BAB IIITINJAUAN KASUS

Pengkajian Tanggal masuk : 26 januari 2015 Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2015 A. Data Demografi 1. Biodata Klien Nama : Sdr. AUmur: 19 tahun Alamat : Pringtali, Jogonegoro/ Magelang Pendidikan : SD Agama : islam Suku : jawa Status : Belum KawinNo RM: 2349982. Penanggung Jawab Nama: Ny. F Jenis Kelamin: Perempuan Agama : Islam Hubungan dengan Klien : Ibu

B. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri abdomen kuadran bawah (luka pasca laparatomy)

C. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit merasakan nyeri perut, mual muntah warna hitam, sulit kentut. Klien tidak bisa BAB selama 4 hari SMRS. Klien mengatakan selama di rumah, klien jarang makan, minum kopi sebanyak kurang lebih 6 gelas dalam sehari, memiliki kebiasaan merokok sehari kurang lebih habis 3 bungkus. Pada tanggal 27 januari 2015 dilakukan program laparatomy.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan klien pernah mengalami kecelakaan dan mengalami fraktur. Klien belum pernah menderita suatu penyakit dan belum pernah dirawat di rumah sakit. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung dan penyakit hereditas dan penyakit menular lainnya.

D. Riwayat Psikososial 1. Status emosi Klien mengatakan sudah pasrah dirawat di rumah sakit karena merasakan nyeri yang luar biasa. 2. Gaya komunikasi Klien tampak hati-hati dan pelan-pelan ketika berbicara karena perut terasa sakit jika banyak berbicara. Pola komunikasi klien spontan dan kooperatif, klien tidak menolak untuk diajak komunikasi. Komunikasi klien jelas meski sesekali menggunakan bahasa isyarat. 3. Pola interaksi Klien dapat berespon kepada orang lain, keluarga, perawat maupun dokter. Klien mengatakan orang yang paling dekat dan dipercaya adalah ibu. Tipe kepribadian klien terbuka. 4. Pola pertahanan Mekanisme koping klien untuk mengatasi masalah nyeri yang dirasakannya adalah dengan menangis dan merintih. 5. Dampak dirawat di RSSelama dirawat di rumah sakit klien mengatakan mengalami perubahan secara psikologis yaitu lebih banyak berdoa dan bersyukur serta tidak meremehkan masalah kesehatan.

E. Riwayat Spiritual Sdr. A beragama islam, sebelum masuk rumah sakit jarang sholat dan selama sakit, klien tidak pernah sholat tetapi berdoa terus-menerus agar cepat sembuh

F. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran : composmentis GCS : E4, M6, V5 Tanda- tanda Vital Tekanan Darah : 90/60 mmHg Nadi : 79 x/menit Suhu : 37,5oCRR: 20 x/menit2. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : Bentuk Kepala mesochepal, tidak ada lesi, warna hitam lurus, tidak berketombe, berminyak Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan3. Mata Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, sclera tidak tampak ikhterik, pupil isokor, konjungtiva anemis Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan 4. Hidung Inspeksi : tidak ada lesi, terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada perdarahan, tidak ada penyumbatan hidung, pembengkakan (-), polip (-) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan 5. Mulut Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi berwarna kekuningan, lesi (-), pembesaran tonsil (-), caries (+) 6. Telinga Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada lesi/perdarahan, terdapat tindikan di telinga kanan kiri, serumen (-) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan 7. Leher Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, jaringan parut (-) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, pembesaran kelenjar limfe (+)8. Thorax Inspeksi : bentuk thorax normal chest, tidak terdapat retraksi dada, pada saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada tidak ada yang tertinggal. Palpasi : Taktil fremitus kanan/kiri (+) Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang dada Auskultasi : suara dasar paru vesikuler 9. Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke-5 Perkusi : batas atas : ICS II mid sternalis batas bawah : ICS V batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar regular, bunyi jantung tambahan (-) 10. Abdomen Inspeksi : warna sama dengan area sekitar sawo matang, perut buncit, terdapat luka pasca operasi di abdomen kuadran bawah, terdapat balutan luka pasca operasi.Tanda-tanda infeksi :Kalor (+), Rubor (-), dolor (+), tumor (-), Functiolaesa (-) Auskultasi: bising usus (+) 5 kali/menit Perkusi : timpani Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah P : nyeri semakin terasa jika digunakan bergerak, batuk dan tersentuh Q : nyeri seperti diiris-irisR : abdomen bagian bawah, di area bawah umbilikus di atas simfisis pubis. Nyeri tidak menyebar ke area yang lain. S: skala nyeri 6T : nyeri terasa hilang timbul 11. Genitalia Inspeksi : jenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi, terpasang kateter urin Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, pembesaran kelenjar limfe pada lipatan paha (+)12. Rektum Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada hemoroid, tidak ada benjolan 13. Ekstremitas Ekstremitas atas : warna sama dengan kulit lainnya sawo matang, tidak ada lesi, kekuatan otot kanan/ kiri 5/5 karena dapat mengangkat tinggi dan melawan gravitasi Ekstremitas bawah : warna sama dengan kulit lainnya sawo matang, tidak ada lesi, kekuatan otot kanan/kiri 5/5 karena dapat mengangkat tinggi dan melawan gravitasi14. Kulit Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit keringPalpasi : CPR < 2 detik, suhu tubuh 37,50 C,

G. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia 1. Kebutuhan aktivitas dan latihan Indeks Barthel NoAktivitasNilaiSkor

1Makan (feeding) 0 = tidak mampu 1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll 2 = mandiri 0

2Mandi (bathing) 0 = tergantung orang lain 1 = mandiri 0

3Perawatan diri (grooming) 0 = membutuhkan bantuan orang lain 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dan bercukur 0

4Berpakaian (dressing) 0 = tergantung orang lain 1= sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 = mandiri 1

5Buang air kecil (bowel)0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1 = kadang inkontinensia (maksimal 1x24 jam)2= kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hati)0

6Buang air besar 0= inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)1= kadang inkontinensia (sekali seminggu)2= kontinensia (teratur) 0

7Penggunaan toilet 0= tergantung bantuan orang lain 1= membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri, 2= mandiri 0

8Transfer 0= tidak mampu1= butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)2=bantuan kecil (1 orang)3= mandiri 0

9Mobilitas 0= imobilisasi (tidak mampu) 1= menggunakan kursi roda 2= berjalan dengan bantuan 1 orang 3= mandiri (meskipun menggunakan alat bantu, seperti tongkat) 0

10Naik turun tangga 0= tidak mampu 1= membutuhkan bantuan (alat bantu) 2= mandiri 0

Total =1Interpretasi Hasil 20 : mandiri 12 19: ketergantungan ringan 9 11: ketergantungan sedang 5 8: ketergantungan berat 0 4 : ketergantungan total Kesimpulan : berdasarkan Indeks Barthel, pemenuhan kebutuhan ADL klien termasuk dalam kategori ketergantungan total ( total skor 1)

2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan a. Antopometri BB = 43 kg TB = 159 cm

1,592IMT = 43 = 17,5 ( berat badan kurang)

b. Biochemical Hemoglobin = 19,4 gr/dL (high) Hematokrit = 53,7% (high) Leukosit = 15,8 . 103/uL (High) Trombosit = 201. 103/uL

c. Clinical Turgor Kulit : kering Mukosa bibir : kering CPR < 2 detik d. Diet (Pola Makan)KeteranganSebelum sakitSelama sakit

Frekuensi Jarang makan nasi kira-kira sehari sekali Minum kopi kurang lebih 6 gelas/hari Merokok kurang lebih habis 3bungkus/hari

Klien puasa sampai 24 jam pasca operasiDiet cair setelah operasi

Makan Nasi, sayur, lauk, minum kopi kurang lebih 6 gelas setiap hari, dan merokok sehari kurang lebih habis 3 bungkus

Keluhan Mual (-), muntah (-) Mual (+)

Balance cairan

Intake (output + IWL)

IWLBb x 15 = 43 x 15 = 26,87 cc/ jam,24 24

Jadi IWL dalam 8 jam 26,87 x 8 = 214,96 cc/ 8 jam atau 644,88 cc/24 jam Intake

Makan : - (saat dilakukan pengkajian sedang puasa)Minum: - (saat dilakukan pengkajian sedang puasa)Infus: 500 ccInjeksi: metro : 100 cc Ranitdin : 6 cc Alinamin : 10 cc Ketorolac : 2 ccIntake 618 cc

OutputBAB: -BAK: 400 ccMuntah: -IWL: 214,96 ccOutput 614,96 cc

Jadi hasil balance cairan pada sdr.A adalah Intake-output : 618-614,96 = + 4,96 cc (8 jam)Kebutuhan cairan pada orang dewasa 35cc x kg BB/ hari 35cc x43 (kg) / hari 1.505 cc/hari 501 cc/ 8 jam 3. Kebutuhan Oksigenasi Sebelum sakit maupun selama sakit klien dapat bernafas normal tidak menggunakan bantuan oksigen 4. Kebutuhan Eliminasi Sebelum sakit : klien mengatakan BAB sehari sekali konsistensi padat, warna kuning. Klien BAK sehari lebih dari 2 kali Selama sakit : Klien mengatakan selama sakit sulit kentut dan sulit BAB, perut terasa nyeri, BAK melalui selang kateter urin sehari kurang lebih 1500cc5. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur selama sakit, tidur malam jam 22.00 dan bangun jam 06.00 WIB Selama sakit : klien mengatakan selama istirahat klien sering terjaga di malam hari karena lingkungan yang ramai, panas dan klien sering merasakan nyeri pada bagian perut post operasi. Klien mengatakan kadang-kadang bisa tidur di siang hari

6. Persepsi Sensori dan Kognitif Klien mampu berespon dan berorientasi terhadap diri sendiri dan lingkungannya. Klien tidak mengalami gangguan pada indera pendengaran, penglihatan, penciuman, peraba dan pengecap. 7. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit suhu tubuh klien tidak pernah mengalami peningkatan atau penurunan.Selama sakit : klien mengatakan, selama sakit suhu tubuh klien sering mengalami peningkatan. Suhu tubuh klien 37,5 0C 8. Kebutuhan Hiegiene dan Integritas Kulit Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit sehari mandi 2 kali yaitu pagi dan sore hari menggunakan sabun mandi, dan gosok gigi sehari 2 kali sehari menggunakan pasta gigi. Kulit lembab dan elastis.Selama sakit : klien mengatakan sehari disibin 2 kali sehari dengan menggunakan air hangat dan tidak pernah menggosok gigi. Turgor kulit kering. 9. Kebutuhan konsep diri a. Identitas Diri Klien mengatakan dirinya adalah seorang anak dan karyawan sebuah warung makan. b. Peran Klien mengatakan sedih karena tidak dapat menjalankan peran sebagai seorang anak yang seharusnya bisa bekerja dan merawat ibunya. c. Citra tubuh Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya d. Ideal diri Klien mengatakan ingin segera sembuh, pulang dan kembali bekerja sehingga dapat mencukupi kebutuhan keluarga. e. Harga diri Klien mengatakan dirinya merasa sedih karena lama dirawat di rumah sakit. 10. Kebutuhan stres koping Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya merasa stres karena pekerjaan, koping yang dilakukan adalah dengan merokok. Selama sakit : klien mengatakan bahwa sumber stresor selama sakit adalah rasa nyeri pada perutnya. Koping yang dilakukan adalah dengan berdoa dan mengeluh kepada ibunya. 11. Kebutuhan seksual dan reproduksi Klien mengatakan mendapatkan kasih sayang dari kedua orang tuanya. Klien tidak memiliki masalah terkait sistem reproduksi. 12. Kebutuhan Komunikasi dan Informasi Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dan menerima informasi dengan baik Selama sakit : klien mampu berkomunikasi aktif dan bertukar informasi dengan keluarga maupun dengan perawat dan dokter. 13. Kebutuhan rekreasi dan spiritual Sebelum sakit : klien memenuhi kebutuhan rekreasi dengan cara bermain bersama teman-teman kerjanya. Selama sakit : klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan rekreasi karena seluruh perhatiannya terfokus pada nyeri yang dirasakannya.14. Kebutuhan Rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan rasa nyaman. Klien merasa aman jika berada di rumah.Selama sakit : klien mengatakan mengalami gangguan rasa nyaman, yaitu rasa nyeri. Pengkajian nyeri :P : nyeri semakin terasa jika digunakan bergerak, batuk dan tersentuh Q : nyeri seperti diiris-irisR : perut bagian bawah, di area bawah umbilikus di atas simfisis pubis. Nyeri tidak menyebar ke area lain. S: skala nyeri 6T : nyeri terasa hilang timbul

H. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Januari 2015 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Rasional

Hematologi Pemeriksaan Darah Lengkap

Hemoglobin19.4 gr/dL11.5 16.5High

Jumlah Sel Darah

Leukosit 15.8 x 103/uL 4.00 11.00High

Eritrosit 6,6 x 106/uL 3.8 5.8High

Hematokrit 53,7%37.0 47.0 High

Trombosit 201.103/uL 150 450 Normal

Eosinofil 0%1 - 6 Low

Basofil 0%0 1 Normal

Netrofil 8840 75High

Limfosit 27%20 45 Normal

Monosit 5%2 10 Normal

RDW- CV 13.1%11.7 14.4 Normal

RDW- SD 38.2 fL36.4 46.3 Normal

P- LCR 31.2 %9.3 27.9 High

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Rasional

Koagulasi CT BT

Massa Pembekuan/ CT4301 - 10Normal

Massa Pendarahan/BT2002 7 Normal

GDS 80 mg/dL70 - 140Normal

Elektrolit

Natrium 142 mEq/L13,6 146 Normal

Kalium 3,7 mEq/L3,5 5,1Normal

Klorida 102 mmol/L 98 106 Normal

Ureum 42.7 Normal

Kreatinin

Fungsi hati

SGOT 17,3 u/LNormal

SGPT7,2 u/L Normal

2. Pemeriksaan USG Tanggal 27 Januari 2015 Hepar : ukuran normal, chostructur parenchyma normal, permukaan rata, sudut lancip tak tampak nodul Pankreas : Tak tampak pelebaran duktus biller, ukuran dalam batas normal, chostruktur parenkim homogeny, permukaan rata, tak Nampak nodul Renal bilateral : ukuran dalam batas normal, chostruktur parenkim dalam batas normal, batas kortikomedular tegas, tak tampak batu Distensi small bowel Tampak cairan bebas intraabdomen Kesan : Subileus dengan Peritonitis

I. J. Terapi Jenis TerapiDosisRuteIndikasi & Cara KerjaKontraindikasiEfek samping

Metronidazole 500 mg/ 8 jam Intravena Metronidazole : obat antibiotic yang cukup baik karena bekerja untuk bakteri anaerob (bakteri yang hidup tanpa membutuhkan energi)Metronidazole tidak boleh diberikan pada pasien yang pernah mengalami alergi terhadap antibiotic ini. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan menyusui Nafsu makan menurun Diare Muncul infeksi jamur Pusing Mual dan muntah Alergi Kejang

Ranitidine 50 mg/24 jam (2 amp)Intravena Ranitidine obat yang diindikasikan untuk obat asam lambung.Ranitidine akan menurunkan produksi asam lambung dengan cara memblok langsung sel penghasil asam lambung Riwayat alergi terhadap ranitidin Ibu yang sedang menyusui Pemberian ranitidine juga perlu diawasi pada kondisi gagal ginjal Sakit kepala Sulit buang air besar Diare Mual Nyeri perut Gatal-gatal pada kulit

Alinamin 10 mL/8 jam Intravena Untuk pencegahan dan pengobatan kekurangan vitamin B1 & B2 membantu proses metabolisme tubuh Kadang-kadang bisa terjadi anafilaktik syok

Ketorolac 30 mg/12 jam (2 amp)Intravena Untuk mengatasi jangka pendek terhadap nyeri akut sampai berat Pasien yang alergi terhadap obat ini Penyakit cerebrovaskuler Anak < 16 tahun Ibu hamil dan menyusui Diare, mual, dyspepsia Sakit kepala, pusing, mengantuk dan berkeringat

Ceftriaxone 1 gr/12 jam Intravena Ceftriaxone adalah golongan sefalosporin yang mempunyai waktu paruh 8 jam. efektif untuk mikroorganisme gram positif dan gram negative. Infeksi saluran pernafasan, infeksi saluran kemih, infeksi tulang dan jaringan Hipersensitifitas terhadap chepalosporin dan penicillin Gangguan pencernaan, diare mual, muntah, stomatitis. Reaksi kulit : dermatitisGangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati: terjadi peningkatan SGOT & SGPT

Ringer laktat 500ml/ 8 jam 20 tetes per menit Intravena Cara kerja : komposisi elektrolit dan konsentrasinya sangat serupa dengan cairan ekstraseluler. Elektrolit ini dibutuhkan untuk mengganti kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit Hipernatremia kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat, dan preeklamsi

Aminofluid 500 ml / 8 jam Intravena Indikasi : suplai elektrolit, glukosa dan asam amino pada kondisi dimana asupan oral tidak adekuat sebelum dan sesudah operasi Koma hepatic Gangguan gagal ginjal berat/azotemia, gagal jantung, asidosis berat Ruam kulit Nyeri dada Palpitasi Edema serebral

K. Asuhan Keperawatan NoDataMasalahEtiologi

1Data Subyektif : Klien mengeluh nyeri abdomen kuadran bawah (luka pasca laparatomy) Pengkajian nyeri :P : nyeri semakin terasa jika digunakan bergerak, batuk dan tersentuh Q : nyeri seperti diiris-irisR : perut bagian bawah, di area bawah umbilikus, di atas simfisis pubis. Nyeri tidak menyebar ke area lain. S: skala nyeri 6T : nyeri terasa hilang timbul klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan rekreasi karena seluruh perhatiannya terfokus pada nyeri yang dirasakannyaData Obyektif : Terdapat luka pasca laparatomy pada abdomen kuadran bawah Terdapat balutan pada luka, balutan tidak rembes Klien tampak hati-hati dan pelan-pelan ketika berbicara karena perut terasa sakit jika banyak berbicara Klien tampak merintih kesakitan Nyeri akut Agen injury (fisik) : kerusakan jaringan (luka pasca laparatomy)

2Data Subyektif : Klien mengatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit merasakan nyeri perut, mual muntah warna hitam Klien mengatakan mendapatkan program puasa pasca operasi. Klien mengatakan mual. Data Obyektif : Tanda- tanda Vital TD : 90/60 mmHg Nadi : 79 x/menit Suhu : 37,5oCRR: 20 x/menit Konjungtiva anemis Mukosa bibir kering Bising usus 5x/menit Turgor kulit kering IMT 17,5 (BB kurang) Hematokrit = 53,7% (high) Klien puasa sampai 24 jam pasca operasi Balance Cairan (per 8 jam)= Intake (output + IWL)= 618-614,96 = + 4,96 ccJadi hasil balance cairan pada sdr.A adalah + 4,96 cc/ 8 jam Ketidakseimbangan volume cairan

3Data Subyektif : Ibu klien mengatakan, selama sakit klien sering mengalami peningkatan suhu tubuh dan demam. Data Obyektif : Terdapat luka pasca laparatomy pada abdomen kuadran bawah Terdapat balutan pada luka, balutan tidak rembes Terdapat pembesaran kelenjar limfe pada leher dan lipatan paha Leukosit : 15,8 x 103/uL (high) Suhu tubuh klien : 37,5 oC Prosedur invasif : klien terpasang infus dan kateter urin Tanda-tanda infeksi : Kalor (+), Rubor (-), dolor (+), tumor (-), Functiolaesa (-)

Resiko Infeksi

4 Data Subyektif : Klien mengatakan sulit bergerak karena nyerinya semakin bertambah saat digunakan untuk bergerak Data Obyektif : Semua aktivitas klien dibantu oleh ibunya dan perawat Tekanan darah : 90/60 mmHg Klien terlihat membatasi gerakannya karena nyeri klien Klien hanya berbaring ditempat tidur, klien belum bisa mengubah posisinya dari berbaring ketelentang Hambatan mobilitas fisik (00085)Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien: Tn. A Ruang Rawat: Ruang Flamboyan No Diagnosa