Universitas Kristen Krida Wacana

Fakultas Kedokteran

Problem Based Learning

Makalah Pribadi

Blok 8

Kardiovaskuler 1

By :

Jimmy Nyomin

10-2009-084

Tahun Pelajaran 2010/2011

Page | 1

Daftar Isi page

I. Pendahuluan 3

II. Tujuan 3

III.Pembahasan 4

III.1 Makroskopis Jantung 4

III.2 Mikroskopis Jantung 9

III.3 Mekanisme dan Fungsi Jantung 11

III.4 Enzim Jantung 24

IV. Daftar Pustaka 30

I. Pendahuluan

Page | 2

Hanya dalam beberapa hari setelah konsepsi sampai kematian,

jantung terus menerus berdetak. Pada kenyataannya, sepanjang rentang

usia manusia rata - rata, jantung berkontraksi sekitar tiga miliar kali, tidak

pernah beristirahat kecuali sepersekian detik diantara denyutan. Dalam

sekitar tiga minggu setelah pembuahan, bahkan sebelum ibu dapat

memastikan bahwa ia hamil, jantung yang sedang berkembang sudah mulai

berfungsi. Diyakini bahwa jantung merupakan organ pertama yang

berfungsi.

Sebelum membahas lebih lanjut mengenai jantung, ada baiknya kita

mengerti dahulu apa pengertian jantung itu sendiri, Jantung adalah bagian

lambung yang langsung menempel pada ostium cardium dan esophagus dan

bagian lambung yang menempel langsung pada ostium.

Fungsi jantung adalah sebagai pompa yang melakukan tekanan

terhadap darah untuk menimbulkan gradien tekanan yang diperlukan agar

darah dapat mengalir ke jaringan. Darah, seperti cairan lain, mengalir dari

daerah yang bertekanan tinggi ke daerah yang bertekanan rendah sesuai

penurunan gradien tekanan.

II. Tujuan

Adapun tujuan dari makalah ini adalah untuk mengetahui anatomi,

histology serta fisiologi jantung yang normal. Oleh sebab itu, dalam makalah

ini akan dijabarkan satu persatu mulai dari anatomi, histologi, fisiologi, enzim

jantung.

III. Pembahasan

3.1 Anatomi Jantung.

Page | 3

Jantung normal dibungkus oleh perikardium terletak pada

mediastinum medialis dan sebagian tertutup oleh jaringan paru. Bagian

depan dibatasi oleh sternum dan iga 3,4, dan 5. Hampir dua pertiga bagian

jantung terletak di sebelah kiri garis media sternum. Jantung terletak diatas

diafragma, miring ke depan kiri dan apeks kordis berada paling depan dari

rongga dada. Apeks ini dapat diraba pada ruang sela iga 4 - 5 dekat garis

medio- klavikuler kiri. Batas kranial dibentuk oleh aorta asendens, arteri

pulmonal dan vena kava superior. Ukuran atrium kanan dan berat jantung

tergantung pada umur, jenis kelamin, tinggi badan, lemak epikardium dan

nutrisi seseorang.1

Anatomi jantung dapat dibagi dalam 2 kategori, yaitu anatomi luar

dan anatomi dalam. Anatomi luar, atrium dipisahkan dari ventrikel oleh

sulcus koronarius yang mengelilingi jantung.Pada sulcus ini berjalan arteri

coroner kanan dan arteri cirkumflex setelah dipercabangkan dari aorta.

Bagian luar kedua ventrikel dipisahkan oleh sulcus interventrikuler anterior

di sebelah depan, yang ditempati oleh arteri desendens anterior kiri, dan

sulcus interventrikularis posterior disebelah belakang, yang dilewati oleh

arteri desendens posterior.1,2

Perikardium, adalah jaringan ikat tebal yang membungkus jantung.

Perikardium terdiri dari 2 lapisan yaitu perikardium visceral ( epikardium)

dan perikardium parietal. Epikardium meluas sampai beberapa sentimeter di

atas pangkal aorta dan arteri pulmonal. Selanjutnya jaringan ini akan

berputar - lekuk (releksi) menjadi perikardium parietal, sehingga terbentuk

ruang pemisah yang berisi cairan bening licin agar jantung mudah bergerak

saat pemompaan darah.1,2,3

Kerangka jantung, jaringan ikat tersusun kompak pada bagian tengah

jantung yang merupakan tempat pijakan atau landasan ventrikel, atrium dan

katup - katup jantung. Bagian tengah badan jaringan ikat tersebut disebut

Page | 4

trigonum fibrosa dekstra, yang mengikat bagian medial katup trikuspid,

mitral, dan anulus aorta. Jaringan ikat padat ini meluas ke arah lateral kiri

membentuk trigonum fibrosa sinistra. Perluasan kedua trigonum tersebut

melingkari katup trikuspid dan mitral membentuk annuli fibrosa kordis

sebagai tempat pertautan langsung otot ventrikel, atrium, katup

trikuspid,dan mitral. Salah satu perluasan penting dari kerangka jantung ke

dalam ventrikel adalah terbentuknya septum interventrikuler pars

membranasea. Bagian septum ini juga meluas dan berhubungan dengan

daun septal katup trikuspid dan sebagian dinding atrium kanan.2,3

Anatomi dalam, jantung terdiri dari empat ruang yaitu atrium kanan

dan kiri, serta ventrikel kanan dan kiri dipisahkan oleh septum. Atrium

kanan, darah vena mengalir kedalam jantung melalui vena kava superior

dan inferior masuk ke dalam atrium kanan, yang tertampung selama fase

sistol ventrikel. Secara anatomis atrium kanan terletak agak ke depan

dibanding dengan ventrikel kanan atau atrium kiri. Pada bagian antero-

superior atrium kanan terdapat lekukan ruang atau kantung berbentuk

daun telinga disebut aurikula. Permukaan endokardium atrium kanan tidak

sama; pada posterior dan septal licin dan rata, tetapi daerah lateral dan

aurikula permukaannya kasar dan tersusun dari serabut - serabut otot yang

berjalan paralel yang disebut otot pectinatus. Tebal rata - rata dinding atrium

kanan adalah 2 mm.1,3

Ventrikel kanan, letak ruang ini paling depan di dalam rongga dada,

yaitu tepat dibawah manubrium sterni. Sebagian besar ventrikel kanan

berada di kanan depan ventrikel kiri dan di medial atrium kiri. Perbedaan

bentuk kedua ventrikel dapat dilihat pada potongan melintang.Ventrikel

kanan berbentuk bulan sabit atau setengah bulatan, berdinding tipis dengan

Page | 5

tebal 4 -5 mm. Secara fungsional ventrikel kanan dapat dibagi dalam alur

masuk dan alur keluar. Ruang alur masuk ventrikel kanan (right ventricular

inflow tract) dibatasi oleh katup trikuspid, trabekula anterior dan dinding

inferior ventrikel kanan. Sedangkan alur keluar ventrikel kanan (right

ventricular outflow tract) berbentuk tabung atau corong, berdinding licin

terletak dibagian superio ventrike kanan yang disebut infundibulum atau

konus arteriosus. Alur masuk dan alur keluar dipisahkan oleh krista

supraventrikuler yang terletak tepat di atas daun katup trikuspid.1,2

Atrium kiri, menerima darah dari empat vena pulmonal yang

bermuara pada dinding postero - superior atau postero-lateral, masing -

masing sepasang vena kanan dan kiri. Letak atrium kiri adalah di posterior-

superior dari ruang jantung lain, sehingga pada foto sinar tembus dada tidak

tampak. Tebal dindingnya 3 mm, sedikit lebih tebal daripada dinding atrium

kanan. Endokardiumnya licin dan otot pektinati hanya ada pada aurikelnya.1,2

Ventrikel kiri, berbentuk lonjong seperti telur, dimana bagian

ujungnya mengarah ke antero- inferior kiri menjadi apeks kordis.Bagian

dasar ventrikel tersebut adalah anulus mitral. Tebal dinding ventrikel kiri

adalah 2- 3 kali lipat dinding ventrikel kanan. Tebal dinding ventrikel kiri saat

diastol adalah 8 - 12 mm.1,2,3

Page | 6

Katup jantung terdiri atas 4 yaitu katup trikuspid yang memisahkan

atrium kanan dengan ventrikel kanan, katup mitral atau bikuspid yang

memisahkan antara atrium kiri dengan ventrikel kiri serta dua katup

semilunar yaitu katup pulmonal dan katup aorta. Katup pulmonal adalah

katup yang memisahkan ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis. Katup

aorta adalah katup yang memisahkan ventrikel kiri dengan aorta.2,3

Jantung

dipersarafi oleh sistem saraf otonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis.

Serabut - serabut saraf simpatis mempersarafi daerah atrium dan ventrikel

termasuk pembuluh darah koroner. Saraf parasimpatis terutam memberikan

persarafan pada nodus sinoatrial,atrioventrikular dan serabut - serabut otot

atrium, dapat pula menyebar ke ventrikel kiri.1,3

Persarafan simpatis eferen preganglionik berasal dari medulla

spinalis thorakal atas, yaitu thorakal 3- 6, sebelum mencapai jantung akan

melalui plexus cardialis kemudian berakhir pada ganglion servikalis superior,

Page | 7

medial, atau inferior. Serabut post - ganglionik akan menjadi saraf cardialis

untuk masuk ke dalam jantung. Persarafan parasimpatis berasal dari pusat

nervus vagus di medulla oblongata; serabut - serabutnya akan bergabung

dengan serabut simpatis di dalam plexus kardialis. Rangsang simpatis akan

dihantar oleh asetilkolin.1,2,3

Pendarahan jantung, berasal dari aorta melalui dua pembuluh darah

koroner utama yaitu arteri koroner kanan dan kiri. Kedua arteri ini keluar dari

sinus valsalva aorta. Arteri koroner kiri bercabang menjadi ramus nodi

sinoatrialis, ramus sirkumflexus dan ramus interventrikularis anterior. Arteri

koroner kanan bercabang menjadi ramus nodi sinoatrialis, ramus marginalis

dan ramus interventrikularis posterior.2,3

Aliran balik dari otot jantung dan sekitarnya melalui vena koroner

yang berjalan berdampingan dengan arteri koroner, akan masuk ke dalam

atrium kanan melalui sinus koronarius. Selain itu terdapat juga vena - vena

kecil yang disebut vena Thebesii, yang bermuara langsung ke dalam atrium

kanan.1,2,3

Pembuluh limfe pada jantung terdiri dari 3 kelompok pleksus yaitu

subendokardial, miokardial dan subepikardial. Penampungan cairan limfe

dari kelompok pleksus yang paling besar adalah plexus subepikardial,

dimana pembuluh - pembuluh limfe akan membentuk satu truncus yang

berjalan sejajar dengan arteri koroner kemudian meninggalkan jantung di

depan arteri pulmonal dan berakhir pada kelenjar limfe antara vena kava

superior dan arteri inominata.1,3

3.2 Histologi Jantung

Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan yaitu endokardium, miokardium

Page | 8

dan epikardium. Endokardium, merupakan bagian dalam dari atrium dan

ventrikel. Endokarium homolog dengan tunika intima pada pembuluh darah.

Endokardium terdiri dari endotelium dan lapisan subendokardial. Endotelium

pada endokardium merupakan epitel selapis pipih dimana terdapat

tight/occluding junction dan gap junction. lapisan subendokardial terdiri dari

jaringan ikat longgar. Di lapisan subendokardial terdapat vena, saraf, dan sel

purkinje.4

Miokardium, terdiri dari otot polos. Miokardium pada ventrikel kiri

lebih tebal dibandingkan pada ventrikel kanan. Sel otot yang khusus pada

atrium dapat menghasilkan atriopeptin, ANF ( Atrial Natriuretic Factor),

kardiodilatin dan kardionatrin yang berfungsi untuk mempertahankan

keseimbangan cairan dan elektrolit. Miokardium terdiri dari 2 jenis serat otot

yaitu serat konduksi dan serat kontraksi.4

Serat konduksi pada jantung merupakan modifikasi dari serat otot

jantung dan menghasilkan impuls. Serat konduksi terdiri dari 2 nodus di

dinding atrium yaitu nodus SA dan AV, bundle of His dan serat purkinje.

Serat purkinje merupakan percabangan dari nodus AV dan terletak di

subendokardial. Sel purkinje mengandung sitoplasma yang besar, sedikit

miofibril, kaya akan mitokondria dan glikogen serta mempunyai 1 atau 2

nukleus yang terletak di sentral.4

Serat kontraksi merupakan serat silindris yang panjang dan

bercabang. Setiap serat terdiri hanya 1 atau 2 nukleus di sentral. Serat

kontraksi mirip dengan otot lurik karena memiliki striae. Sarkoplasmanya

mengandung banyak mengandung mitokondria yang besar. Ikatan antara

Page | 9

dua serat otot adalah melalui fascia adherens, macula adherens

(desmosom), dan gap junctions.4

Epikardium terdiri dari 3 lapisan yaitu perikardium viseral, lapisan

subepikardial dan perikardium parietal. Perikardium viseral terdiri dari

mesothelium ( epitel selapis pipih). Lapisan subepikardial terdiri dari jaringan

ikat longgar dengan pembuluh darah koroner, saraf serta ganglia.

Perikardium parietal terdiri dari mesotelium dan jaringan ikat.4

Sabut otot jantung bercabang-cabang dan percabangan ini

membentuk anyaman yang kompleks. Dengan mikroskop sinar akan tampak

garis-garis melintang yang lebih tebal yang disebut INTERCALATED- DISK.

Bila dilihat dengan elektron mikroskop, ternyata intercalated disk ini

merupakan dua struktur yang saling menempel dan merupakan batas antara

sabut otot jantung satu dengan yang lain.4

Dinding jantung mengandung banyak pembuluh darah dan diantara

sabut otot jantung kaya dengan plexus pembuluh darah kapiler. Supply

darah untuk otot jantung berasal dari Arteria Coronaria dengan volume

kurang lebih dua kali lipat dari supply darah pada otot bergaris. Pembuluh

darah ini akan mensupply makanan dan oksigen untuk otot tersebut

sehingga jantung bisa mempertahankan denyut jantung dengan teratur.

Dalam hal ini ditunjang dengan banyaknya jumlah mitokondria dan

perkembangan sarcoplasmic reticulum yang baik.4

Serabut-serabut Purkinye

Terletak didalam lapisan sub-endokardium. Berbentuk seperti otot

jantung tetapi besar-besar dan berwarna pucat karena jumlah myofibril lebih

sedikit dan lebih jarang. Myofibril berkumpul ditepi sehingga daerah sekitar

inti tampak lebih pucat sarkoplasma banyak. Sabut-sabut purkinje dikelilingi

oleh jaringan ikat.4

Page | 10

3.3 Fisiologi Jantung

3.3.1 Kontraksi Jantung

Kontraksi otot jantung untuk mendorong darah dicetuskan oleh

potensial aksi yang menyebar melalui membran sel otot. Jantung

berkontraksi atau berdenyut secara berirama akibat potensial aksi yang

ditimbulkan sendiri,suatu sifat yang dikenal dengan otoritmisitas. Terdapat

dua jenis khusus sel otot jantung yaitu 99% sel otot jantung kontraktil yang

melakukan kerja mekanis, yaitu memompa. Sel - sel pekerja ini dalam

keadaan normal tidak menghasilkan sendiri potensial aksi. Sebaliknya,

sebagian kecil sel sisanya adalah, sel otoritmik, tidak berkontraksi tetapi

mengkhususkan diri mencetuskan dan menghantarkan potensial aksi yang

bertanggungjawab untuk kontraksi sel - sel pekerja.5,6

Kontraksi otot jantung dimulai dengan adanya aksi potensial pada

sel otoritmik. Penyebab pergeseran potensial membran ke ambang masih

belum diketahui. Secara umum diperkirakan bahwa hal itu terjadi karena

penurunan siklis fluks pasif K+ keluar yang langsung bersamaan dengan

kebocoran lambat Na+ ke dalam. Di sel - sel otoritmik jantung, antara

potensial - potensial aksi permeabilitas K+ tidak menetap seperti di sel saraf

dan sel otot rangka. Permeabilitas membran terhadap K+ menurun antara

potensial - potensial aksi, karena saluran K+ diinaktifkan, yang mengurangi

aliran keluar ion kalium positif mengikuti penurunan gradien konsentrasi

mereka. Karena influks pasif Na+ dalam jumlah kecil tidak berubah, bagian

dalam secara bertahap mengalami depolarisasi dan bergeser ke arah

ambang. Setelah ambang tercapai, terjadi fase naik dari potensial aksi

sebagai respon terhadap pengaktifan saluran Ca2+ dan influks Ca2+

kemudian; fase ini berbeda dari otot rangka, dengan influks Na+ bukan

Ca2+ yang mengubah potensial aksi ke arah positif. Fase turun

disebabkan seperti biasanya, oleh efluks K+ yang terjadi karena terjadi

peningkatan permeabilitas K+ akibat pengaktifan saluran K+.Setelah

Page | 11

potensial aksi usai, inaktivasi saluran - saluran K+ ini akan mengawali

depolarisasi berikutnya. Sel - sel jantung yang mampu mengalami

otortmisitas ditemukan pada nodus SA, nodus AV, berkas His dan serat

purkinje.5,6,7,8

Kecepatan normal pembentukan potensial aksi di jaringan otoritmik jantung Jaringan Potensial Aksi per menit

Nodus SA 70-80

Nodus AV 40-60

Berkas HIS 20-40

Sebuah potensial aksi yang dimulai di nodus SA pertama kali akan

menyebar ke atrium melalui jalur antar atrium dan jalur antar nodus lalu ke

nodus AV. Karena konduksi nodus AV lambat maka terjadi perlambatan

sekitar 0,1 detik sebelum eksitasi menyebar ke ventrikel. Dari nodus AV,

potensial aksi akan diteruskan ke berkas His sebelah kiri lalu kanan dan

terakhir adalah ke sel purkinje. Potensial aksi yang timbulkan di nodus SA

akan menghasilkan gelombang depolarisasi yang akan menyebar ke sel

kontraktil melalui gap junction.5,7,8

Kontraksi otot jantung dilihat dari segi biokimia, otot terdiri dari

aktin, miosin, dan tropomiosin. Aktin, G aktin monomerik menyusun protein

otot sebanyak 25 % berdasarkan beratnya. Pada kekuatan ion fisiologik dan

dengan adanya ion Mg2+ akan membentuk F aktin. Miosin, turut menyusun

55 % protein otot berdasarkan berat dan bentuk filamen tebal. Miosin

merupakan heksamer asimetrik yang terdiri 1 pasang rantai berat dan 2

pasang rantai ringan. Troponin ada 3 jenis yaitu troponin T yang terikat pada

tropomiosin, troponin I yang menghambat interaksi F aktin miosin dan

troponin C yang mengikat kalsium.5,6,7,8

Page | 12

Mekanisme kontraksi otot, adanya eksitasi pada miosit akan

menyebabkan peningkatan kadar Ca2+ di intraseluler.Eksitasi akan

menyebabkan Ca2+ msk dari ECM ke intrasel melalui L type channels lalu

Ca2+ tersebut akan berikatan dengan reseptor ryanodin- sensitive reseptor

di Sarkoplasmik retikulum dan akan dihasilkan lebih banyak lagi Ca 2+

( CICR = Ca2+ induced Ca2+ release). Kalsium yang masuk akan berikatan

dengan troponin C dan dengan adanya energi dari ATP akan menyebabkan

kepala miosin lepas dari aktin dan dengan ATP berikutnya akan

menyebabkan terdorongnya aktin ke bagian dalam ( M line ). Proses ini

terjadi berulang - ulang dan akhirnya terjadi kontraksi otot.5,6,7

Sumber ATP untuk kontraksi berasal dari anaerob glikolisis,

glikogenolisis, kreatin fosfat, dan fosforilasi oksidatif. Sumber ATP pertama

sekali adalah cadangan ATP, setelah itu menggunakan kreatin fosfat diikuti

dengan glikolisis anaerob, lalu glikolisis aerob dan akhirnya lipolisis.5,7,8,9

3.3.2 Cardiac Cycle

Siklus jantung adalah periode dimulainya satu denyutan jantung

dan awal dari denyutan selanjutnya. Siklus jantung terdiri dari periode sistol

dan diastol. Sistol adalah periode kontraksi dari ventrikel, dimana darah akan

dikeluarkan dari jantung. Diastol adalah periode relaksasi dari ventrikel,

dimana terjadi pengisian darah.6,7,8

Diastol dapat dibagi menjadi dua proses yaitu relaksasi

isovolumetrik dan ventricular filling. Pada relaksasi isovolumetrik terjadi

ventrikel yang mulai relaksasi, katup semilunar dan katup atrioventrikularis

tertutup dan volume ventrikel tetap tidak berubah. Pada ventricular filling

dimana tekanan dari atrium lebih tinggi dari tekanan di ventrikel, katup

mitral dan katup tricuspid akan terbuka sehingga ventrikel akan terisi 80%

dan akan mencapai 100 % jika atrium berkontraksi. Volume total yang

masuk ke dalam diastol disebut End Diastolic Volume.6,7,8

Page | 13

Sistolik dapat dibagi menjadi dua proses yaitu kontraksi

isovolumetrik dan ejeksi ventrikel. Pada kontraksi isovolumetrik, kontraksi

sudah dimulai tetapi katup - katup tetap tertutup. Tekanan juga telah

dihasilkan tetapi tidak dijumpai adanya pemendekan dari otot. Pada ejeksi

ventrikel , tekanan dalam ventrikel lebih tinggi dibandingkan dengan

tekanan pada aorta dan pulmoner sehingga katup aorta dan katup pulmoner

terbuka dan akhirnya darah akan dipompa ke seluruh tubuh. Pada saat ini

terjadi pemendekan dari otot. Sisa darah yang terdapat di ventrikel disebut

End Systolic Volume.5,7,8,9

Dua bunyi jantung utama dalam keadaan normal dapat didengar

dengan stetoskop selama siklus jantung. Bunyi jantung pertama bernada

rendah, lunak, dan relatif lama-sering dikatakan terdengar seperti "lub".

Bunyi jantung kedua memiliki nada yang lebih tinggi, lebih singkat dan

tajam- sering dikatakan dengan terdengar seperti "dup". Bunyi jantung

pertama berkaitan dengan penutupan katup AV , sedangkan bunyi katup

kedua berkaitan dengan penutupan katup semilunar. Pembukaan tidak

menimbulkan bunyi apapun. Bunyi timbul karena getaran yang terjadi di

dinding ventrikel dan arteri - arteri besar ketika katup menutup, bukan oleh

derik penutupan katup. Karena penutupan katup AV terjadi pada awal

kontraksi ventrikel ketika tekanan ventrikel pertama kali melebihi tekanan

atrium, bunyi jantung pertama menandakan awitan sistol ventrikel.

Penutupan katup semilunaris terjadi pada awal relaksasi ventrikel ketika

tekanan ventrikel kiri dan kanan turun di bawah tekanan aorta dan arteri

pulmonalis. Dengan demikian bunyi jantung kedua menandakan permulaan

diastol ventrikel.6,7,8,9

Jantung secara berselang-seling berkontraksi untuk mengosongkan isi

jantung dan berelaksasi untuk mengisi darah. Siklus jantung terdiri atas

periode sistol (kontraksi dan pengosongan isi) dan diastol (relaksasi dan

Page | 14

pengisian jantung). Atrium dan ventrikel mengalami siklus sistol dan diastol

terpisah. Kontraksi terjadi akibat penyebaran eksitasi (mekanisme listrik

jantung) ke seluruh jantung. Sedangkan relaksasi timbul setelah repolarisasi

atau tahapan relaksasi otot jantung.6,7,8

Kontraksi sel otot jantung untuk memompa darah dicetuskan oleh

potensial aksi yang menyebar melalui membran-membran sel otot. Jantung

berkontraksi atau berdenyut secara berirama akibat potensial aksi yang

ditimbulkannya sendiri. Hal ini disebabkan karena jantung memiliki

mekanisme aliran listrik yang dicetuskannya sendiri guna berkontraksi atau

memompa dan berelaksasi.6,7,8

Potensial aksi ini dicetuskan oleh nodus-nodus pacemaker yang

terdapat di jantung dan dipengaruhi oleh beberapa jenis elektrolit seperti

K+, Na+, dan Ca++. Gangguan terhadap kadar elektrolit tersebut di dalam

tubuh dapat mengganggu mekanisme aliran listrik jantung.6,7,8

Arus listrik yang dihasilkan oleh otot jantung menyebar ke jaringan di

sekitar jantung dan dihantarkan melalui cairan-cairan tubuh. Sebagian kecil

aktivitas listrik ini mencapai permukaan tubuh dan dapat dideteksi

menggunakan alat khusus. Rekaman aliran listrik jantung disebut dengan

elektrokardiogram atau EKG. EKG adalah rekaman mengenai aktivitas listrik

di cairan tubuh yang dirangsang oleh aliran listrik jantung yang mencapai

permukaan tubuh. Jadi EKG bukanlah rekaman langsung aktivitas listrik

jantung yang sebenarnya.6,7,8

Berbagai komponen pada rekaman EKG dapat dikorelasikan dengan

berbagai proses spesifik di jantung. EKG dapat digunakan untuk

mendiagnosis kecepatan denyut jantung yang abnormal, gangguan irama

jantung, serta kerusakan otot jantung. Hal ini disebabkan karena aktivitas

listrik akan memicu aktivitas mekanis sehingga kelainan pola listrik biasanya

Page | 15

akan disertai dengan kelainan mekanis atau otot jantung sendiri.6,7,8

3.3.3 Denyut Jantung dan Tekanan Darah

Kecepatan denyut jantung terutama ditentukan oleh pengaruh

otonom pada nodus SA. Nodus SA dalam keadaan normal adalah pemacu

jantung karena memiliki kecepatan depolarisasi paling tinggi. Penurunan

gradual potensial membran secara otomatis antara denyutan secara umum

dianggap disebabkan oleh penurunan permeabilitas terhadap K+. Jantung

dipersarafi oleh kedua divisi sistem saraf otonom, yang dapat memodifikasi

kecepatan kontraksi, walaupun untuk memulai kontraksi tidak memerlukan

stimulai saraf. Saraf parasimpatis ke jantung adalah saraf vagus terutama

mempersarafi atrium, terutama nodus SA dan AV, sedangkan persarafan ke

ventrikel tidak signifikan.5,6,7,8

Tekanan darah adalah tekanan yang diberikan oleh darah setiap

satuan luas pada pembuluh darah. Tekanan darah terdiri atas tekanan sistol

dan diastol (telah dijabarkan diatas tentang sistol dan diastol). Tekanan

dipengaruhi oleh curah jantung dengan resistensi perifer. Curah jantung

adalah volume darah yang dipompa oleh tiap - tiap ventrikel per menit. Dua

faktor penentu curah jantung adalah kecepatan denyut jantung dan volume

sekuncup. Volume sekuncup adalah volume darah yang dipompa per denyut.

Peningkatan volume diastolik akhir akan menyebabkan peningkatan volume

sekuncup. Hal ini disebabkan oleh semakin besar pengisian saat diastol,

semakin besar volume diastolik akhir dan jantung akan semakin teregang.

Semakin teregang jantung, semakin meningkat panjang serat otot awal

sebelum kontraksi. Peningkatan panjang menghasilkan gaya yang lebih kuat

pada kontraksi jantung berikutnya dan dengan demikian dihasilkan volume

sekuncup yang lebih besar.Hubungan intrinsik antara volume diastolik akhir

dan volume sekuncup ini dikenal sebagai hukum Frank - Starling pada

jantung.6,7,8,9

3.3.4 Aktivitas Kelistrikan Jantung

Page | 16

Kontraksi sel otot jantung terjadi oleh adanya potensial aksi yang

dihantarkan sepanjang membrane sel otot jantung. Jantung akan

berkontraksi secara ritmik, akibat adanya impuls listrik yang dibangkitkan

oleh jantung sendiri: suatu kemampuan yang disebut "autorhytmicity". Sifat

ini dimiliki oleh sel khusus otot jantung. Terdapat dua jenis khusus sel otot

jantung, yaitu: sel kontraktil dan sel otoritmik. Sel kontraktil melakukan

kerja mekanis, yaitu memompa dan sel otoritmik mengkhususkan diri

mencetuskan dan menghantarkan potensial aksi yang bertanggung jawab

untuk kontraksi sel-sel pekerja.6,7,8,9

Berbeda dengan sel saraf dan sel otot rangka yang memiliki potensial

membrane istirahat yang mantap. Sel-sel khusus jantung tidak memiliki

potensial membrane istirahat. Sel-sel ini memperlihatkan aktivitas

"pacemaker" (picu jantung), berupa depolarisasi lambat yang diikuti oleh

potensial aksi apabila potensial membrane tersebut mencapai ambang

tetap. Dengan demikian, timbulkah potensial aksi secara berkala yang akan

menyebar ke seluruh jantung dan menyebabkan jantung berdenyut secara

teratur tanpa adanya rangsangan melalui saraf. Mekanisme yang mendasari

depolarisasi lambat pada sel jantung penghantar khusus masih belum

diketahui secara pasti. Di sel-sel otoritmik jantung, potensial membran

tidak menetap antara potensia-potensial aksi. Setelah suatu potensial aksi,

membrane secara lambat mengalami depolarisasi atau bergeser ke ambang

akibat inaktivitasi saluran K+. pada saat yang sama ketika sedikit K+ ke luar

sel karena penurunan tekanan K+ dan Na+, yang permeabilitasnya tidak

berubah, terus bocor masuk ke dalam sel. Akibatnya, bagian dalam secara

perlahan menjadi kurang negative; yaitu membrane secara bertahap

mengalai depolarisasi menuju ambang. Setelah ambang tercapai, dan

saluran Ca++ terbuka, terjadilah influks Ca++ secara cepat, menimbulkan

fase naik dari potensial aksi spontan. Fase saluran K+. inaktivitasi saluran-

saluran ini setelah potensial aksi usai menimbulkan depolarisasi lambat

Page | 17

berikutnya mencapai ambang.5,6,7,8

Sel-sel jantung yang mampu mengalami otoritmisitas ditemukan di

lokasi-lokasi berikut:

1. Nodus sinoatrium (SA), daerah kecil khusus di dinding atrium kanan dekat

lubang vena kava superior.5,6,7,8

2. Nodus atrioventrikel (AV), sebuah berkas kecil sel-sel otot jantung khusus

di dasar atrium kanan dekat septum, tepat di atas pertautan atrium dan

ventrikel.5,6,7,8

3. Berkas HIS (berkas atrioventrikel), suatu jaras sel-sel khusus yang berasal

dari nodus AV dan masuk ke septum antar ventrikel, tempat berkas tersebut

bercabang membentuk berkas kanan dan kiri yang berjalan ke bawah

melalui seputum, melingkari ujung bilik ventrikel dan kembali ke atrium di

sepanjang dinding luar.5,6,7,8

4. Serat Purkinje, serat-serta terminal halus yang berjalan dari berkas HIS

dan menyebar ke seluruh miokardium ventrikel seperti ranting-ranting

pohon.5,6,7,8

Berbagai sel penghantar khusus memiliki kecepatan pembentukkan

impuls spontan yang Simpul SA memiliki kemampuan membentuk impuls

spontan tercepat. Impuls ini disebarkan ke

seluruh jantung dan menjadi penentu irama

dasar kerja jantung, sehingga pada keadaan

normal, simpul SA bertindak sebagai picu

jantung. Jaringan penghantar khusus

lainnya tidak dapat mencetuskan potensial

aksi intriksiknya karena sel-sel ini sudah

Page | 18

diaktifkan lebih dahulu oleh potensial aksi yang berasal dari simpul SA,

sebelum sel-sel ini mampu mencapai ambang rangsangnya sendiri. Urutan

kemampuan pembentukkan potensial aksi berbagai susunan penghantar

khusus jantung.

Penyebaran eksitasi jantung dikoordinasi untuk memastikan agar

pemompaan efisien. Penyebaran ini dimulain dengan adanya potensial aksi

secara spontan pada simpul SA. Potensial aksi berjalan dengan cepat

menyebar di kedua atrium. Penyebaran impuls tersebut dipermudah oleh

dua jalur penghantar, yaitu jalur antaratrium dan antarnodus. Dengan jalur

antarnodus, impuls kemudian menyebar ke berkas AV, yaitu satu-satunya

titik tempat potensial aksi dapat menyebar dari atrium ke dalam

ventrikel.5,6,7,8,9

Akan tetapi karena susunan khusus sistem penghantar dari atrium ke

dalam ventrikel, terdapat perlambatan yang lebih dari 1/10 detik antara

jalan impuls jantung dari atrium ke dalam ventrikel. Penyebab melambatnya

penghantaran impuls tersebut dikarenakan tipisnya serat di daerah ini dan

konsentrasi taut selisih yang rendah. Taut selisih itu sendiri merupakan

mekanisme komunikasi antar sel yang mempermudah konduksi impuls. Hal

ini memungkinkan atrium berkontraksi mendahului ventrikel untuk

memompakan darah ke dalam ventrikel sebelum kontraksi ventrikel yang

sangat kuat.5,6,7,8,9

Jadi, atrium bekerja sebagai pompa primer bagi ventrikel, dan ventrikel

kemudian menyediakan sumber tenaga utama bagi pergerakan darah

melalui sistem vaskular. Dari nodus AV. Potensial

aksi menyebar cepat ke seluruh ventrikel, diperlancar oleh sistem

penghantar ventrikel khusus yang terdiri dari berkas His dan serat-serat

purkinje.5,6,7,8,9

Page | 19

3.3.5 Alirah Darah Jantung

Jantung mendapatkan aliran darah dari arteri koronaria. Sirkulasi

koronaria meliputi seluruh permukaan jantung, membawa oksigen dan

nutrisi ke miokardium melalui cabang-cabang intramiokardium yang kecil-

kecil. Untuk dapat mengetahui akibat-akibat dari pentakit jantung koroner,

maka kita harus mengenal terlebih dahulu distribusi arteri koronaria ke otot

jantung dan sistim penghantar.9,10

Arteri koronaria adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik. Muara

arteri koronaria ini terdapat dalam sinus valsalva dalam aorta, tepat di atas

katup aorta. Sirkulasi koroner terdiri dari arteri koronaria kiri dan arteri

koronaria kanan. Arteri koronaria kiri mempunyai dua cabang, yaitu arteri

desendens arteri kiri dan arteri sirkumpleksa kiri.9,10

Arteri-arteri ini berjalan melingkar jantung dalam dua celah anatomi

eksterna: sulkus atrioventrikularis yang melingkari jantung diantara atrium

dan ventrikel, dan sulkus interventrikularis yang memisahkan kedua

ventrikel. Tempat pertemuan kedua celah dipermukaan posterior jantung

merupakan bagian jantung yang kritis, dipandang dari sudut anatomi dikenal

sebagai kruks jantung yaitu bagian jantung yang terpenting dari jantung.

Nodus AV berlokasi pada tempat pertemuan ini. Karena itu pembuluh

manapun yang melintasi kruks tersebut merupakan pembuluh yang

menghantarkan ke nodus AV.9,10

Arteri koronaria kanan berjalan ke lateral mengitari sisi kanan jantung

di dalam sulkus interventrikularis kanan. Pada 90 % jantung, arteri koronaria

kanan pada waktu mencapai posterior jantung akan menuju kruks lalu turun

Page | 20

menuju menuju afeks jantung dalam sulkus interventrikularis posterior.

Arteri koronaria kiri tidak bercabang lagi sesudah meninggalkan pangkalnya

di aorta. Aretri sirkumpleksa kiri berjalan ke lateral di bagian kiri jantung

dalam sulkus atrioventrikularis kiri.9,10

Distribusi secara berkeliling ini sesuai dengan sebutan dan tujuan

fungsinya sebagai pembuluh sirkumpleksia. Demikian juga arteri desendens

arterior kiri menyatakan perjalanan anatomis dari cabang arteri tersebut.

Arteri tersebut berjalan ke bawah pada permukaan jantung dalam sulkus

interventrikularis anterior. Kemudian arteri ini melintasi apeks jantung dan

berbalik arah dan berjalan ke atas sepanjang permukaan posterior sulkus

interventrikularis untuk bersatu dengan cabang distal arteri koronaria

kanan.9,10

Setiap pembuluh utama mencabangkan pembuluh epikardial dan

intramiokardia yang khas. Arteri desendens arterior kiri membentuk

percabangan septum yang memasok 2/3 bagian arterior septum dan

cabang-cabang diagonal yang berjalan di atas permukaan anterolateral dari

ventrikel kiri. Permukaan posterolateral dari ventrikel kiri diperdarahi oleh

cabang-cabang marginal dari arteri sirkumpeksa.9,10

Jalur-jalur anatomis ini menghasilkan suatu korulasi antar arteri

koronaria dan penyediaan nutrisi otot jantung. Pada dasarnya arteri

koronaria dextra memberikan darah ke atrium kanan, ventrikel kanan dan

dinding inferior ventrikel kiri. Arteria sirkumpleksa sinistra memberikan

darah pada atrium kiri dan dinding posteriolateral ventrikel kiri. Arteri

desendens arterior kiri memberikan darah ke dinding depan ventrikel kiri

yang masif.9,10

Page | 21

Penyediaan nutrisi pada penghantar merupakan suatu korelasi kritis

lain yang juga ditentukan oleh jalur-jalur anatomis. Meskipun nodus SA

letaknya letaknya di atrium kanan, tetapi pada 55% individu mendapat

darah dari arteri koronaria kanan, dan 45% individu mendapat darah dari

suatu cabang yang berasal dari arteria sirkumpleksa kiri. Nodus AV yang

dipasok oleh arteri yang melintasi kruks, yaitu dari arteri koronaria kanan

pada 90% individu dan pada 10% sisanya dari arteria sirkumpleksa kiri.9,10

Anastomosis antara cabang arteria juga ditemukan pada sirkulasi

koroner. Anastomosis ini tidak berfungsi pada keadaan normal, akan tetapi

mempunyai arti yang sangat penting bagi sirkulasi kolateral maupun

sirkulasi alternatif untuk berfungsi daerah miokardium yang tidak

mendapatkan aliran darah akibat lesi obstuktif pada jalur koroner yang

normal.9,10

Vena-vena jantung

Distribusi vena koronaria pararel dengan distribusi arterianya. Sistim

vena jantung mempunyai 3 bagian yaitu vena thelesia yang merupakan

sistem yang terkecil, menyalurkan sebagian darah dari miokardium atrium

kanan dan ventrikel kanan, vena kardiak anterior yang mempunyai fungsi

mengosongkan sebagian besar isi jaringan vena ventrikel kanan langsung ke

atrium kanan, sinus koronarius dan cabangnya merupakan sistimvena yang

paling besar dan paling penting berfungsi menyalurkan pengembalian darah

jaringan vena miokardial ke dalam atrium kanan melalui ostium sinus

koronaria disamping muara vena kava inferior.9,10

3.4 Enzim Jantung

Page | 22

Otot serat lintang terutama terdiri dari dua tipe miofilamen, yaitu

filamen tebal yang mengandung miosin dan filamen tipis yang terdiri dari

aktin, tropomiosin dan troponin (gambar 1). Troponin yang berlokasi pada

filamen tipis dan mengatur aktivasi kalsium untuk kontraksi otot secara

teratur, merupakan suatu protein kompleks yang terdiri dari 3 subunit

dengan struktur dan fungsi yang berbeda, yaitu :11,12

1) Troponin T (TnT),

2) Troponin I (TnI)

3) Troponin C (TnC).

Troponin T spesifik untuk jantung dan struktur primernya berbeda dari

otot skelet isoform. Demikian pula TnI untuk otot jantung dan dapat

dibedakan dari otot skelet lainnya dengan cara imunologik. Sebaiknya TnC

ditemukan pada otot jantung dan rangka.11,12

Kompleks troponin adalah suatu kelompok yang terdiri dari 3 subunit

protein yang berlokasi pada filamen tipis dari apparatus kontraktil, yaitu:11,12

1. Troponin C ( TnC), mengikat kalsium dan bertanggung jawab dalam proses

pengaturan aktifasi filamen tipis selama kontraksi otot skelet dan jantung.

Berat molekulnya adalah 18.000 Dalton.

2. Troponin I (TnI) dengan berat molekul 24.000 Dalton merupakan subunit

penghambat yang mencegah kontraksi otot tanpa adanya kalsium dan

troponin.

3. Troponin T (TnT) berat molekulnya 37.000 Dalton bertanggung jawab

dalam ikatan kompleks troponin terhadap tropomiosin.

Troponin T kardiak, suatu polipeptida yang berlokasi pada filamen tipis

merupakan protein kontraktil regular, paa orang sehat TnT tidak dapat

dideteksi atau terdeteksi dalam kadar yang sangat rendah, tetapi terdapat

dalam sitoplasma miosit jantung sebanyak 6% dan dalam bentuk ikatan

sebanyak 94%.

Troponin T lokasinya intraseluler, terikat pada kompleks troponin dan

Page | 23

untaian molekul tropomision. Kompleks troponin merupakan suatu protein

yang mengatur interaksi aktin dan miosin bersama-sama dengan kadar

kalsium intra seluler. Pada otot jantung manusia, diperkirakan 6% dari total

TnT miokardial ditemukan sebagai larutan pada sitoplasmik ( fraksi bebas),

yang mungkin berfungsi sebagai prekursor untuk sintesis kompleks troponin.

TnT yang larut dalam cairan sitosol akan mencapai sirkulasi darah dengan

cepat bila terjadi kerusakan miokard, sedangkan TnT yang terikat secara

struktural sirkulasi darah lebih lambat karena harus memisahkan lebih

dahulu ( degradasi proteolitik) dari jaringan kontraktil. Karena pelepasan TnT

terjadi dalam 2 tahap, maka perubahan kadar TnT serum pada IMA

mempunyai 2 puncak (bifasik).11,12

Puncak pertama disebabkan oleh pelepasan TnT dari cairan sitosol dan

puncak kedua karena pelepasan TnT yang terikat secara struktural. Sehingga

pada kasus IMA, TnT kardiak akan masuk lebih dini kedalam sirkulasi darah

dari pada CK-MB sehingga dalam waktu singkat kadarnya dalam darah sudah

dapat diukur, sedangkan puncak kedua pelepasan TnT ini berlangsung lebih

lama dibanding dengan CK-MB, sehingga disebut jendela diagnostik yang

lebih besar dibanding dengan petanda jantung lainnya.11,12

Tampaknya pelepasan troponin T beberapa jam setelah infark miokard

adalah berasal dari sitoplasma, sehingga akan mencapai sirkulasi darah

dengan cepat. Sedangkan pelepasan yang berkepanjangan akibat dari

kerusakan struktur apparatus, sehingga untuk mencapai sirkulasi darah lebih

lambat karena harus memisahkan lebih dahulu ( degradasi proteolitik) dari

jaringan kontraktil. troponin T kardiak terdeteksi setelah 3-4 jam sesudah

kerusakan miokard dan masih tinggi dalam serum selama 1-2 minggu.11,12

Dilaporkan troponin T merupakan pemeriksaan yang sangat

bermanfaat terutama bila penderita IMA yang disertai dengan kerusakan

otot skelet. Pelepasan troponin T sitolitik juga sensitif terhadap perubahan

perfusi arteri koroner dan dapat digunakan dalam menilai keberhasilan

terapi reperfusi. TnT kardiak merupakan protein spesifik miokard dan dapat

dibedakan dari isoformnya yang terdapat pada otot lurik dengan teknik

Page | 24

imunologi.Oleh karena itu TnT kardiak dapat digunakan untuk mendeteksi

adanya nekrosis miokard pada keadaan dimana terdapat peningkatan CK

non kardiak paa cedera lurik.11,12

Kerusakan miokardium dikenali keberadaanya antara lain dengan

menggunakan test enzim jantung, seperti: kreatin-kinase (CK), kreatin-

kinase MB (CKMB) dan laktat dehidrogenase (LDH). Berbagai penelitian

penggunaan test kadar serum Troponin T (cTnT) dalam mengenali kerusakan

miokardium akhir-akhir ini telah dipublikasikan. cTnT adalah struktur protein

serabut otot serat melintang yang merupakan subunit troponin yang

penting, terdiri dari dua miofilamen. Yaitu filamen tebal terdiri dari miosin,

dan filamen tipis terdiri dari aktin, tropomiosin dan troponin. Kompleks

troponin yang terdiri atas: troponin T, troponin I, dan troponin C. cTnT

merupakan fragmen ikatan tropomiosin. cTnT ditemukan di otot jantung dan

otot skelet, kadar serum protein ini meningkat di penderita IMA segera

setelah 3 sampai 4 jam mulai serangan nyeri dada dan menetap sampai 1

sampai 2 minggu.11,12

Bila penderita yang tidak disertai perubahan EKG yang karakteristik

ditemui cTnT positif, hal tersebut merupakan risiko serius yang terjadi dan

terkait koroner. Dengan demikian cTnT dapat digunakan sebagai kriteria

dalam menentukan keputusan terapi.11,12

Enzim jantung antara lain: CK dan CK-MB biasanya mulai meningkat 6

sampai 10 jam setelah kerusakan sel miokardium. Puncaknya 14 sampai 36

jam dan kembali normal setelah 48 sampai 72 jam. Di samping CK, CK-MB,

aktivitas LDH muncul dan turun lebih lambat melampaui kadar normal dalam

36 sampai 48 jam setelah serangan IMA, yang mencapai puncaknya 4

sampai 7 hari dan kembali normal 8–14 hari setelah infark.

Page | 25

Pengidentifikasian penderita nyeri dada yang diduga IMA atau minor

myocardial damage (MMD) masih merupakan masalah sehari-hari.

Perbedaan antara MMD dan sindroma non kardio juga masih merupakan

masalah yang tentunya berdampak pada siasat pengobatan untuk masing-

masing penderita.11,12

Pengujian yang digunakan saat ini dengan mengukur enzim jantung

seperti yang disebut di atas, pada sejumlah kasus masih membuat diagnosis

yang tidak jelas. Penderita masuk RS (Gawat darurat) dengan nyeri dada

kadang sudah disertai dengan komplikasi, sehingga awal kerusakan

miokardium tidak diketahui. Gabungan petanda IMA misalnya CK-MB dan

Troponin T adalah yang paling efektif bila awal kerusakan miokardium tidak

diketahui.11,12

Menurut American Collage of Cardiology (ACC) kriteria untuk IMA ialah

terdapat peningkatan nilai enzim jantung (CK-MB) atau troponin I atau

Troponin T dengan gejala dan adanya perubahan EKG yang diduga iskemia.

Kriteria World Health Organization (WHO) diagnosis IMA dapat ditentukan

antara lain dengan: 2 dari 3 kriteria yang harus dipenuhi, yaitu riwayat nyeri

dada dan penjalarannya yang berkepanjangan (lebih dari 30 menit),

perubahan EKG, serta peningkatan aktivitas enzim jantung.11,12

Macam-macam enzim jantung :

CK MB

Enzim CK-MB dalam keadaan normal ditemukan di dalam otot jantung dan

dilepaskan ke dalam darah jika terjadi kerusakan jantung. Peningkatan kadar

enzim ini akan tampak dalam waktu 6 jam setelah serangan jantung dan

menetap selama 36-48 jam. Kadar enzim ini biasanya diperiksa pada saat

penderita masuk rumah sakit dan setiap 6-8 jam selama 24 jam

berikutnya.11,12

Page | 26

Myoglobin

Pemeriksaan mioglobin digunakan pada saat terjadi dugaan serangan

jantung dan untuk perkiraan reperfusi koroner pasca trombolisis. Merupakan

protein otot yang dikeluarkan pada saat adanya kerusakan oleh sel otot

jantung dan oto rangka. Secara imunologi, tidak ada perbedaan antara

protein dari otot jantung dan otot rangka. Myoglobin tidak seperti Troponin T,

karena kurang spesifik. Tetapi tetap penting untuk memeriksa Myoglobin

juga akan bervariasi berdasarkan latar belakang penyakit dari pasien yang

dapat ditemui pada pemeriksaan jantung lainnya.11,12

Bila dilihat bila tidak ada kerusakan otot rangka atau factor kerusakan ginjal

hampir tidak ada, maka dapat dipastikan adanya akerusakan otot jantung.

Myokard infark dapat diabaikan bila hasil pemeriksaan mioglobin selama 6

sampai 10 jam setelah kejadian. Myoglobin mulai dikeluarkan dalam darah

setelah 2 sampai 3 jam setelah adanya kerusakan otot jantung. Pembacaan

yang dapat dilakaukan oleh Cardiac M adalah mulai 2 sampai 12 jam.11,12

proBNP

proBNP digunakan sebai alat Bantu diagnosa pasien yang diduga mengalami

gagal jantung kongestif, pada monitoring pasien dengan difungsi ventrikel

kiri terkompensasi, serta untuk stratifikasi risiko pasien dengan ssindrom

koroner akut.11,12

Page | 27

Daftar Pustaka

1. Hanafiah,Asikin, Aulia Sani,Barita Sobu Sitompul,dkk. Anatomi

Jantung dan Pembuluh Darah.Lily Ismudiati Rilantono, Faisal Baraas,

Santoso Karo Karo, dan Poppy Surwianti Roebiono.Buku Ajar

Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia.1996;7- 13.

2. Anatomi Jantung. Diunduh dari

http://jantung.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=66, 23 May

2010

3. Sistem Kardiovaskuler. Diunduh dari

http://yoyoke.web.ugm.ac.id/download/farmakologi.pdf, 23 May 2010

4. Junqueira,Luiz Carlos dan Jose Carneiro.Otot Jantung.dr.Frans

Dany(eds).Histologi Dasar Teks dan Atlas edisi 10.Jakarta:

EGC.2007.196-197.

5. Majid, Abdul.Anatomi Jantung dan pembuluh darah, Sistem

Page | 28

Kardiovaskuler secara Umum, Denyut Jantung dan Aktifitas Listrik

Jantung, dan Jantung sebagai Pompa. Fisiologi Kardiovaskular. Medan;

Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran USU.2005; 7 -16.

6. Sherwood, Fisiologi jantung. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.

Jakarta :EGC.2001;257 - 283.

7. Ganong, W. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 17. EGC.

Jakarta

8. Guyton, A & Hall, J. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. EGC.

Jakarta

9. Masud, Ibnu.1989. Dasar-Dasar Fisiologi Kardiovaskuler. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta

10. Fisiologi Aliran Darah Jantung.

http://webcache.googleusercontent.com/search?

q=cache:OMUqUa7SEZUJ:blog.ilmukeperawatan.com/fisiologi-aliran-

darah-

jantung.html+fisiologi+jantung&cd=3&hl=id&ct=clnk&gl=id&client=fi

refox-a, Diunduh 23 May 2010

11. Cardiac Biomarkers. Dalam Merican Association For Clinical

Chemistry, (2007).

12. Colburn Wa. Optimizing The Use Of Biomarkers, Surrogate

Endpoints, And Clinical Endpoints For More Efficient Drug

Development. J Clin Pharmacol. (2000); 40: 1419–1427

Page | 29