ANESTESI REGIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

Pendahuluan

Anestesi regional semakin berkembang dan

meluas pemakaiannya,

Keuntungan :

Relatif lebih murah,

Pengaruh sistemik yang kecil,

Menghasilkan analgesi yang adekuat

Kemampuan mencegah respon stress secara

lebih sempurna

Namun demikian bukan berarti bahwa tindakan

anestesi lokal tidak ada bahayanya.

ANESTESI REGIONAL

DEFINISI :

Anestesi lokal dengan menyuntikan obat

anestesi disekitar syaraf sehingga area yang di

syarafi teranestesi.

DEFINISI ANESTESI LOKAL :

Menghambat Konduksi syaraf diblok secara

reversibel oleh obat anestesi

Cara Pemberian

a. Blok Saraf Tepi

Topical

Infiltrasi

Regional IV

Nerve Block

b. Blok Sentral Neuraxial

Spinal / Sub Arachnoid Block

Epidural

KEUNTUNGAN REGIONAL ANESTESIA

Penderita tetap sadar, bahaya aspirasi lebih kecil

Jalan nafas tetap terjaga dan gangguan nafas berkurang

Kejadian mual dan muntah berkurang

Sederhana, alat minimal, murah

Gangguan nafas berkurang

Relaksasi otot baik

Tidak terjadi polusi di kamar operasi

Komunikasi tetap terjaga

Perawatan pasca bedah berkurang

Baik untuk penderita rawat jalan

Pengelolaan nyeri lebih maksimal tanpa obat tambahan

KEKURANGAN REGIONAL ANESTESIA

Penderita takut

Operasi belum selesai, obat habis

Perlu waktu lebih lama

Tidak selalu 100% berhasil

Tidak bisa untuk lokasi tertentu

Bisa timbul intoksikasi

DUA GOLONGAN

ESTER

Cocain

Procain

Chloroprocain

Tetracain

Dibucain

Lidocain

Mepivacain

Prilocain

Bupivacain

Etidocain

Ropivacain

AMIDE

GOLONGAN ESTER

Di metabolisme di plasma oleh enzim choline

esterase / pseudocholine esterase

Hidrolisa berjalan cepat sehingga daya kerjanya

singkat

Di ekskresi melalui ginjal

GOLONGAN AMIDE

Di metabolisme di liver

Hidrolisa lebih lambat

Half-life bisa 1,6 – 8 jam

DURATION

Procain ~ short

Lidocain ~ medium

Bupivacain ~ long

Ropivacain “lido-bupi”

YANG MEMPENGARUHI ABSORBSI

1. TEMPAT SUNTIK

2. DOSIS

3. PENAMBAHAN VASOKONSTRIKTOR

4. SIFAT OBAT

1.SISTEMIK

Sistem Syaraf Pusat : EKSITASI, DEPRESI

Cardiovaskular : HIPERTENSI / HIPOTENSI

2. LOKAL : - KERUSAKAN SARAF

- GANGGUAN OTOT

3. LAIN-LAIN : - ALLERGI (ESTER)

- METH-Hb (PRILOCAINE)

- ADIKSI (COCAINE)

- CARDIAC-ARREST

(BUPIVACAINE)

GEJALA INTOKSIKASI

GEJALA < 5 MENIT → INTRAVASKULER

> 20 MENIT → INFILTRASI → EPIDURAL

Intoksikasi Sistemik GEJALA Sistem syaraf pusat LEBIH DULU

TIMBUL DARIPADA GEJALA KARDIOVASKULER

GEJALA KARDIOVASKULER JARANG, TAPI

BILA TIMBUL, SUKAR PENGELOLAANNYA

INTOKSIKASI Sistem Syaraf Pusat:

OBAT / INTOKS STIMULASI KORTEKS DEPRESI MEDULLA

BILA : • INTRAVASKULER • DOSIS TERLALU BESAR • SEBELUMNYA DAPAT OBAT-2 DEPRESI SSP

INTOKSIKASI Sistem Syaraf Pusat :

SHIVERING TREMOR / TWITCHING

(otot muka menjalar ke extremitas)

TINDAKAN (-)

KEJANG KLONUS

DEPRESI NAFAS / APNEA

• LEBIH RESISTEN LEBIH BAHAYA SULIT KELOLA • JANTUNG : KONTRAKTILITAS PEMB. DARAH : VASODILATASI “CARDIOVASCULAR COLLAPS”

INTOKSIKASI – Cardiovascular :

GOL. ESTER

SERING TIMBUL ALLERGI S/D SYOK ANAFILAKSIS OLEH KARENA HASIL METABOLISMENYA YAITU PARA AMINO BENZOIC ACID (PABA) MERUPAKAN ALLERGEN

GOL. AMIDE

JARANG TIMBUL ALLERGI BILA TERJADI , PADA UMUMNYA KARENA ZAT PENGAWET METHYLPARAFIN (MIRIP PARA AMINO BENZOID ACID)

KERACUNAN

PADA UMUMNYA OLEH KARENA OVERDOSIS • SALAH MASUK PEMBULUH DARAH • DOSIS PEMBERIAN TERLALU BESAR

PADA UMUMNYA TIMBUL GANGGUAN CNS DIIKUTI OLEH GANGGUAN KARDIO-VASKULER & NAFAS

GEJALA

• RASA TEBAL DI MULUT, LIDAH, RASA PAHIT, TINITUS, MATA KABUR • GELISAH, MENGANTUK, MERANCAU, DISORIENTASI

• KEJANG-2, TIDAK SADAR • HENTI NAFAS

TINDAKAN BILA KERACUNAN OBAT LOKAL ANESTESI

A. - MEMBEBASKAN JALAN NAFAS - MEMBERI NAFAS BUATAN BILA PERLU - BERI O2 BILA PENDERITA TIDAK SADAR B. - BENZODIAZEPINE - PENTHOTAL SAMBIL DIBERI BANTUAN NAFAS C. RJPO BILA TERJADI CARDIAC ARREST

BILA PEND. KEJANG

Pencegahan

Gunakan dosis yang dianjurkan

Mengetahui dosis maksimum

Sebelum penyuntikan → aspirasi Tiap perubahan jarum → aspirasi

Bila perlu banyak , pilih obat yang kurang toksis

Penyuntikan pelan, tetap kontak verbal

Bila kontak ↓ ~ kesadaran ↓ ~ STOP

SPINAL ANESTESI

Anestesi spinal

Anestesi spinal adalah suatu cara untuk

menimbulkan/ menghasilkan hilangnya sensasi

dan blok motorik, dengan jalan memasukkan

obat lokal anestesi kedalam ruang subarachnoid

Spinal Anatomy

33 Vertebrae

◦ 7 Cervical

◦ 12 Thoracic

◦ 5 Lumbar

◦ 5 Sacral

◦ 4 Coccygeal

High Points: C5 & L5

Low Points: T5 & S2

33

Level ketinggian blok segmen yang diperlukan

untuk operasi

Tempat Operasi -----------------------------Level blok

Lower extremities T-12

Hip T-10

Vagina, uterus T-10

Bladder, prostate T-10

Lower extremities dengan tourniquet T-8

Testis, ovarium T-8

Lower intraabdominal T-6

Other intraabdominal T-4

Spinal Anesthesia Levels

Farmakologi obat Spinal

Faktor yang dapat meningkatkan level

Tempat injeksi

Bentuk jarum

Tinggi pasien

Sudut jarum

Volume dari CSF

Karateristik dari obat anestesi local Barisitas danDensitas

Dosis

Tekanan intra abdomen

Volume obat

Posisi pasien (sebelum & sesudah)

36

Spinal Anesthesia

A single injection of a local anesthetic solution

into the subarachnoid space usually at the

lumbar level

Tempat penusukan yang seringL3-L4

Macam jarum Spinal

Jarum kecil menurunkan PDPH

Jarum besar meningkatkan sensasi tactile

Pencil-point menurunkan risiko PDPH Further reduction with

addition of ITN

Side injection needles with large holes CSF but careful to have entire hole subarachnoid

Evaluasi Pasien

Seleksi pasien

- Umur, limitasi

Risiko dan keuntungan serta komplikasi

Mendukung operasi (daerah, lama)

Tidak ada kontraindikasi?

- Patient factors or medications, Relative vs abslute.

Laboratory test

- Tidak ada pemanjangan platelets/INR/PT/aPTT

Combination of regional/general

- Using as primary technique or as MAC reducer or for Post-op mgmt

39

Persiapan

Persiapan & Monitoring

◦ EKG

◦ NBP

◦ Pulse Oximeter

◦ Obat obat emergency

◦ Anestesi General

◦ Oksigen

Posisi

Duduk (paling mudah)

Lateral Decubitus (digunakan bila

ada kontraindikasi pasien tidak

boleh duduk)

Prone (tehnik hiperbarik untuk

ekstremitas inferior atau rektal)

41

Posisi pasien

Duduk With Legs hanging over side of bed

• Have the patient hug a pillow

• Put Feet up on a Stool (no wheels)

• Assistant MUST keep the patient from Swaying

• Curve her back like a “C”, Halloween Cat, Shrimp, Cannon ball

Up in the Bed (quicker but not optimal)

Lateral Decubitus (Left or Right) Needs to be Parallel to the Edge of the Bed

Legs Flexed up to Abdomen

Forehead Flexed down towards Knees

Jack-knife Position Chosen for ano-rectal surgery

CSF will not drip from hub of needle

Use hypobaric solution

Metode Spinal (cara penusukan)

Midline Approach (sering dipakai)

Skin

Subcutaneous tissue

Supraspinous ligament

Interspinous ligament

Ligamentum flavum

Epidural space

Dura mater

Arachnoid mater

Paramedian or Lateral Approach

Same as midline excluding supraspinous & interspinous

ligaments

Insert needle 1 cm lateral and 1 cm inferior to this point and

direct needle towards interspace

Posisi pasien

Posisi lateral kanan

posisi duduk

Insersi jarum spinal

Penyuntikan obat

Perbedaan Blok dengan SAB

Blok simpatis

2-6 dermatomes lebih tinggi daripada blok sensoris

Block motoris

2 dermatomes lebih rendah daripada blok sensoris

Sensory Motor

Sympathetic T5

Efek Cardiovascular

Blockade dari sistem simpatis

Mempengaruhi arteri dan vena

Akibat yang paling dominan venadilatasi Mengurangi :

– Venous return

– Stroke volume

– Cardiac output

– Blood pressure

T1-T4 Blockade • Causes unopposed vagal stimulation

– Bradycardia

» Associated with decrease venous return & cardioaccelerator fibers blockade

» Decreased venous return to right atrium

Hipotensi

Terapi

Primary Treatment • Increase the cardiac preload

– Large IV fluid bolus within 30 minutes prior to spinal placement, minimum 1 liter of crystalloids

Secondary Treatment • Pharmacologic

– Ephedrine lebih efektif daripada Phenylephrine

Respiratory System

Healthy Patients

Appropriate spinal blockade has little effect on

ventilation

High Spinal

Decrease functional residual capacity (FRC)

• Paralysis of abdominal muscles

• Intercostal muscle paralysis interferes with

coughing and clearing secretions

• Apnea is due to hypoperfusion of respiratory center

Metode mengetahui level spinal

Alcohol pada kulit

Pin prick test

Tes sensitivitas

Tindakan yang dilakukan bila level spinal kurang tinggi

Spinal diulang

Ditambahkan lokal anestesi

Penambahan analgesia intravena

Penambahan Dissociative intravenous

Merubah menjadi General Anesthesia

Spinal Anesthesia

Komplikasi

Gagal blok

Back pain (paling sering)

Spinal head ache

• Sering wanita pada umur 13-40

• Jarum besar meningkatkan angka kejadian

• Terjadi pada sehari atau dua hari setelah post

operasi.

• Terapi:

– Bed rest

– Cairan

– Caffeine

– Blood patch

Posisi pasca operasi

Bromage score

ANY QUESTIONS?