37,5003 WSD 640,625 640,625 1,281,250 2,562,5004 Punksi Cairan Pleura 81.250 81.250 162,500 325.000
8. POLI JIWAJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6Psikometri
1 Standar Progresive Matries - 12,500 12,500 25,0002 House tree person - 12,500 12,500 25,0003 Draw A Man Test - 12,500 12,500 25,0004 Test Baum - 12,500 12,500 25,0005 Edward Personel Preference Sched - 15,625 15,625 31,2506 Theamatic Aperception Test - 15,625 15,625 31,2507 MMPI 25,000 25,000 50,000 100,0008 Wechler Adult Intelegence Scate - 15,625 15,625 31,2509 Wechler Intelegence Scate for Children - 15,625 15,625 31,250
Pemeriksaan kesehatan jiwa/narkotikSederhana :a. Anak Sekolah - 9,375 9,375 18,750
10 b. Pegawai Negeri - 12,500 12,500 25,000Sedang :a. Calon Legislatif - 21,875 21,875 43,750b. Untuk Keperluan cerai - 21,875 21,875 43,750c. Untuk keperluan warisan - 21,875 21,875 43,750
9. POLI SARAF
NO JENIS PELAYANAN BHPJASA RUMAH SAKIT JUMLAHJASA
SARANAJASA
PELAYANAN1 2 3 4 5 61 EEG 46,875 46,875 93,750 187,5002 EMG 46,875 46,875 93,750 187,5003 Lumbal Fungsi 175,000 175,000 350,000 700,0004 Ocupation therapy 25,000 25,000 50,000 100,0005 Stroke Infra Merah 25,000 25,000 50,000 100,0006 Speech Therapy 25,000 25,000 50,000 100,000
10 POLI JANTUNG
NO TINDAKAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Sederhana 8,000 8,000 16,000 32,0002 Kecil 17,750 17,750 35,500 71,0003 Sedang 62,750 62,750 125,500 251,0004 Besar 127,375 127,375 254,750 509,5005 Khusus 124,750 124,750 249,500 499,000
I. PELAYANAN GIGI DAN MULUTJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 TUMPATAN
a. Sementara 9,375 9,375 18,750 37,500b. Permanen
1. Silicate 15,625 15,625 31,250 62,5002. Sinar Laser
- Kls I 18,750 18,750 37,500 75,000- Kls III,IV 25,000 25,000 50,000 100,000
3. GIC Kls I.V 12,500 12,500 25,000 50,0004. GIC Kls II 14,063 14,063 28,125 56,250
II SCALINGa. Score I 15,625 15,625 31,250 62,500b. Score II 23,438 23,438 46,875 93,750c. Score III 29,688 29,688 59,375 118,750d. Score III + Sub Gingiva 39,063 39,063 78,125 156,250
III EXO/ ELEMENa. Decidui
1. Chlor aethyl 8,438 8,438 16,875 33,7502. Inflltrasi 10,938 10,938 21,875 43,7503. Ulcus 14,063 14,063 28,125 56,250
b. Permanen1. Radix 9,375 9,375 18,750 37,5002. Normal 10,938 10,938 21,875 43,7503. Polyp. Granulom 12,500 12,500 25,000 50,0004. Ancylose 15,625 15,625 31,250 62,500
IV OPERASI TUMORa. < 1 cm 39,063 39,063 78,125 156,250b. 1-2 cm 67,188 67,188 134,375 268,750c. > 2 cm 104,688 104,688 209,375 418,750
V LAIN-LAINa. Socket Gusi 9,375 9,375 18,750 37,500b. Pulpotomy 9,375 9,375 18,750 37,500c. P.S.A 12,500 12,500 25,000 50,000d. Hecting I 6,250 6,250 12,500 25,000e. Incisiabcess / cm 18,750 18,750 37,500 75,000f. Luxasi TMG 18,750 18,750 37,500 75,000
VI OPERASI DILUAR KAMAR BEDAH a. 1. Impacted I 57,813 57,813 115,625 231,250
2. Abnormal 78,125 78,125 156,250 312,5003. Embeded 132,813 132,813 265,625 531,2504. Alveolectomy 57,813 57,813 115,625 231,2505. Exostosis 57,813 57,813 115,625 231,2506. Mucocele 57,813 57,813 115,625 231,250
7. Overculectomy 57,813 57,813 115,625 231,2508. Frenectomy 57,813 57,813 115,625 231,2509. Gingivectomy 57,813 57,813 115,625 231,250
b. 1. Odontotectomy lebih dua elemen 70,313 70,313 140,625 281,2502. Enucleatie cysta 70,313 70,313 140,625 281,2503. Block resectie 70,313 70,313 140,625 281,2504. Fracture rahang simple 70,313 70,313 140,625 281,2505. Reposisi/ rahang simple 70,313 70,313 140,625 281,2506. Extirpatie tumor 70,313 70,313 140,625 281,250
VII RONTGEN FOTOa. Phanoramex 20,313 20,313 40,625 81,250b. Intra oral ( Dental x-ray ) 12,500 12,500 25,000 50,000
J. PELAYANAN REHABILITASI MEDIKJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Ultrasound 7,813 7,813 15,625 31,2502 Infra Merah 6,250 6,250 12,500 25,0003 Interferential frensi 9,375 9,375 18,750 37,5004 Diatermi 10,938 10,938 21,875 43,7505 Exercise therapy 6,250 6,250 12,500 25,0006 Massage 7,813 7,813 15,625 31,2507 Chest therapy 7,813 7,813 15,625 31,2508 Treadmill 6,250 6,250 12,500 25,0009 Hot pack 6,250 6,250 12,500 25,00010 Cool [pack 6,250 6,250 12,500 25,00011 Vibrator 6,250 6,250 12,500 25,00012 Parafin bath 6,250 6,250 12,500 25,00013 Pararel bar 6,250 6,250 12.500 25,000
K. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK MEDIK 1. INSTALASI RADIOLOGI
NO JENIS PELAYANAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Thorax Foto 18,750 18,750 37,500 75,0002 Abdomen/ Pelvic 20,313 20,313 40,625 81,2503 Extremitas superior atas 20,313 20,313 40,625 81,2504 Extremitas interior bawah 20,313 20,313 40,625 81,2505 Schedel / sinus / mestoid / mandibula 26,563 26,563 53,125 106,2506 Vertebra/ tulang belakang 26,563 26,563 53,125 106,2507 BNO 23,438 23,438 46,875 93,7508 BNO/ IVP 115,625 115,625 231,250 462,5009 MDF/ Oesophagus 115,625 115,625 231,250 462,50010 Colon Inloop 115,625 115,625 231,250 462,50011 Appendic 62,500 62,500 125,000 250,00012 CT SCAN
a. CT SCAN Abdomen Non Kontras 225,000 200,000 425,000 850,000b. CT SCAN Abdomen Kontras 450,000 400,000 850,000 1,700,000c. CT SCAN Kepala Non Kontras 200,000 200,000 400,000 800,000d. CT SCAN Kepala Kontras 400,000 350,000 750,000 1,500,000e. CT SCAN Thorax Non Kontras 240,000 240,000 320,000 800,000f. CT SCAN Thorax Kontras 450,000 400,000 850,000 1,700,000g. CT SCAN Pelvis Tanpa Kontras 212,500 212,500 425,000 850,000h. CT SCAN Pelvis + Kontras 400,000 350,000 750,000 1,500,000i. CT SCAN Khusus Vaskuler 450,000 400,000 850,000 1,700,000j. CT SCAN Mastoid Tanpa Kontras 200,000 200,000 400,000 800,000k. CT SCAN Leher/Nasofaring + Kontras 400,000 350,000 750,000 1,500,0001. CT SCAN Sinus Paranasal 212,500 212,500 425,000 850,000m. CT SCAN Sinus Paranasal 400,000 350,000 750,000 1,500,000n. CT SCAN Ekstremitas Atas Non Kontras 212,500 212,500 425,000 850,000o. CT SCAN Ekstremitas Atas Kontras 400,000 350,000 750,000 1,500,000p. CT SCAN Ekstremitas Bawah Non Kontras 212,500 212,500 425,000 850,000q. CT SCAN Ekstremitas Bawah Kontras 400,000 350,000 750,000 1,500,000r. CT SCAN Vertebrate Non Kontras 212,500 212,500 425,000 850,000s. CT SCAN Vertebrate Kontras 400,000 350,000 750,000 1,500,000
2. INSTALASI LABORATORIUMJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6I DARAH RUTIN/HEMATOLOGI
1. Haemoglobin 3,300 3,300 6,600 13,2002. Leukosit 3,300 3,300 6,600 13,2003. Eritrosit 3,300 3,300 6,600 13,2004. Trombosit 3,300 3,300 6,600 13,2005. LED/BBS 3,300 3,300 6,600 13,2006. Diffel 3,300 3,300 6,600 13,2007. Haemotokrit 3,300 3,300 6,600 13,2008. Morfologi Darah Tepi 25,000 25,000 50.000 100,000
II FAECES RUTIN 4,200 4,200 8,400 16,800III URINE RUTIN 4,500 4,500 9,000 18,000IV GOLONGAN DARAH 3,600 3,600 7,200 14,400V TEST KOAGULASI
1. Waktu Pendarahan 9,300 9,300 18,600 37,2002. Waktu Pembekuan 9,300 9,300 18,600 37,200
VI FAAL HATI :1. G.O.T 10,200 10,200 20,400 40,8002. G.P.T 10,200 10,200 20,400 40,8003. G.G.T 10,200 10,200 20,400 40,8004. LDH 10,200 10,200 20,400 40,8005. Bilirubin Total 10,200 10,200 20,400 40,8006. Bilirubin Direk 10,200 10,200 20,400 40,8007. Protein Total 8,700 8,700 17,400 34,8008. Alkali Pospatase 8,700 8,700 17,400 34,800
VII TEST GULA DARAH1. Glucosa Puasa 6,900 6,900 13,800 27,6002. Glucosa 2 jam PP 6,900 6,900 13,800 27,6003. Glucosa sewaktu 6,900 6,900 13,800 27,600
VIII LEMAK1. Cholesterol total 9,300 9,300 18,600 37,2002. Cholesterol LDL 15,300 15,300 30,600 61,2003. Cholesterol HDL 15,300 15,300 30,600 61,2004. Trigliserida 12,300 12,300 24,600 49,200
IX JANTUNG1. CK 19,500 19,500 39,000 78,0002. CK - MB 16,500 16,500 33,000 66,0003. LDH 16,500 16,500 33,000 66,000
X GINJAL1. Ureum 8,400 8,400 16,800 33,6002. Kreatinin 8,400 8,400 16,800 33,6003. Asam Urat 8,400 8,400 16,800 33,6004. Urea Clearance 10,500 10,500 21,000 42,0005. Kreatinin Clearance 10,500 10,500 21,000 42,0006. Mikroalbumin Urine 10,500 10,500 21,000 42,000
XI ELEKTROLIT1. Kalium 10,800 10,800 21,600 43,2002. Natrium 10,800 10,800 21,600 43,2003. Chlorida 17,700 17,700 35,400 70,8004. Calcium 17,700 17,700 35,400 70,8005. Magnesium 17,700 17,700 35,400 70,800
XII AGDA ( Analisa Gas Darah ) 25,800 25,800 51,600 103,200XIII PROFIL PANKREAS
1. Lipase 24,900 24,900 49,800 99,6002. Amilase 24,900 24,900 49,800 99,600
XIV IMMUNO SEROLOGI SEROMARKER1. Hbs. Ag 18,900 18,900 37,800 75,6002. Anti Hbs 18,900 18,900 37,800 75,6003. Anti Hbc 48,900 48,900 97,800 195,6004. Anti Hbc-IGM 62,400 62,400 124,800 249,6005. HbeAg 38,400 38,400 76,800 153,6006. Anti HAV 43,500 43,500 87,000 174,0007. Anti HCV 39,900 39,900 79,800 159,6008. Widal 10,800 10,800 21,600 43,2009. Malaria ( Mikroskopik ) 5,700 5,700 11,400 22,80010. Anti HIV ( ICT ) 29,400 29,400 58,800 117,600
11. Anti Hbe 39,300 39,300 78,600 157,20012. Tubex TF 67,500 67,500 135,000 270,00013. IgG Anti Dengue 35,000 35.000 70,000 140,00014.IgM Anti Dengue 35,000 35,000 70,000 140,000
XIII CSP1. Albumin 9,600 9,600 19,200 38,4002. Nonne-Pandy 9,900 9,900 19,800 39,600
XIV NARKOBA1. Methamphetamine 21,900 21,900 43,800 87,6002. T.H.C 21,900 21,900 43,800 87,6003. Morphin 21,900 21,900 43,800 87,6004. Kokain 21,900 21,900 43,800 87,600LAIN-LAIN1. Analisa Sperma 11,400 11,400 22,800 45,6002. Test Kehamilan 8,400 8,400 16,800 33,6003. KOH 10% 7,200 7,200 14,400 28,8004. ASTO 13,500 13,500 27,000 54,0005. IRON 13,500 13,500 27,000 54,0006. Reumatoid Factor (RF) 19,500 19,500 39,000 78,0007. CRF 12,000 12,000 24,000 48,0008. HFV 25,500 25,500 51,000 102,0009. CA 125 61,500l 61,500 123,000 246,00010. CEA 28,500 28,500 57,000 114,00011. T3 T4 27,000 27,000 54,000 108,00012. TSH 28,500 28,500 57,000 114,00013. Feritin 34,500 34,500 69,000 138,00014. TIBC 12,000 12,000 24,000 48,00015. PT 13,500 13,500 27,000 54,00016. APTT 18,000 18,000 36,000 72,00017. TT 18,000 18,000 36,000 72,00018. Analisa Cairan Pleura 13,500 13,500 27,000 54,00019. Analisa Cairan Asites 13,500 13,500 27,000 54,00020. Reticulosid 6,900 6,900 13,800 27,600
L. ASUHAN KEPERAWATANJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Pasang kateter/tindakan 21,875 21,875 43,750 87,5002 Lepas kateter/aff kateter 6,250 6,250 12,500 25,0003 Infu s / tindakan 5,313 5,313 10,625 21,2504 Sonde / tindakan 4,375 4,375 8,750 17,5005 Inj eksi / tindakan 1,875 1,875 3,750 7,5006 Klisma/tindakan 3,750 3,750 7,500 15,0007 Voorbreading/tindakan 3,750 3,750 7,500 15,0008 Cooling Spooling/tindakan 28,125 28,125 56,250 112,5009 Vulva Hygiene/tindakan 3,750 3,750 7,500 15,00010 Debridemen luka :
a. Luka Kecil/hari 7,813 7,813 15,625 31,250b. Luka sedang/hari 10,938 10,938 21,875 43,750c. Luka besar/hari 14,063 14,063 28,125 56,250
11 Breascare 1,875 1,875 3,750 7,50012 Memandikan bayi 2,188 2,188 4,375 8,75013 Pijat bayi 2,188 2,188 4,375 8,75014 Senam nifas 2,188 2,188 4,375 8,75015 Kateter umbilikal 18,750 18,750 37,500 75,00016 Pasang tampon 3,750 3,750 7,500 15,00017 Aff Tampon 1,875 1,875 3,750 7,50018 Personal Hygiene/tindakan 9,000 9,000 18,00019 Pasang NGT/aff NGT 4,750 4,750 9,500 19,00020 Oral Hygiene/tindakan 3,750 3,750 7,500 15,000
)
M. TINDAKAN PEMERIKSAAN DENGAN ALAT KHUSUSJASA RUMAH SAKIT
NO TINDAKAN PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 ENDOSCOPY 140,625 140,625 281,250 562,5002 Colonoscopy 153,125 153,125 306,250 612,5003 EKG 12,500 12,500 25,000 50,0004 CTG 12,500 12,500 25,000 50,0005 USG
a. USG Abdomen Upper 15,625 15,625 31,250 62,500b. USG Abdomen Lower 15,625 15,625 31,250 62,500c USG Trans Vaginal 20,313 20,313 40,625 81,250d. USG Ginekologi Trans Abdominal 15,625 15,625 31,250 62,500e. USG Bayi 15,625 15,625 31,250 62,500f. USG Bayi + Doppler 15,625 15,625 31,250 62,500g. USG Doppler Sederhana 15,625 15,625 31,250 62,500h. USG Doppler Vaskuler 15,625 15,625 31,250 62,500o. USG Superjilial 82,500 82,500 165,000 330,000c. USG Abdomen Lengkap 35,000 35,000 70,000 140,000d. USG Payudara 35,000 35,000 70,000 140,000e. USG Testis/Scrotum 35,000 35,000 70,000 140,000f. USG Thyroid 35,000 35,000 70,000 140,000g. USG Vaskuler 45,000 45,000 90,000 180,000h. USG Leher/Supervisial 35,000 35,000 70,000 140,000i. Guiding USG 35,000 35,000 70,000 140,000
6 Elektro Enchephalografi (EEG) 28,125 28,125 56,250 112,5007 Light Therapi 15,625 15,625 31,250 62,5008 Radian Warmer 10,938 10,938 21,875 43,7509 Bronchoscopy 140,625 140,625 281,250 562,50010 Bed Side Monitor 14,063 14,063 28,125 56,25011 Tindakan Resusitasi (Ambu,Nebulizer,ETT) 31,250 31,250 62,500 125,00012 Hemodialisa 203,125 203,125 406,250 812,50013 Infus Pump/Hari 20,313 20,313 40,625 81,25014 Syringe Pump/Hari 20,313 20,313 40,625 81,25015 Suction/Hari 10,938 10,938 21,875 43,750
N. PELAYANAN INSTALASI TRANSFUSI DARAH
NO URAIAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 4 5 61 Penyediaan Darah 101,563 101,563 203,125 406,2502 Kantong Darah Regensia Double 47,500 47,500 95,000 190,0003 Kantong Darah Regensia Single 43,750 43,750 87,500 175,0004 Plebotomi 50,000 50,000 100,000 200,000
O.PEMAKAIAN OKSIGEN
NO URAIAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 4 5 4 71 Oksigen (02) / liter ( sistem central) 100 13 - 1132 Oksigen (02) / liter 100 13 - 113
P. PELAYANAN INSTALASI KAMAR JENAZAHJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 RAW AT INAP JENAZAH
a. Ruang Biasa / hr 12,500 12,500 25,000 50,000b. Ruang Pendingin / hr 39,063 39,063 78,125 156,250
2 PEMERIKSAAN JENAZAHa. Periksa Luar 20,313 20,313 40,625 81,250b. Periksa Dalam / Otopsi 171,875 171,875 343,750 687,500
3 PERBAIKAN JENAZAH
a. Hfecting 1 s /d 10 12,500 12,500 25,000 50,000b.'Hecting 11 s/d 20 15,625 15,625 31,250 62,500c. Hecting >21 18,750 18,750 37,500 75,000
4 PEMBERSIHAN JENAZAH 46,875 46,875 93,750 187,5005 PENGAWETAN JENAZAH
a. Untuk 1 ( satu ) hari 53,125 53,125 106,250 212,500b. Untuk 2 ( dua ) hari 84,375 84,375 168,750 337,500c. Untuk 3 ( tiga ) hari 115,625 115,625 231,250 462,500d. Untuk > 3 ( tiga ) hari
( Maksimal 7 hari) 146,875 146,875 293,750 587,5006 PERAWATAN JENAZAH ( MEMANDIKAN
a. Kondisi Segar 46,875 46,875 93,750 187,500b. Kondisi busuk 93,750 93,750 187,500 375,000
7 SALON JENAZAH 156,250 156,250 312,500 625,000( Rias Jenazah )
Q. PELAYANAN LAINNYA 1. KONSULTASI PSIKOLOGI
JASA RUMAH SAKITNO TINDAKAN PELAYANAN BHP JASA
SARANAJASA
PELAYANANJUMLAH
1 2 3 4 5 61 Konsultasi Psikologi 7,813 7,813 15,625 31,2502 Test Psikologik Baterai lengkap 10,938 10,938 21,875 43,7503 Test Emosional 7,813 7,813 15,625 31,2504 Test Bakat 7,813 7,813 15,625 31,2505 Test Kepribadian 7,813 7,813 15,625 31,250
2 KONSULTASI GIZI
NO JENIS PELAYANAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASA JASASARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
1 Gizi/piring - 7,500 7,500 15,000
3 MOBIL AMBULANCEJASA RUMAH SAKIT
NO TEMPAT TUJUAN BBM JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Dal am Daerah
(tidak termasuk biaya penyeberangan)a. Dal am Kota (Kec. Pangururan) 31,250 31,250 62,500 125,000b. Luar Kota Kecamatan Pangururan 78,125 78,125 156,250 312,500
2 Luar Daerah(tidak termasuk biaya penyeberangan)Pangururan-Medan- Siang 406,250 406,250 812,500 1,625,000- Mai am 421,875 421,875 843,750 1,687,500Pangururan-Siantar- Siang 203,125 203,125 406,250 812,500- Malam 218,750 218,750 437,500 875,000Pangururan-Kabanj ahe- Siang 265,625 265,625 531,250 1,062,500- Malam 281,250 281,250 562,500 1,125,000Pangururan-Sidikalang- Siang 218,750 218,750 437,500 875,000- Malam 234,375 234,375 468,750 937,500Pangururan-Tarutung- Siang 250,000 250,000 500,000 1,000,000- Malam 265,625 265,625 531,250 1,062,500Pangururan- Balige- Siang 250,000 250,000 500,000 1,000,000- Malam 265,625 265,625 531.250 1,062,500
NB :Biaya ferry ditanggung oleh keluarga pasien.
4 ,' MOBIL JENAZAH (tidak termasuk biaya penyeberangan)JASA RUMAH SAKIT
NO JARAK TEMPUH BHP JASASARANA
JASAPELAYANAN
JUMLAH
1 0 s/d 10 Km 31,250 31,250 62,500 125,0002 11 s/d 20 Km 46,875 46,875 93,750 187,5003 2 21 Km (Biaya tambahan per Km) 1,563 1,563 3,125 6,250
5. ADMINISTRASI KESEHATAN
NO JENIS TINDAKAN/ADMINISTRASI BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Surat Keterangan Dokter 6,250 6,250 12,5002 Surat Keterangan Visum Et Refertum : 18,750 18,750 37,5003 Surat Keterangan ASURANSI Kesehatan/Jiwa
- Pasien Hidup 9,375 9,375 18,750- Pasien Meninggal 9,375 9,375 18,750
6. TARIF CUCI LAKEN PASIENJASA RUMAH SAKIT
NO TINDAKAN PELAYANAN BHP JASASARANA
JASAPELAYANAN
JUMLAH
1 2 3 4 5 61 Biaya cuci pakaian pasien/potong 1,000 2,000 3,000 6,000
7. PARKIR KENDARAAN BERMOTOR
NO JENIS TINDAKAN/ADMINISTRASI BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Parkir Sepeda Motor/Becak 500 500 1,0002 Parkir Kenderaan bermotor roda empat 1.000 1,000 2,000
R. TINDAKAN KHUSUS DI LUAR KAMAR OPERASIJASA RUMAH SAKIT
NO TINDAKAN PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 4 5 6 71 Pungsi lumbal 50,000 - 50,000 100,0002 Infus Intraoseus Umbilikal 37,500 - 37,500 75,0003 Pungsi Liver 60,000 - 60,000 120,0004 Pungsi Asites 62,500 - 62,500 125,0005 Hemodialisa 200.000 200,000 400.000 800,000
BUPATI SAMOSIR, Cap/dto
RAPIDIN SIMBOLON
Diundangkan di Pangururanpada tanggal fyni 2017
Pit. SEKRETARIS DAE RAH,
Drs. JAB I AT SAGALA, M.Hum PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19631212 199009 1 007
BERITA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2017 NOMOR X) SERI F NOMOR
