TUTORIALILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing : dr. Abdul Wahid Usman,Sp.PD

IDENTITAS Nama : Tn. SR Usia : 60 thn Jenis Kelamin : laki – laki Status : kawin Alamat : Cikalong Pekerjaan : Pensiunan Tgl MRSS : 08 Desember 2015 Tgl anam : 14 Desember 2015 Dokter merawat : dr.H.Abdul Wahid Usman,Sp.PD

Keluhan utama

Lemas sejak 1 minggu SMRS.

ANAMNESIS

PERJALANAN PENYAKIT

1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering haus, sering kenicng, sering lapar , mudah lelah (BB=75kg)

1 bulan yang lalu pasien mengeluh mata mendadak tidak jelas saat melihat, tangan dan kaki kesemutan

4 bulan yang lalu pasien dirawat dengan keluhan lemas dan nyeri perut

6 bulan terakhir pasien mengeluh BB menurun drastis (BB=45kg)

1 hari smrs ke kembali merasakan lemas pada seluruh tubuhnya.serta pandangan terasa burem. Pada mata kiri Nyeri saat BAK

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis (+) sejak 4 bulan yang lalu, tidak rajin kontrol.

Riwayat penyakit keluarga Ibu pasien menderita sakit Diabetes Melitus Hipertensi (-)

Riwayat Obat : Sudah berobat ke puskesmas dan klinik dr umum tapi os lupa nama obat

Riwayat Sosial: Merokok (+)Sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Alkohol(-) Kopi (+) 3 gelas/hari, kopi hitam Jarang minum air putih

Status Gizi: Pasien jarang makan sayur-sayuran

PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 90/70mmHgNadi : 95 x/menit, reguler, kuat

angkatPernapasan : 21x/menit Suhu : 39,2oC

Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi rambut merata

Mata : conjunctiva palpebra inferior tampak pucat (-/-),

Hidung : nafas cuping hidung (+) , epistaksis (-/-)

Mulut : bibir pucat (-), bibir sianosis (-) Telinga : pendengaran berkurang (+)/ (+) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran

tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Status

OD OS

5/60, PH tetap Visus NLP

Orthoforia Kedudukan Bola Mata

Baik kesegala arah Pergerakan Bola Mata

Udem(-),seluruh palpebra. hiperemis

(-), nyeri (-)

Palpebra Superior Udem (-), seluruh palpebra. hiperemis

(+), nyeri (-)

udem (-), hiperemis (-), nyeri (-) Palpebra Inferior Udem (-), hiperemis (-), nyeri (-)

udem (-), hiperemis (-), korpus

alienum (-)

Konjungtiva Tarsalis

Superior

udem (-), hiperemis (-), corpus

alienum (-)

Injeksi siliar (-),injeksi konjungtiva

(-),udem (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi siliar (-),injeksi konjungtiva

(-),udem (- )

Hiperemis (-) Konjungtiva Tarsalis

Inferior

Hiperemis (-),

Jernih, infiltrat (-) Kornea Jernih, infiltrat (-)

Normal COA dangkal

Warna coklat , kripte (+), sinekia(-) Iris Warna coklat, kripte (-), sinekia (-),

terdorong (+)

Isokor, reflex cahaya (+) Pupil Isokor, reflex cahaya (+)

Jernih Lensa Keruh

Tidak dilakukan Vitreous Humor Tidak dilakukan

Lensa tampak baik Funduskopi Lensa : Keruh Seluruhnya

Thoraks :Inspeksi : Bentuk : simetris Retraksi : (+) Palpasi : Vocal fremitus : simetris ka/ki Perkusi suara perkusi : sonor ka/ki Auskultasi Suara nafas : vesikuler (-/-)

Wheezing (-/-), rhonki (+/+)

COR Inspeksi : ictus cordis tampak Palpasi : IC terapa di LMCS 5 Perkusi : Batas Kiri ICS VI midklvikular

line dekstra Batas Kanan ICS VI midklavikular line sinistra Pinggang Jantung ICS IV midklavikular line sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular

Abdomen Inspeksi : flat, supel Auskultasi : BU(+) normal Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : tympani

Extremitas Akral hangat (+)CRT < 2 detikSianosis (-)

EKG

FOTO THORAKSEXPERTISE :

• TB lama aktif dengan infeksi sekunder dengan kavitas multiple, top scwarte bilateral

• Emfisema pilmonum bilateral

• Skeletal normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10.3 13.5-17.5 g/dL

Hematokrit 29.3 42-52 %

Eritrosit 3.81 4.7-6.1 10⌃6/ul

Leukosit 6.0 4.8-10.8 10⌃3/ul

Trombosit 307 150-450 10⌃3/ul

MCV 76.9 80-94 fL

MCH 27.0 27-31 pg

Hematologi rutin 8 desember 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

MCHC 35.2 33-37 %

RDW-SD 31.5 37-54 fL

PDW 9.1 9-14 fL

MPV 9.5 8-12 fL

differential

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan LYM % 9.9 26-36 %MXD % 7.2 0-11 %NEU % 82.7 40-70 %EOS % 0.0 1-3 %BAS % 0.2 <1 %

ABSOLUT

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan LYM # 0.59 1.00-1.43 10⌃3/ulMXD # 0.43 0-1.2 10⌃3/ulNEU # 4.92 1.8-7.6 10⌃3/ulEOS # 0.00 0.02- 0.50 10⌃3/ulBAS # 0.01 0.00- 0.10 10⌃3/ul

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Keton N egatif Negatif mg/dL

urine

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Glukosa Rapid Sewaktu

468 <180 Mg/dL

KIMIA KLINIK

Terima kasih

Riwayat penyakit sekarang

Os datang kerumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS. Karena sulit makan dan sering merasakan mual. Os juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih , berkeringat malam dan demam.

awalnya sejak 1 bulan terakhir os mengeluhkan nafsu makan berkurang, makan sedikit sudah terasa mual. 4 bulan SMRS os pernah mengalami hal yang sama, os merasa lemas pada seluruh tubuhnya, sebelumnya os mengeluh sering merasa lapar, sering haus namun berat badannya menurun.

6 bulan • Batuk

bedahak, warna dahak putih, kental, berkeringat malam, tidak berobat.

4 bulan • Os

mengeluhkan banyak BAK dan sering haus, dan badan terasa gatal-gatal seluruh tubuh.

1 bulan • Os

mengeluhkan nafsu makan berkurang, makan sedikit sudah terasa kenyang.

1 minggu • Os

mengakmengeluhkan badan terasa lemas, sulit beraktifitas,