Assalamu’alaikum Wr.Wb

Presentasi Kasus

OlehAndi Wahid Kahar

201420461011109

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

An “ A “ Dengan Diagnosa Medik : Pneumoni

PROFESI NERS UMM

Nama pasien : An “A”Usia : 2 bln 4 hrJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Ds. Gunung Kunci RT 4/5 JABUNGNo. RM : 1506290872Tanggal MRS : 29-06-2015Tanggal Pengkajian : 29-06-2015Ruang/ Kelas : HCUSUMBER INFORMASI

Ibu Klien dan Rekam MedisKELUARGA YANG BISA DIHUBUNGITn. S dan Ny. N

IDENTITAS KLIEN

Status Kesehatan

Saat Ini

• Keluhan utama saat MRS : Batuk, sesak, demam dan kejang.

• Keluhan utama saat pengkajian : Batuk dan sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pada tanggal 29 Juni 2015 hari Senin anak dibawa ke RSSA karena sesak sejak 6 jam sebelum masuk RS,batuk sejak 1 minggu, demam, kejang saat 1 jam sebelum masuk RS, diare dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk RS, setelah di RS kemudian dimasukkan ke ruang HCU.

Riwayat KESEHATAN TERDAHULU :

Penyakit yang pernah dialami :Pasien tidak pernah sakit sebelumnya

• Pre natalHT (-) DM (-) perdarahan (-) Trauma(-) pijat(+) obat-obatan(-)

vitamin(-).• Intra natalLahir secara normal dibantu bidan, BBL 3100 gram.Lahir langsung

menangis, biru (-) kuning (-) • PostNatalKondisibayi: BBL: 3100 gram, PBL:-, LK: (-), LD: (-), LLA: (-), ikterik

(-).Ibu klien rajin membawa klien control ke posyandu tiap 1 bulan sekali.

riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita keluarga• Keluarga tidak ada riwayat penyakit menular ,menurun, dan kronis

Lingkungan rumah dan komunitas• Rumah kurang pencahayaan dan sirkulasi udara kurang

baik,pengelolaan sampah dilingkungan keluarga klien juga tidak terkoodinir.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan• Tidak ada.

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak• Sakit yang dialami klien karena sistem imun yang lemah

POLA NUTRISI METABOLIK :

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menu

ASI Diit ASI

Porsi/jumlah Tidak Teridentifikasi ASI diberikan sebanyak 30cc

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Nafsu makan Baik Baik

Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir

- -

Sukar menelan Refleks hisap lemah Terpasang selang NGT

POLA ELIMINASI :Item

Deskripsidi Rumah di Rumah Sakit

BAB Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari

Konsistensi Cair LunakWarna/bau Kuning KuningKesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada Kesulitan

Upaya mengatasi Tidak ada Pemberian oralit dan zinc

BAK Frekuensi/pola Sering TerpasangPempers

Konsistensi Cair Cair, di cek setiap 3 jam

Warna/bau Kuning jernih Kuning jernihKesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Balance cairanInput (24 jam)Output (24 jam)

C14 360 cc/24 jamASI : 90 cc / 24 jamTotal input: 450ccUrin: 96 cc/24 jam

IWL : 113 ccTotal output:208 cc

Input-output =450cc-208cc = 242 cc/24

jam=10,1 cc/jam

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

• BB saat ini: 4,1 kg (<-3 SD)• LK 37cm (-2 s/d -1 SD)• TB 56cm(<-3 SD) 3 bulan <• LLA 9cm(<-3 SD)• BB/PB : -2 s/d -1 SD• BB lahir 3100 gram

PEMERIKSAAN FISIK :

• Kesadaran = Compos mentis• GCS = 4,5,6• TD = -• RR = 55 x/mnt• N = 124x/mnt • S = 37,8ºC • BB = 4,1kg• TB = 56cm

PEMERIKSAAN FISIK• Kepala: Rambut sedikit, warna hitam, dan tidak

merata, luka (-)• Mata :Simetris,anemis -|-, sklera putih, pupil isokor

dan rangsangan terhadap cahaya (+), • Hidung : simetris, sinusitis (-), perdarahan (-), oksigen

via Nasal Canul 3 lpm dan NGT.• Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir kering, warna

kemerahan, perdarahan tidak ada, berdahak (+)• Telinga : simetris dextra sinistra, nyeri tekan (-)• Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris,

tidak distensi vena jugularis

PEMERIKSAAN FISIK DADAInspeksiBentuk thorak Normal chest

Batuk (+)Palpasi Nyeri tekan (-)

Vocal fremitus Tidak dilakukan karena anak tidak kooperatif

Perkusi sonorAuskultasi ParuSuara Nafas DeskripsiΟ Vesikuler Seluruh lapang paruSuaraUcapan - -Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni - -

SuaraTambahan

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction

Rhonchi (-) Wheezing (-)

DATA PENUNJANGAnalisa Gas Darah• PH 7,30• pCO226,1 mmHg• pO2 170,0 mmHg• Bikarbonat 12,9 mmoI/L• BE -13,8 mmoi/L• Saturasi O2 98,8%• HB 11,5 g/dL• Suhu 37,0oC

Program Terapi

Tanggal 29 Juni 2015• O2 nasal canule 3 lpm• IV : Ampicilin 3 x 150mg

Gentamicin 1 x 20 mgParacetamol 3x40 mg IV

• Oralit 40 cc tiap diare• zinc 1 x 10 mg• Nebul PZ setiap 2 jam selang seling dengan nebul adrenalin 2

cc• Diit ASI 30 cc / 8 jam• C14 360cc/24 jam 15cc/jam

ANALISIS DATANO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Ibu Klien mengatakan anaknya

batuk berlendir Ibu klien mengatakan anaknya

sesakDO: Paisen tampak sesak Batuk, Terdapat sekret pada mulut Frekuensi nafas cepat dan pendek, RR: 55x/m,

Nadi:124x/m Suara napas tambahan Rhonki

Akumulasi sekret pada jalan nafas

↓Ekstrinsik (Debu)

↓Hipersensitifitas

↓Stimulus Limfosit B

↓Produksi igE

↓Molekul menyerang

sel mast↓

Sel mas melepas mediator inflamasi

↓Permeabilitas kapiler

meningkat↓

Edema mukosa di brongkus

↓Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas

ANALISIS DATANO DATA ETIOLOGI PROBLEM2 DS:

Ibu klien mengatakan tubuh klien panas

DO: S: 37,8oC N: 124x/menit Kulit terasa hangat

Pelepasan pirogen

endogen(sitokin)

Interleukin-1Interleukin-6

Merangsang saraf vagus

Sinyal mencapai sistem saraf

Pembentukan prostaglandin

Merangsang hipotalamus meningkatkan titik patokan

suhu

Menggigil, meningkatkan

suhu

Hipertermi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Prioritas

29-06-2015 Ketidakefektifan bersihan jalan

napas b/d mukus berlebih

I

29-06-2015 Peningkatan suhu tub uh b/d

proses infeksi

II

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX TindakanKeperawatan TTD

I 1. Memposisikan klien untuk memaksimal kanventilasi

2. Melakukan nebulizer PZ setiap 2 jam berselang seling dengan adrenalin

3. Melakukan suction4. Memasangkan nasal kanul untuk pemberian

oksigen 3 mpl5. Memonitor respirasi dan status O2

II 1. Monitor RR, Nadi, suhu2. Monitor warna dan suhu kulit3. Monitor pola pernapasan4. Melakukan kompres5. Mengajarkan keluarga untuk mengompres6. Memberikan obat paracetamol 40 mg

PROFESI NERS UMM

EVALUASI KEPERAWATANTGL Jam Dx kep Evaluasi

30 Juni 2015

Jam11.00

Dx I S: O: - Sianosis dan dyspneu (mampu bernafas

dengan mudah) (5)- Jalan nafas yang paten (3)- RR 46x/menit (5)- Suara napas tambahan (3)- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah

factor yang dapat menghambat jalan napas (4)

A : masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi 1-5

30 Juni 2015

Jam 11.00

Dx IV S:O:

- Suhu tubuh dalam rentang normal (5)

- Nadi dan RR dalam rentang normal (5)

- Tidak ada perubahan warna kulit (5)

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

PROFESI NERS UMM

TERIMA KASIH