الرحيمم الرحمن الله بس

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 17 Maret 1977

Usia : 33 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Betawi

Pendidikan : SMEA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jakarta Timur.

Tanggal masuk RSIJK: 11 Januari 2010

Riwayat Perawatan :

a. Rawat jalan : -

b. Rawat Inap : Tahun 2000 dirawat di Klender selama ± 2minggu

Tahun 2002 dirawat di Klender selama ± 2minggu

Tahun 2007 dirawat di Klender selama ± 2minggu

Tahun 2008 dirawat di Klender selama ± 2minggu

Tahun 2010 dirawat di Klender dari tanggal 11 Januari

2010-sekarang

1

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis tanggal 18,19 januari 2010

Keluhan Utama :

Pasien mengaku marah-marah serta memecahkan barang-barang satu hari SMRS.

Keluhan Tambahan:

Sulit tidur

Dapat melihat arwah, berbentuk pocong

Merasa kehilangan barang barangnya

Mendengar bisikan-bisikan berupa suruhan

Alloanamnesis tanggal 21 Januari 2010

Sejak 1 hari SMRS pasien marah-marah serta memecahkan barang-barang dirumah tanpa

sebab.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 11 Januari 2010 pasien datang ke RSJIK diantar oleh bibinya dan keluarga,

dengan keluhan pasien marah-marah serta merusak barang-barang dirumah, mempunyai

angan-angan yang tinggi (ingin mempunyai suami yang kaya, mobil pribadi, dsb), dan

bertengkar dengan suaminya. Menurut pasien keluhan ini muncul karena pasien, merasa

suaminya ingin membawa kabur anaknya. Pasien mengatakan suka melihat arwah

bapaknya, yang berupa pocong dan berbicara kepada pasien. Pasien juga merasa bahwa

barang yang disimpan di lemari sering hilang.

2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2000

Sebelum pasien sakit pasien pernah berpacaran dengan seorang laki-laki yang mapan

secara material, pasien menjalin hubungan selama 6 bulan, namun hubungan mereka putus

karena orang tua dari laki-laki tidak menyetujui karena orangtua pihak laki-laki ingin

mendapatkan calon menantu yang sepadan.

Sejak putus dari pacarnya pasien menjadi pemurung dan suka menyendiri dikamarnya

lebih kurang 3 bulan. Sampai akhirnya pasien menjadi suka marah –marah tanpa sebab

dan membanting barang-barang. Hal itu membuat khawatir keluarganya sehingga keluarga

membawa pasien ke RSJIK dan pasien dirawat selama ± 2 minggu

Tahun 2002

Pada tahun 2000 pasien di perbolehkan pulang oleh dokter, selama dirumah pasien

tidak minum obat dengan teratur, sehingga pada tahun 2002 pasien kembali dirawat di

klender selama ±2 minggu.

Tahun 2007

Pada tahun 2007 pasien kembali di rawat. Sebelumnya pada tahun 2003 ayah pasien

meningggal dunia, hal tersebut membuat pasien sedih dan frustasi, sehingga pasien tidak

menjalani pengobatan dengan teratur. Pada tahun 2007 pasien menikah namun

pernikahan pasien kurang bahagia karena suami pasien tidak bekerja, sehingga pasien

yang mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga, hal itulah yang

membuat pasien menjadi kepikiran selama terus menerus sehingga timbul perubahan

prilaku pasien yang suka marah-marah tanpa sebab, memecahkan barang-barang. Pasien

masuk kembali ke RSJIK tahun 2007 selama ±2 minggu.

Tahun 2008

Pada tahun 2008 pasien kembali dirawat, dikarenakan pasien tidak minum obat dengan

teratur, dirawat di klender selama ±2 minggu.

3

D. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang dan merokok.

E. Riwayat Penyakit Medik

Tidak ada keluhan. Pasien tidak pernah menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah

Sakit. Tidak memiliki riwayat trauma kepala.

F. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

1. Masa Prenatal

Menurut pengakuan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien sehat, tidak pernah

mengalami penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi pertumbuhan janin. Pasien

dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal tanpa trauma jalan lahir.

Kelahiran pasien dikehendaki orangtuanya. Tidak ada penggunaan obat atau zat-zat saat

hamil.

2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh orangtuanya dan diberi ASI, pasien tidak pernah mengalami kejang

dan trauma kepala. Pasien juga tidak pernah mengalami kesulitan makan, dan tidak

ada gangguan pola tidur. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar berdiri,

berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK), pasien aktif berinteraksi dan

bersosialisasi dengan teman sebayanya, lebih suka bermain dengan teman sebayanya

atau saudara-saudaranya. Tidak ada gangguan perilaku seperi sering ketakutan,

maupun mimpi-mimpi buruk.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak sesuai usianya. Sehari-hari pasien bersifat ceria, malah

cenderung hiperaktif, pasien mempunyai beberapa teman, lebih dekat dengan

keluarganya. Pasien mendapat pendidikan agama dari sekolah dan orang tuanya.

4. Masa pubertas dan Masa remaja

Hubungan sosial

Menurut kakaknya, pasien mempunyai banyak teman dan tidak mengalami

kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan yang baru karena sifatnya

yang ceria dan mudah bergaul.

4

Riwayat pendidikan formal

Pasien tidak pernah tinggal kelas, pasien anak dengan kemampuan rata-rata.

Tidak mempunyai kesulitan belajar. Pasien tidak pernah dihukum, pasien

mematuhi peraturan disekolahnya.

● Riwayat Psikoseksual

Menurut pasien, ia mulai menyukai lawan jenis sejak duduk dibangku kelas 2

SMA dan pernah dua kali pacaran sebelum menikah. Pasien juga tidak pernah

diajarkan pendidikan seks oleh orangtuanya karena masih dianggap tabu,

sehingga pasien mengetahui dengan sendirinya.

Riwayat perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien sesuai dengan usianya, dan dalam

perkembangan kognitif normal.

Masalah emosi dan fisik

Pasien tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja, menurut kakaknya

pasien bersifat ceria malah cenderung hiperaktif.

5. Masa Dewasa

Riwayat pekerjaan

Setelah lulus SMEA pasien tidak melanjutkan kuliah. Pasien bekerja

diperusahaan dibidang properti selama 8 bulan, kemudian tidak pernah

bekerja lagi.

Aktivitas sosial

Pada saat SMU pasien aktif mengikuti kegiatan sekolah.

Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah sejak ±3 tahun, dikaruniai 1orang anak laki-laki.

● Masalah Seksual

Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah secara seksual dan tidak

pernah mengalami pelecehan seksual.

5

6. Riwayat Keluarga

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Pasien adalah anak ketujuh dari 12 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta

dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien memiliki 2 orang kakak perempuan, dan

empat kakak laki-laki,dan 5 orang adik laki-laki kakak laki-laki pertama dan ketiga sudah

meninggal. Hubungan pasien dengan saudara dan ayah ibunya cukup baik. Pasien dekat

dengan semua keluarganya. Orang tua pasien mendidik anaknya cukup demokrasi, tidak

memaksakan kehendak orang tua. Pengobatan dengan pasien selama ini didukung oleh

keluarganya dan kakak-kakaknya walaupun secara pas-pasan, namun menurut kakak

pasien kehidupan pernikahan kurang bahagia, disebababkan kesulitan ekonomi karena

suami pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama orang tua kandung pasien sedangkan

anaknya tinggal bersama suami dan keluarga suaminya, sehingga menyebabkan pasien

berpindah2 tempat tinggal.

6

7. Keadaan sosial sekarang

Pasien tidak bekerja.

8. Mimpi khayalan dan sistem penilaian.

- Mimpi : Tidak ada

- Khayalan : Ada ( menjadi orang kaya )

- Sistem penilaian : Penilaian tentang baik dan buruk cukup baik.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan.

Seorang wanita, usia 33 tahun tampak sesuai dengan usianya, berkulit putih

bersih, berat ± 60 kg dan tinggi kurang dari 165cm, jalan tegap, wajah terlihat

ceria, kuku tangan dan kaki rapi terpotong pendek, tidak kotor, rambut lurus

berwarna hitam sebahu, tampak sehat, pada saat wawancara kontak mata baik,

berpakaian kaus lengan panjang dengan celana panjang, menggunakan alas kaki.

2. Perilaku dan aktivitas motorik.

Aktivitas motorik bagus gaya berjalan baik. Selama wawancara, pasien duduk

tenang dan tidak ada gerakan isyarat atau kedutan. Berperilaku baik.

3. Pembicaraan

Pasien berbicara spontan, sopan dan teratur.

Volume : Sedang

Irama : Teratur

Kelancaran : Tidak gagap, bicara spontan.

Kecepatan : Sedang

Pasien berkontak mata dengan pemeriksa

B. Afek dan Ekspresi Afektif

1. Mood : Eutim

7

2. Afektif : Luas

3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan persepsi

1. Halusinasi

Auditorik : Tidak ada

Visual : Ada ( melihat arwah bapaknya, berupa pocong)

Olfaktorius : Tidak ada

Gustatorius : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

2. Depersonalisasi : Tidak ada

3. Derealisasi : Tidak ada

4. Ilusi : Tidak ada

D. Gangguan pikiran

a. Proses pikir

1. Produktivitas : Cukup ide

2. Kontinuitas : Relavan dan teratur

3. Hendaya bahasa : Tidak ada

b. Gangguan pikir

1. arus pikir

produktivitas : Cukup ide

Kontinuitas : Relevan dan Teratur

Blocking : Tidak ada

Asosiasi longgar : Tidak ada

Inkoheren : Tidak ada

World salad : Tidak ada

Neologisme : Tidak ada

Flight of ideas : Tidak ada

2. Hendaya berbahsa : Tidak ada

c. Isi Pikiran

1. Preokupasi : Keinginan untuk pulang bertemu anaknya

8

2. Gangguan Isi Pikiran

Waham : waham kebesaran

(Pasien yakin bahwa pasien kaya,mempunyai rumah,

mobil pribadi dll)

waham paranoid (pasien yakin dituduh mengambil

barang dari rumah saudaranya)

Ideas of reference : Tidak ada

Pemikiran Abstrak : Tidak terganggu

Thought withdrawal : Tidak ada

Thought broadcasting : Tidak Ada

Thought insertion : Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Pendengaran

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Orientasi

- Waktu : Baik ( pasien mampu membedakan siang

dan malam)

- Tempat : Baik ( pasien mengetahui berada di RSIJK)

- Orang : Baik ( pasien tahu nama suami

dan anaknya)

3. Konsentrasi : Kurang Baik

4. Daya ingat

- Jangka panjang : Baik ( pasien mampu menyebutkan tanggal

bulan, dan tahun lahirnya)

- Jangka pendek : Baik ( pasien diajak ngobrol kira kira 10

menit, lalu pasien masih dapat mengingat

nama dokter muda yang mewawancarainya

- Segera : Baik (pasien mampu mengingat apa menu

makan siang yang disantap)

5. Intelegensia dan pengetahuan umum : cukup (pasien tau nama Presiden Indonesia

sekarang)

9

F. Daya nilai.

- Penilaian sosial : Baik (pasien mampu bersosialisasi dengan pasien

lainnya)

- Uji daya nilai : Baik (pasien mengetahui bahwa mengambil barang

yang bukan miliknya adalah dosa)

G. Tilikan

Derajat I

Pasien menyangkal bahwa dirinya tidak sakit

Taraf Dapat dipercaya

Dapat dipercaya secara keseluruhan.

IV. STATUS FISIK

1. Status Internis

- Keadaan Umum : Tampak tidak sakit

- Tekanan darah : 130/90 mmhg

- Nadi : 36 x / menit

- Suhu : 37 ◦c

- Pernafasan : 22 x / menit

- Tinggi Badan : ±165cm

- Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal

- Sistem Urogenital : Dalam batas normal

- Kelainan Khusus : Tidak ada

2. Status Neurologis

- Gangguan Rangsang Meningeal : Tidak ada

- Mata

Gerakan : Baik kesegala arah

Persepsi : Baik

Bentuk pupil : Bulat, isokor

Rangsang cahaya : + / +

10

- Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinator : Baik

Refleksi : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Kesadaran neurologis : Compos Mentis

b. Kesadaran psikologis : RTA terganggu

c. Mood / afektim : Eutim

d. Ekspresi afektif : Luas

e. Gangguan persepsi : Terdapat halusinasi visual Waham

kebesaran (+), waham presekutorik (+),

f. Daya nilai realita : Terganggu

g. Tilikan : Derajat I

h. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid

Aksis II : Ciri kepribadian paranoid

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV :

Masalah sosial : Permasalahan ekonomi keluarga yang kekurangan

Aksis V :

- Fungsi pekerjaan: Pasien masih dapat melakukan pekerjaannya sendiri dengan

baik.

- Fungsi relasi dengan lingkungan :Hubungan Pasien dengan lingkungan baik

- Fungsi merawat diri : Pasien masih mampu untuk mengurus diri sendiri

GAF = 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik.

11

VII. DAFTAR MASALAH

a. Problem organobiologik : Tidak ada

b. Problem psikologik & perilaku : waham kebesaran, waham pranoid. Tilikan derajat

I.

c. Problem sosiobudaya : Perubahan ekonomi keluarga yang kekurangan.

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Hal yang memberatkan :

Ekonomi keluarga

Banyak relaps

Sikap suami yang tidak mendukung perawatan pasien

Hal yang meringankan :

Onset lambat

Gejala positif

Dukungan keluarga baik.

IX. DISKUSI atau PEMBAHASAN

- Pasien seorang wanita berusia 33 tahun di diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan

anamnesis ditemuka

Halusinasi visual

Waham kebesaran

Waham pranoid

Sering marah-marah, bertengkar dengan suaminya.

Hal ini muncul sejak tahun 2000 hingga sekarang, dimana keadaan ini sangat

mengganggu pasien. Keadaan ini diawali karena masalah putus hubungan dengan

pacarnya dan masalah ekonomi keluarga. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan

dan alkohol. Tidak ada riwayat cedera kepala. Tidak ada riwayat gangguan serupa

pada keluarga pasien.

- Pada pemeriksaan ditemukan :

RTA terganggu

12

Afek luas

Kemampuan intelektual baik

Kesadaran compos mentis

IX. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi : - haloperidol 5mg 3x1

- clorpromazin 100mg 1x1

- Triheksifenidil 2 mg 3x1

2. Psikoterapi :

Terapi Religius

Memberikan bimbingan kepada pasien untuk menjalankan ibadah seperti shalat, mengaji

dan senantiasa berzikir.

Terapi Rehabilitasi

- Membantu pasien mengatasi suara-suara dengan menjelaskan bahwa hal itu

sebenarnya tidak ada.

- Menanamkan prasangka baik kepada orang lain

Terapi suportif

Memotivasi pasien agar rajin minum obat secara teratur dan kontrol setelah pulang dari

perawatan.

Terapi Keluarga

- Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai penyebab gangguan yang dialami

pasien, faktor pencetus, perjalanan penyakit, dan rencana terapi.

- Menyarankan keluarga agar mau terlibat dalam pengobatan pasien, serta memberi

dukungan agar pasien cepat pulih dan kembali beraktifitas seperti semula.

13