PROSES PENATALAKSANAAN KEBIDANAN

Penatalaksanaan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan

sebagai metoa untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,

penemuan-penemuan, ketrampilan dalam rangkaian/ tahapan yang logis untuk

pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).

Penatalaksanaan kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan, yang

dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi.

Proses Penatalaksanaan Kebidanan terdiri dari 7 langkah yaitu :

I. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien

secara keseluruhan.

II. Menginterprestasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa/ masalah

III. Mengidentifikasi diagnosa/ masalah potensial dan mengantisipasi

pananganannya.

IV. Menetapkan kebutuhan tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga

kesehatan lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien.

V. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional

berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya

VI. Penatalaksanaan langsung asuhan secara efesien dan aman

VII. Mengevaluasi kefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali

penatalaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif.

Meskipun proses tersebut bisa dipecah-pecah menjadi 7 langkah, namun sebenarnya

semuanya adalah saling berkesinambungan, berulang kembali. Untuk bisa mengevaluasi

efektifitas dari rencana asuhan, diperlukan mengumpulkan data, mengevaluasinya, lalu

membuat rencana asuhan kembali. Proses tersebut berlanjut terus dan berulang-ulang,

dengan setiap kali melakukan pemeriksaan klien. Oleh karena itu, terdapat suatu

hubungan yng dinamis berulang antara masing-masing langkah, dan setiap langkah akan

bergantung pada keurutan hasil dari langkah sebelumnya.

Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Mengumpulkan data

Mengevaluasi keefektifan

asuhan yang diberikan

Menginterprestasikan data/

diagnosa/ masalah

Penatalaksanaan langsung Mengidentifikasi diagnosa/

asuhan masalah potensial

Penatalaksanaan Menetapkan hubungan,

langsung asuhan konsultasi, kolaborasi

dengan tenaga kesehatan

yang lain

Menyusun rencana asuhan

Langkah I (pertama)

Tahap Pengumpulan Data dasar

Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap

dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat

dilakukan dengan cara :

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital

3. Pemeriksaan khusus

4. Pemeriksaan penunjang

Bila klien mengalami komplokasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter dalam

penatalaksanaan maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga

kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses

interprestasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan

ini harus yang komprehensif meliputi data subyektif, objektif dan hasil pemeriksaan

sehingga dapat menggambarkan kondisi/ masukkan klien yang sebenarnya dan valid.

Kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat.

Langkah II (Kedua)

Interprestasi data untuk mengidentifikasi diagnosa/ masalah

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa/ masalah berdasarkan

interprestasi yang akurat atas data-data yang telah dikumpulkan.

Data dasar yang telah dikumpulkan diinterprestasikan sehingga dapat merumuskan

diagnosa dan data masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya

digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti diagnosa tetapi tetap

membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami

wanita yang diadentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah juga

sering menyertai diagnosa. Sebagai contoh :

Diperoleh diagnosa “ kemungkinan wanita hamil “

Masalah : wanita tersebut tidak menginginkan kehamilan.

Contoh lain :

Wanita hamil trimester ke III

Merasa takut terhadap proses persalinan dan melahirkan yang sudah tidak dapat

ditunda lagi.

Perasaan takut tidak termasuk dalam kategori “ nomenklatur standar diagnosa “

tetapi tentu akan menciptakan suatu masalah yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut

dan memerlukan suatu perecanaan untuk mengurangi rasa takut.

Diagnosa kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek

kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan.

Standar Nomenklatur Diagnosa Kebidanan :

1. Diakui dan disyahkan oleh profesi

2. Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan

3. Memiliki ciri khas kebidanan

4. Didukung oleh clinical judgement dalam praktek kebidanan

5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan

Langkah III (Ketiga)

Mengidentifikasikan Diagnosa atau Masalah Potensial dan Mengantisipasi

Penanganannya

Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah potensial berdasarkan

dioagnosa/ masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila

memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap

mencegah diagnosa/ masalah potensial ini menjadi benar-benar terjadi. Langkah ini

penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman.

Contoh :

Seorang wanita dengan pembesaran uterus berlebihan. Bidan harus mempertimbangkan

kemungkinan penyebab pembesan uterus yang berlebihan tersebut (misalnya

polihidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan, atau

kehamilan kembar).

Kemudian bidan harus melakukan perencanaan untuk mengantisipasinya dan bersiap-siap

terhadap kemungkinan tiba-tiba terjadi perdarahan postpartum yang disebabkan oleh

atonia uteri karena pembesaran uterus berlebiahan.

Pada persalinan dengan bayi besar bidan bidan sebaiknya juga mengantisipasi dan

bersiap-siap terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu dan juga kebutuhan untuk

resusitasi. Bidan juga sebaiknya waspada terhadap kemungkinan wanita menderita

infeksi saluran kencing yang menyebabkan tingginya kemungkinan terjadinya

peningkatan partus prematurus atau bayi kecil. Persiapan yang sederhana adalah

anamnesa dan mengkaji riwayat kehamilan pada setiap kunjungan ulang, pemeriksaan

laboratorium terhadap bakteri dan segera memberi pengobatan jika infeksi saluran

kencimg terjadi.

Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah

potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga

merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potensial tidak terjadi.

Ehingga langkah ini benar, merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/

logis. Kaji ulang apakah diagnosa atau masalah potensial yang diidentifikasi sudah tepat.

Langka IV (Keempat)

Menetapkan Kebutuhan terhadap Tindakan Segera, untuk Melakukan Konssultasi,

Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien.

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/ untuk

dikonsultasikan atau ditandatangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain

dengan kondisi klien.

Langkah keempat menverminkan kesinambungan dari proses penatalaksanakan

kebidanan. Jadi penatalaksanaan bukan hanya salama asuhan primer periodik atau

kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus,

misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan.

Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin

mengidentifikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk

kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya perdarahan kala III atau

perdarahan segera setelah lahir, distosia bahu atau nilai APGAR yang rendah).

Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan satu situasi yang memerlukan

tindakan segera, sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter,

misalnya prolaps tali pusat. Situasi lainnya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi

memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi

atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerja sosial, ahli gizi,

atau seorang ahli perawatan klinis bayi baru lahir. Dalam hal ini bidan harus mampu

mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa konsultasi dan

kolaborasi yang paling tepat dalam penatalaksanaan asuhan klien.

Pada penjelasan di atas menunjukan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus

sesuai dengan prioritas masalah/ kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan

merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasikan diagnosa/ masalah

potensial pada step sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency/

segera yang harus dirumuskan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Dalam rumusan ini

termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri, secara kolaborasi atau

bersifat rujukan. Kaji ulang apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan.

Langkah V (Kelima)

Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-

langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap

masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantitsipasi. Pada langkah ini

informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa-apa yang sudah

teridentifikasidari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari

kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan

terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah perlu merujuk

klien bila ada masalah-masalah yng berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural atau

masalah psikologis. Dengan peerkataan lain asuhan terhadap wanita tersebut sudah

mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan. Setiap

rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar

dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut.

Oleh karena itu pada lankah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan bersama

klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.

Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional

dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai

dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien. Kaji ulang apakah rencana asuhan

sudah meliputi semua aspek asuhan kesehatan terhadap klien.

Langkah VI (Keenam)

Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan

pada langkah ke lima dilaksanakan secara efesien dan aman. Perencanaan ini bisa

dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim

kesehatan yang lainnya. Walau bidan tidak melakukan sendiri ia tetap memikul tanggung

jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misalnya memastikan langkah-langkah

tersebut benar-benar terlaksana).

Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien

yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan

bersama yang menyeluruh tersebut. Penatalaksanaan yang efesien akan menyangkut

waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien. Kaji ulang apakah semua

rencana asuhan telah dilaksanakan.

Langkah VII (Ketujuh)

Mengevaluasi

Pada langkah ke VII ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah

diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah

terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam diagnosa

dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam

pelaksanaannya.

Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan pengkajian yang

memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada

proses klinis, karena proses penatalaksanaan tersebut berlangsung didalam situasi klinik

dan dua langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik, maka tidak mungkin

proses penatalaksanaan ini dievaluasi dalam tulisan saja.

Contoh kasus :

Ny. Yani datang ke klinik untuk kunjungan prenaalnya yang pertama. Anda

menyambutnya dan mulai melaksanakan proses penatalaksanaan kebidanan.

Langkah I

Ny. Yani, umur 20 tahun, Gravida I, hamil 30 dari perhitungan kalender HPHT 22-3-

2001. Perkiraan persalinan 29-12-2001.

Riwayat kesehatan sekarang :

Merasakan gerakkan anak pada awal juli, suami istri mengharapkan kehamilan ini.

Perubahan bentuk sesuai dengan tanda-tanda kehamilan. Hubungan seksual

berlangsung normal. Mengeluh keluar cairan banyak dari vagina, sering lelah dan

merasa letih sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Lain-lain tidak ada yang

istimewa, tidak merokok dan minum alkohol.

Riwayat kesehatan : Operasi usus bunu pada dumur 17 tahun, lain-lain tidak ada masalah.

Riwayat obstetri : Primigravida

Riwayat sosial :

Klien lulus SMU dan bekerja sebagai sekretariat pada sebuah perusahaan asuransi.

Suami kuliah tingkat akhir. Mereka tinggal bersama orang tua dan 3 orang adik.

Mereka sekeluarga menyanyangi binatang peliharaan. 3 hari yang lalu orang tuanya

dirawat di RS. Inilah yang menyebabkan klien agak lelah dan pusing sehingga ia

datang memeriksakan kehamilannya.

Pemeriksaan fisik :

Tekanan darah 140/ 90 (sebelum hamil tekanan darah 120/70 mmHg), suhu 37 C,

nadi 84 X/ menit, RR 16 X/ menit.

Tinggi badan 160 cm, Berat badan sebelum hamil 64 kg, sekarang 65,4 kg.

Status gizi baik, keadaan fisik baik, keadaan emosional baik

Rambut dan kulit : tidak ada masalah

Leher : dalam batas normal

Dada : putting susu menonjol, kotor, klien merencanakan untuk menyusui

Daerah sisi kanan, bawah perut sakit.

Leopold I

TFU 28 cm

Teraba bagian keras

Leopold II

Pemeriksaan DJJ 141 X/ menit teratur kuat pada kanan bawah

Ektermitas kedua kaki oedema

Laboratorium :

Protein urine (+) reduksi

Hb 11,5 g%

Langkah II :Diagnosa kebidanan

GI P0 A0 hamil 36 minggu janin 1 hidup, intra uteri dengan pre eklamsia ringan

Langkah III

Pre eklampsia Berat

Antisipasi pemantauan TD, oedema, gejala pusing berat dan menetap, nyeri

epigastrium (observasi tanda PEB) pada setiapkunjungan.

Langkah IV

Kolaborasi dengan dokter

Langkah V

Menjelaskan tentang keadaan kehamilan dan akibat/ bahaya pre eklampsia ringan

terhadap ibu dan bayi

Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin

Menjelaskan kebutuhan nutrisi ibu (TKTP)

Menjelaskan tanda-tanda bahaya persalinan dan persiapan persalinan

Menjelaskan tentang kebersihan lingkungan dan bahaya terhadap binatang

peliharaan

Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikutnya.

Langkah VI

Tanggal 2 Oktober 2001

Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan

Kolaborasi dengan Obgyn

Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya

Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin

Menerangkan kepada ibu cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui

keadaan janinnya

Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu hamil dengan memperhatikan sosok dan

lingkungan dimana ibu tinggal

Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang mengancam ibu dan janin, serta

menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan

Merencanakan kunjungan ulang pada minggu yang akan datang

Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan yang harus dilakukan, pakaian

bayi, pakaian ibu, tempat persalinan, transportasi, orang bissa dimintakan

pertolongan segera

Langkah VII : Evaluasi

Tanggal 2 Oktober 2001

Ibu mendapatkan pengobatan dari dokter

Ibu dan keluarga mengerti dan menerima penjelasan tentang kondisi

kehamilannya

Ibu dan keluarga mengetahui bahaya PEB terhadap ibu dan janin, besedia untuk

memperhatikannya

Ibu memahami makanan yang baik untuk dirinya dan memanfaatkannya sayuran

hasil tanaman dipekarangannya dan hasil ternaknya.

SOAP

METODE PENDOKUMENTASIAN

Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran

penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk pendokumentasian asuham pasien dalam

rekam medis pasien sebagai catatan kemajuan.

S = SUBJEKTIF Apa yang dikatakan klien.

O = OBJEKTIF Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan

pemeriksaan : pemeriksaaan laboratorium.

A = ANALISA Kesimpulan apa yang dibuat dari data-data subyektif dan objektif

tersebut.

P = PLAN Apa yang dilakukan berdasarkan hasil pengevaluasian tersebut

diatas.

Pendokumentasian SOAP penting karena :

1. Mencipakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien

2. Memungkinkan berbagai informasi diantara pemberi asuhan

3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan

4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan

5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset dan statistik mortalitas/ morbiditas

6. Meningkatkan pemberian asuhann yang lebih aman, dan bermutu tinggi kepada

klien.

Pendokumentasian metoda SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis

yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu rencana asuhan.

Metode ini merupakan penyaringan inti sari dari Proses Penatalaksanaan Kebidanan

untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.

SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran

anda dalam memberikan asuhan yang menyeluruh.

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis.

Untuk menggambarkan keterkaitan antara manajemen kebidanan sebagai pola pikir

dengan pendokumentasian sebagai catatan dari asuhan dengan pendekatan manajemen

kebidanan, dijelaskan dalam bagan berikut :

Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan

Proses Manajemen Kebidanan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

7 langkah (Varney) 5 langkah

(Kompetensi bidan)SOAPNOTES

Data DataSubjektif

Objektif

Masalah/ Diagnosa

Assesment/

DiagnosisAssesment/ Diagnosis

Antisipasi masalah

potensial/ diagnosa lain

Menetapkan kebutuhan

segera untuk konsultasi,

kolaborasi

Plan :

- Konsul

- Tes diagnosis/ lab

- Rujukan

- Pendidikan/ konseling

- Follow up

Implementasi Implementasi

Evaluasi Evaluasi

Contoh catatan SOAP untuk kasus ibu Ita

Kunjungan kedua

S : Ibu Ita mengeluhkan rasa sakit menyentak dipinggangnya, berlangsung sebentar.

Juga mengelluhkan rasa sakit dipunggung bagian bawah beserta konstipasi.

Pergerakan janin + sejak sebulan ini. Menyangkal adanya perdarahan, sakit kepala

dan gangguan penglihatan.

O : TD 110/ 70 mmHg, BB 58 kg, TFU 24 cm, DJJ 144 X/ menit, tidak ada oedema,

Hb 11,8 g %, protein urin negatif

A : Usia kehamilan 24 minggu, ukuran = masa haid terakhir dan pergerakan janin,

rasa nyeri pada ligamen bundar, ketidaknyamanan normal dalam masa kehamilan,

hasil pemeeriksaan laboratorium normal

P : - Menajarkan bahwa rasa sakit ligamen adalah normal : mengajarkan agar tidak

melakukan pergerakan badan secara tiba-tiba

- Mengajarkan bahwa rasa sakit pada punggung bawah adalah normal : agar

memakai sepatu dengan hak rendah

- Mengajarkan bahwa pil-pil zat besi dapat menyebabkan konstipasi : banyak

makan-makanan berserat, lebih banyak minum air

- Protein urine diperiksa hari ini

- Mulai membuat perencanaan persalinan

- Mengkaji tanda-tanda bahaya

- Kunjungan berikutnya dalam 6-8 minggu