Problem Oriented Medical Record

Cue and Clue Problem List Initial

Diagnosis

Planning

Diagnosis

Planning

Therapy

Planning

Monitoring

Planning

Education

Tn.P / 22 th.

Anamnesis:

Nyeri kepala sejak 4 hari SMRS

disertai seluruh badan terasa demam,

mengeluhkan mual dan muntah sejak

4 hari yang lalu, linu, dan lemas.

Demam dirasakan suhu cukup tinggi

selama 2 hari. Pasien juga penurunan

nafsu makan serta perut terasa sakit

di regio atas saat ditekan.

Pem. Fisik:

- TD : 110/60 N :88 RR :20 Tax :37°

- Abdomen: nyeri tekan (+)

-Ekstremitas : Torniquette Test (+)

Lab:

-Hb/HCT : 17,1/48.2%

-WBC: 3.900/uL

-Plt: 45.000/uL

1. AFI hari ke-5

dengan

trombositopenia

1. 1 DHF

grade I

-OT/PT

-IgM/IgG Anti-

Dengue

-Ur/Cr

-Serum

Elektrolit

-Urine Lengkap

Note :

IgM : Negatif

IgG : Positif

(14-1-16)

-IVFD RL 30

tpm

- Antrain 3x1

amp iv

- Paracetamol

3x500mg po

-omeprazole

1x40mg iv

-metoclopramide

3x10mg iv

Keluhan,

tanda vital,

- Penyakit

- Terapi

Cue and Clue Problem List Initial

Diagnosis

Planning

Diagnosis

Planning Therapy Planning

Monitoring

Planning

Education

Tn.P / 22 th.

Anamnesis:

Pasien mengeluhkan mual muntah

sejak 4 hari SMRS dan penurunan

nafsu makan serta perut terasa sakit

di regio atas saat ditekan.

Pem. Fisik:

- TD : 110/60 N :88 RR :20

Tax :37°

- Abdomen: nyeri tekan (+)

-Ekstremitas : Torniquette Test (+)

Lab:

-Hb/HCT : 17,1/48.2%

-WBC: 3.900/uL

-Plt: 45.000/uL

2. Dyspepsia

Syndrome

2.1 dt no.1 - -omeprazole

1x40mg iv

-metoclopramide

3x10mg iv

Keluhan,

tanda vital.

- Penyakit

- Terapi