BAB I

PENDAHULUAN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. L

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Ledug RT 3/ RW 5

Tanggal Periksa : 25 September 2012

Tanggal Masuk : 24 September 2012

II. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 25 September 2012, pukul 09.30,

diruang isolasi bangsal Cendana.

1. Keluhan Utama : Kepala pusing.

2. Keluhan Tambahan : Batuk berdahak, penurunan berat badan, control

pengobatan OAT.

3. Riwayat Penyakit Sekarang.

Pasien datang ke poli paru RSMS dengan keluhan kepala pusing.

Kepala pusing dirasakan pasien sejak 3 minggu SMRS dan tidak

membaik saat istirahat. Saat ini kepala pusing dirasakan semakin

memberat dan terasa seperti berputar.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak. Batuk berdahak dirasakan

sejak kurang lebih 2 bulan SMRS. Pasien mengaku bahwa batuk

berdahak tersebut disertai dengan darah yang berwarna merah segar dan

tidak bercampur dengan makanan.

Pasien menyatakan berat badan pasien mengalami penurunan,

namun pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan. Nafsu makan

1

pasien dalam minggu ini tidak ada perubahan. Penurunan berat badan

dialami pasien sebanyak 4 kg dalam 2 bulan terakhir.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa (penyakit paru):

Keluhan batuk berdahak sudah dialami pasien sejak tahun 2009

yang lalu. Keluhan batuk berdahak bercampur dengan darah yang

terlihat segar. Pasien pernah didiagnosis menderita flek di BP4

(Balai Pengobatan Paru-Paru) pada tahun 2009 dan menjalani

pengobatan flek. Obat flek didapatkan pasien dari BP4 berwarna

merah untuk 2 bulan pertama dan berwarna kuning untuk 4 bulan

selanjutnya. Pasien mengaku menjalani pengobatan selama 6 bulan

di BP4 hingga selesai.

Pasien juga mengakui pada tahun 2009 di diagnosis menderita

penyakit diabetes. Pasien mengetahui hal tersebut juga dari BP4

pada saat pasien memeriksakan diri karena batuk darahnya tersebut.

Sejak saat itu pasien rutin kontrol tiap bulan untuk penyakitnya

tersebut.

- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat penyakit ginjal : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : diakui

- Riwayat pengobatan : OAT (+) 1 kali tuntas tahun 2009 di

BP4

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat mondok : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Suami pasien meninggal pada tahun 2011 karena menderita

penyakit yang sama dengan pasien.

- Ayah pasien menderit penyakit darah tinggi.

- Anak pasien merupakan seorang yang berkebutuhan khusus.

- Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit jantung,

diabetes melitus, darah tinggi, ginjal, serta alergi.

2

6. Riwayat Sosial Ekonomi

- Community

Lingkungan rumah pasien merupakan kawasan

perkampungan yang cukup padat penduduk. Jarak rumah pasien

dengan rumah tetangga sekitar 2-3 meter.

- Home

Pasien tinggal bersama bapak, adik perempuan, dan

seorang anak. Rumah pasien terdiri dari 3 kamar tidur, 1 kamar

mandi, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, dan 1 dapur. Pasien tidur

dengan anaknya yang masih berusia 15 tahun di kamarnya.

Ventilasi ruangan cukup, dan setiap pagi jendela kamar pasien

selalu dibuka. Cahaya matahari dapat masuk ruang keluarga, namun

tidak dapat masuk kamar pasien.

- Occupational

Pasien sehari-hari tidak bekerja dan hanya dirumah sebagai

ibu rumah tangga. Pasien mengaku biaya hidup sehari-hari berasal

dari orang lain yang memberikan bantuan kepada anaknya.

- Drugs and Diet

Pasien sudah pernah berobat sebelumnya. Pasien juga

bukan seorang perokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Vital sign : T : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit, reg, isi dan tegangan cukup.

R : 28 x/menit. S : 36,2C

D. Status Gizi:

BB = 45 kg

TB = 154 cm

BMI = BB = 18,97normal

3

TB2

Status Umum

A. Kepala : Normocephal, simetris, venektasi temporal (-)

Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut

B. Pemeriksaan Mata

Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

C. Pemeriksaan Telinga

Discharge : Tidak ada

D. Pemeriksaan Hidung

Discharge : Tidak ada

Deviasi septum : Tidak ada

Nafas cuping hidung : Tidak ada

E. Pemeriksaan Mulut

Sianosis : Tidak ada

Mukosa anemis : Tidak ada

Lidah kotor : Tidak ada

F. Pemeriksaan Leher

Trakhea : Deviasi trakea (-)

Kelenjar thyroid : Tidak membesar

JVP : Tidak meningkat

G. Pemeriksaan Kulit

Sianosis : Tidak ada

Ikterik : Tidak ada

Sikatrik : Tidak ada

H. Pemeriksaan Dada

Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak

(-).

Palpasi : Vokal fremitus apex kanan = kiri

4

Vokal fremitus basal kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Batas paru hepar SIC V LMCD

Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler (+/+),

Wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-/-).

Tidak ada ronkhi basah halus

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMCS.

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS 2 cm

medial, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung

- Kanan atas SIC II LPSD

- Kiri atas SIC II LPSS

- Kanan bawah SIC IV 2 jari medial

LPSD

- Kiri bawah SIC V LMCS 2 cm medial

Auskultasi : S1 > S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

I. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, supel, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) N

Palpasi : Nyeri tekan (-), test undulasi (-)

Hepar/lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

J. Pemeriksaan Ekstremitas

Kulit : Tidak ikterik

Superior : Edema (-/-), deformitas (-/-), sianosis (-/-)

Inferior : Edema (-/-),deformitas (-/-),sianosis (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Spesimen dahak pada bulan Juli 2012

Hasil pemeriksaan mikrobiologi sebanyak 3x ditemukan kuman BTA +++

5

Pemeriksaan Laboratorium 24 September 2012 :

Hematologi

DarahLengkap

Hemoglobin : 13,3g/dl (12 – 16 g/dl)

Leukosit : 7710 /ul (4800 – 10800/ul)

Hematokrit : 40 % (37 – 47 %)

Eritrosit : 5,1x106/ul (4,2 – 5,4 x 106/ul)

Trombosit : 338.000/ul (150.000 – 400.000/ul)

MCV : 79,2fL (79 – 99 fL)

MCH : 26,3pg ↓ (27 – 31 pg)

MCHC : 33.3 % (33 – 37 %)

RDW : 15,2 % ↑ (11,5 – 14,5 %)

MPV : 8,6fL (7.2 – 11.1 fL)

Hitung Jenis

Basofil : 0.3% (0.00 – 1.00 %)

Eosinofil : 4.9% ↑ (2.00 – 4.00 %)

Batang : 0.00% ↓ (2.00 – 5.00 %)

Segmen : 67.6% (40.0 – 70.0 %)

Limfosit : 18,5% ↓ (25.0 – 40.0 %)

Monosit : 8.7% ↑ (2.00 – 8.00 %)

LED : 35 mm/jam ↑ (0-20 mm/jam)

Kimia Klinik

Bilirubin

SGOT : 12 U/L ↓ (15-37 U/L)

SGPT : 35 U/L (30-65 U/L)

Ureum darah : 4.8 mg/dl ↓ (14.98-38.52)

Kreatinin darah : 0.61 mg/dl (0.60-1.00)

Glukosa sewaktu : 230 mg/dl ↑ (≤ 200 mg/dl)

Rontgen Thorax

6

- Belum diperiksa foto thorax selama rawat inap di RSMS

V. RESUME (KESIMPULAN PEMERIKSAAN)

Anamnesa :

- Kepala pusing

- Batuk berdahak dan kadang berdarah

- Berat badan menurun

- Pasien menderita penyakit diabetes melitus

Pemeriksaan Fisik

Vital sign : Respirasi 28 x/menit.

Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 24 September 2012

- MCH : 26,3pg↓

- RDW : 15,2 %↑

- Eosinofil : 4.9% ↑

- Batang : 0.00%↓

- Limfosit : 18,5%↓

- Monosit : 8.7 %↑

- LED : 35 mm/jam ↑

- SGOT : 12 U/L↑

- Ureum darah : 4.8 mg/dl ↑

- Glukosa sewaktu : 230 mg/dl ↑

VI. DIAGNOSIS

TB Paru BTA (+) Lesi Luas Kasus Kambuh dd/ MDR

NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Gangguan keseimbangan dan vertigo e.c alergi Streptomisin

Nb: Pasien kemudian dikonsulkan ke Ilmu Syaraf dan Ilmu Penyakit Dalam

Periksa juga uji kultur Mycobacterium Tuberculose untuk mengetahui

resistensi pengobatan pada pasien ini kemana????

7

VII. TERAPI

1. Non Farmakologis

- Bed rest

- Diet tinggi kalori, tinggi protein

2. Farmakologi

- IVFD NaCl 0,9%

- 4 FDC 1 x III (bulan 2)

- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

- Inj. Ceftazidime 2 x 1 gr

- Inj. Antrain 2 x 1 amp

- Levofloxacin 1 x 500 mg

- Betahistine 3 x 1 tab

- Mertigo 2 x 1 tab

3. Edukasi

- Makan makanan bergizi

- Hindari makan makanan yang manis

- Pengobatan teratur dan tidak terputus untuk penyakit tuberculosis dan

diabetes mellitus

- Motivasi keluarga yang tinggal satu rumah untuk menjadi pengawas

minum obat setelah pasien menjalani rawat jalan.

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

8

II. PEMBAHASAN DAN TINJAUAN PUSTAKA

Pasien ini diagnosa menderita TB paru BTA positif dengan lesi luas kasus

kambuh. Hal tersebut dibuktikan dari anamnesis ditemukan, batuk berdahak sejak

2 bulan SMRS dan pasien sedang meminum obat OAT. Sehari sebelumnya pasien

datang ke poli paru RSMS dengan keluhan kepala pusing. Kepala pusing

dirasakan pasien sejak 3 minggu SMRS dan tidak membaik saat istirahat. Saat ini

kepala pusing dirasakan semakin memberat dan terasa seperti berputar. Pasien

saat ini juga mengeluh batuk berdahak. Pasien mengaku bahwa batuk berdahak

tersebut disertai dengan darah. Pasien juga mengeluhkan berat badan pasien

mengalami penurunan, namun pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan..

Penurunan berat badan dialami pasien sebanyak 4 kg dalam 2 bulan terakhir. Dari

keluhan tersebut pasien di anjurkan untuk rawat inap oleh dokter spesialis paru

RSMS. Berdasarkan dari hasil anamnesa tersebut, hal ini sesuai dengan gejala

klinis dari TB Paru, yaitu adanya gejala respiratori berupa batuk lebih dari 2

minggu dan disertai darah serta adanya gejala sistemik berupa penurunan berat

badan.

Keluhan batuk berdahak sudah dialami pasien sejak tahun 2009 yang lalu.

Keluhan batuk berdahak bercampur dengan darah yang terlihat segar. Pasien

pernah didiagnosis menderita flek di BP4 (Balai Pengobatan Paru-Paru) pada

tahun 2009 dan menjalani pengobatan flek. Obat flek didapatkan pasien dari BP4

berwarna merah untuk 2 bulan pertama dan berwarna kuning untuk 4 bulan

selanjutnya. Pasien mengaku menjalani pengobatan selama 6 bulan di BP4 hingga

selesai.

Dari riwayat penyakit keluarga, pasien mengaku dulu suaminya juga pernah

mengalami penyakit yang sama dan meninggal pada tahun 2011. Pasien tidak tahu

pasti awal terjadinya penyakit flek pada suaminya, tetapi pasien mengaku bahwa

suaminya terlebih dahulu menjalani pengobatan tuberkulosis. Ada kemungkinan

bahwa penyakit pasien ditularkan oleh almarhum suaminya tersebut mengingat

proses penularan penyakit ini melalui udara. Pasien pada saat itu dikatakan

mempunyai resiko tinggi terjadi infeksi (terutama terjadi tuberkulosis). Penyakit

9

tuberkulosis merupakan suatu penyakit yang sangat menular, sehingga apabila

salah satu dari mereka terinfeksi, makan akan mudah terjadi proses penularan.

Pada pemeriksaan fisik paru, didapatkan hasil auskultasi berupa suara dasar

vesikuler, tidak ditemukan ronkhi basah kasar dan ronki basah halus serta tidak

ditemukan wheezing. Hal tersebut sesuai tidak dengan kepustakaan yang

menyatakan bahwa pada auskultasi TB Paru didapatkan suara ronkhi basah kasar

yang disebabkan karena adanya pengumpulan sekret yang tertahan pada saluran

napas pada bagian bronkus utama sampai bronkiolus. Hal ini dapat mungkin

terjadi karena pada saat pemeriksaan ditemukan dahak yang minimal pada pasien.

Pada hasil lab yang dilakukan pada pasien, ditemukan glukosa darah

sewaktu sebesar 230 mg/dl. Hal ini juga sesuai dengan pendapat pasien yang

menyatakan bahwa pasien menderita penyakit diabetes mellitus. Perlu dilakukan

pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan glukosa darah puasa pada pasien untuk

menegakkan diagnosis penyakit diabetes mellitus ini. Tanda dan gejala penyakit

diabetes mellitus pada pasien ini masih kurang jelas karena pasien hanya

mengeluhkan penurunan berat badan. Penurunan berat badan ini tidak diikuti

dengan meningkatnya keinginan makan dan minum serta keinginan untuk buang

air kecil.

Pada pasien ini seharusnya segera dilakukan pemeriksaan BTA 3x untuk

mengtahui jenis BTA pada pasien positif atau negatif. Pasien juga belum

dilakukan pemeriksaan foto thorax untuk melihat gambaran paru pasien secara

radiologis. Dari foto thorax dapat ditemukan gambaran infiltrat pada paru. Jika

gambaran infiltrat yang ada pada foto thorax luasnya melebihi sela iga 2 depan

(volume paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari sela iga kedua

depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra

torakalis 5) maka menunjukkan lesi luas, namun jika luasnya kurang dari sela iga

2 depan dan tidak terdapat kavitas maka menunjukkan lesi minimal.

Pasien mendapat terapi OAT kategori 2, yaitu paduan obat 2 RHZES / 1

RHZE selama fase intensif dan dilanjutkan obat RHE selama 5 bulan (fase

lanjutan). Pada pasien ini mengalami alergi streptomisin yang ditunjukkan dengan

adanya keluhan gangguan keseimbangan dan sakit kepala. Maka, pasien diberikan

obat levofloxacin sebagai pengganti streptomisin tersebut. Dalam 2 bulan pertama

10

(fase intensif), pasien mendapat obat-obatan FDC (Fixed Dose Combination) yang

terdiri dari Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, dan Etambutol yang diminum

setiap hari 1 kali sebanyak 3 obat. Levofloxacin juga diberikan sebanyak 1 kali

sehari. Dosis obat ini disesuaikan dengan berat badan pasien saat ini yang sebesar

45 kg. 1 minggu sebelum fase intensif selesai, pasien akan kembali menjalani

pemeriksaan sputum BTA, bila hasilnya (-), maka akan dilanjutkan ke fase

lanjutan, dan mendapat obat yang terdiri dari Rifampisin, Isoniazid dan Etambutol

selama 5 bulan yang diberikan 3 kali dalam seminggu.

Selain itu, pasien juga mendapatkan terapi simptomatis berupa infus NaCl

0,9%. Selain itu, pasien diberi obat antibiotik ceftazidime yang termasuk dalam

golongan sefalosporin yang efektif terhadap kuman penyebab infeksi saluran

pernapasan bagian bawah. Antibiotik ini diberikan secara injeksi dengan dosis 2x1

gr. Ranitidin (ranitidin HCl) diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung

dan mengurangi efek gejala iritasi lambung yang bisa disebabkan karena obat

Betahistine dan Mertigo dalam bentuk tablet. Ranitidin diberikan secara injeksi

dengan dosis 2x1 ampul. Mertigo dan Betahistine adalah obat yang diberikan atas

indikasi adanya vertigo pada pasien namun harus diberikan denga hat-hati karena

dapat menyebabkan iritasi lambung. Mertigo diberikan pada pasien sebanyak 2x1

tablet @6 mg dan betahistine juga diberikan per tablet dengan dosis 3x1 @ 8 mg.

pada pasien ini juga diberikan injeksi antrain 2x1 sebagai analgesik untuk

mengurangi nyeri yang dirasakan pasien. Levofloxacin diberikan pada pasien

untuk menggantikan obat streptomisin. Pasien seharusnya juga mendapatkan obat

OHO (obat hipoglikemik oral) untuk mengontrol kadar glukosa daranya. Obat

OHO yang diberikan kepada pasien perlu diperhatikan penggunaannya dengan

cermat karena etambutol memiliki efek samping pada mata, sedangkan pasien DM

sering mengalami komplikasi kelainan mata. Obat golongan sulfonylurea pada

pasien ini juga perlu ditingkatkan dosisnya karena penggunaan rifampisin akan

menurunkan efektivitas obat golongan sulfoniurea.

11

Resep pengobatan untuk pasien selama 1 bulan :

R/ 4 FDC No XC

1 dd 3 ac pagi

atau

R/ Rifampisin mg 450 No XXX

1 dd 1 tab ac pagi

R/ Isoniazid mg 300 No XXX

1 dd 1 tab pc pagi

R/ Pirazinamid mg 500 No LX

1 dd 2 tab pc malam

R/ Etambutol mg 500 No LX

1 dd 2 tab malam

R/ Levofloxacin mg 500 No XXX

1 dd 1

12