P E M B I M B I N G : D R . LU K M A N S P. K JB E AT R I X T I A RA I N D I E

PRESENTASI KASUS SKIZOFRENIA PARANOID

IDENTITAS

• Nama : Tn. R• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 30 tahun• Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 30 November 1985• Agama : Islam• Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia• Status Pernikahan : tidak menikah• Pendidikan Terakhir : SD• Pekerjaan : buruh bangunan• Alamat : Kp. Ciberem, Neglasar• Tanggal Masuk IGD RSMM: 24 Agustus 2015• Tanggal Masuk Kresna Laki-laki : 24 Agustus 2015

RIWAYAT PSIKIATRI

• alloanamnesis Ny. L (tante pasien) di IGD Psikiatri Rumah Sakit Umum dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 24 Agustus 2015, pukul 17.00 WIB• autoanamnesis di Bangsal Gatot Kaca RSMM

pada tanggal 30 September 2015 pukul 10.30 WIB

Keluhan Utama

Pasien datang dibawa ke IGD RSMM oleh keluarganya karena sering

membawa golok dan membuat takut orang di sekitarnya sejak 1 minggu

SMRS

2007 2013 SAAT INI

• percobaan bunuh diri dengan golok pd leher

• Kerasukan jin merasa aneh & tidak sadar

• merusak barang

• Curiga orang lain hutang kepadanya

• Curiga orang lain hutang kepadanya

• Merusak kaca rumah tetangga

• Menakut-nakuti orang dengan golok

• Dirasuki setan dan jin

• Mengancam orang dengan golok

• Merasa orang hutang kepadanya

• Banyak setan dikepalanya

• Melihat kakeknya yang sudah meninggal

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

• Riwayat Prenatal dan Perinatal: dalam batas normal• Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun): pernah kejang

saat usia 8 bulan karena demam tinggi• Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun):

putus sekolah dasar dan bekerja sebagai buruh• Hubungan Sosial: memiliki beberapa teman• Perkembangan Kognitif dan Motorik: bisa baca tulis• Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: jarang

bercerita mengenai masalahnya• Riwayat Psikoseksual: belum menikah• Latar Belakang Agama: islam seluruh keluarga

RIWAYAT KELUARGA

• Tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien atau gangguan mental lain di keluarga

PRESEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Impian• Pasien ingin sembuh dan bekerja kembali menjadi

buruh bangunan.Fantasi• Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.Sistem Nilai• Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti

mandi tetapi dan makan walaupun kadang harus disuruh dahulu.

Dorongan Kehendak• Saat ini tidak terdapat dorongan kehendak pada

pasien

STATUS MENTAL

• Dilakukan pada hari Minggu, 30 Agustus 2015 Bangsal Gatot Kaca RSMM

Deskripsi Umum1) Penampilan Umum• Pasien seorang laki-laki, rambut pendek,

berwarna hitam, agak berantakan, tampak sesuai usia, berpakaian celana pendek dan kaos, tampak agak kotor, kurang bisa menjaga kebersihan diri, kesan gizinya normal, kontak mata kurang adekuat, ekspresinya agak monoton dan cenderung kosong

STATUS MENTAL

2) Kesadaran• Biologis : compos mentis• Psikologis : terganggu• Sosial: terganggu3) Perilaku dan aktivitas motorik• Saat di rumah: agresif (pasien mengancam dengan

golok dan merusak barang RT)• Saat di UGD: pasien cenderung hiperaktif• Saat di wawancara: Di bangsal Gatot Kaca. Pasien

duduk dengan tangan ditaruh diatas meja, tenang tidak ada gerakan tanpa tujuan saat diwawancara

STATUS MENTAL

4) Pembicaraan • Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan

dengan kuantitas cenderung sedikit, artikulasi kurang jelas, terkadang menggunakan bahasa sunda, volume suara yang cukup keras, dan cenderung diulang-ulang (verbigerasi), ide cerita sedikit

5) Sikap terhadap pemeriksa : • Kooperatif, ramah, bersahabat

ALAM PERASAAN

Alam Perasaan• Mood : cenderung iritabel• Afek :• Stabil• tumpul• Pengendalian : cukup• Kesungguhan : echt• Empati : tidak dapat diraba rasakan• Skala diferensiasi: menyempit• Keserasian : tidak serasi

GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi • Halusinasi Auditorik: Tidak ada• Halusinasi Visual: Ada (pasien mengatakan bahwa

dia melihat kakek neneknya yang sudah meninggal, pasien juga mengatakan dia melihat setan pada malam hari di taman RSMM dan juga dirumahnya)

2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi: Ada, pasien merasa dirinya berubah dan menjadi aneh saat dirasuki setan dan jin4. Derealisasi : Tidak ada

FUNGSI INTELEKTUAL

• Taraf Pendidikan : Sesuai taraf pendidikan• Pengetahuan Umum : Baik • Kecerdasan : taraf kecerdasan rata – rata• Daya Orientasi Waktu : Baik• Daya Orientasi Tempat : Baik• Daya Orientasi Personal : Baik• Daya Ingat Jangka Panjang : Baik • Daya Ingat Jangka Pendek : Baik• Daya Ingat Sesaat : Baik• Kemampuan Menolong Diri : Kurang baik

PROSES PIKIR

Arus Pikir : normal (tidak cepat maupun lambat)• Produktivitas: Sedikit (Pasien menjawab pertanyaan

hanya bila sedang ditanya bila tidak ditanya pasien cendrung diam saja)

• Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar (bila ditanya pasien menjawab tidak sesuai pertanyaan namun masih ada hubungannya)

• Hendaya Berbahasa: Tidak ada Isi Pikir• Preokupasi : tidak ada• Waham kejar: Pasien curiga bahwa tetangga, atasan,

dan om pasien hutang kepada dia

Pengendalian Impuls : Terganggu (berdasarkan riwayat penyakit sekarang, pasien datang dengan marah-marah dan membawa-bawa golok dirumah)Daya Nilai• Daya nilai sosial: Terganggu (pasien mengancam orang

dirumah dengan golok)• Uji daya nilai: Baik (pasien ditanya apakah memukul baik atau

tidak, pasien menjawab tidak baik)• Penilaian realita: terganggu (Ditemukan adanya waham dan

halusinasi)Tilikan: Derajat 2 (Pasien merasa dirinya mengalami gangguan jiwa tetapi pada saat bersamaan pasien juga merasa tidak sakit)Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit• Kesadaran : compos mentis• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Frekuensi Nadi : 92x/menit• Frekuensi Napas : 18x/menit• Suhu Badan : 36,2 CStatus Generalis• Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata.• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.• Hidung & Telinga : dalam batas normal• Mulut : Bibir merah kecoklatan, dalam batas normal• Gigi geligi : Baik, agak kuning kehitaman• Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, terdapat keloid bekas luka pada kulit dekat jakun

ThoraxParu• Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

• Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- Jantung• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen :• Inspeksi : Tampak datar, efloresensi (-)• Palpasi : Teraba supel, Nyeri tekan (-)• Auskultasi : Bising usus 2x/menitEkstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis(-), edema(-), turgor baik, terdapat keloid bekas luka pada tangan kiri dekat ibu jari

STATUS NEUROLOGIS

• GCS : 15 (E4,V5,M6)• Kaku kuduk : (-)• Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak langsung +/+• Kesan parase nervus kranialis: (-)• Motorik: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme

(-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

• Sensorik: Tidak ada gangguan sensibilitas• Gejala ekstrapiramidal : (-)• Stabilitas postur tubuh : Normal• Tremor di kedua tangan : (-)

FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I :Gangguan jiwa ini tidak sebagai Gangguan mental Non Organik• Pada pemeriksaan tidak ada gangguan kesadaran,

orientasi, dan memori. Riwayat cedera kepala juga tidak ada.

Gangguan jiwa ini tidak disebabkan pengaruh zat psikoaktif• Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat

dan zat psikoaktif yang berefek pada episode saat ini (menurut pasien dan keluarga, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan NAPZA)

Gangguan psikotik karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya:

• Waham: waham kejar• Perilaku terdisorganisasi : marah – marah tanpa

sebab, mengancam dengan golok• Halusinasi: halusinasi visual

FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia berdasarkan PPDGJ III yaitu; • (e) halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja (pada

pasien ini halusinasi visual) disertai dengan waham (pada pasien ini waham curiga) tanpa kandungan afektif yang jelas.

• (f) arus pikir yang terputus (break) yang mengakibatkan pembicaraan tidak relevan (pada pasien ini adanya asosiasi longgar)

• (h) respon emosional yang menumpul (pada pasien ini terdapat afek tumpul, tidak serasi, dan dangkal)

Skizofrenia paranoid• (b) halusinasi visual • (c) waham kejar

Diagnosis Aksis II :• Pada pasien tidak terdapat adanya gangguan kepribadianDiagnosis Aksis III :• Pada pasien tidak terdapat gangguan medis lainnya

sehingga tidak ada diagnosis pada aksis iniDiagnosis Aksis IV :• Masalah dengan keluarga: Tidak ada• Masalah dengan lingkungan sosial: Tidak ada• Masalah pendidikan: Tidak ada• Masalah pekerjaan: Masalah yang menjadi stressor sudah

lama terjadi, namun pasien belum menerima hal tersebut

DIAGNOSIS AKSIS V

Skala GAF :• GAF HLPY. Setahun sebelum masuk rumah sakit, pasien

masih bisa membantu ibunya menjaga warung dan bisa merawat dirinya sendiri, walaupun bicaranya terkadang tidak sesuai. skala GAF tertinggi pada pasien dalam setahun terakhir ialah 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

• GAF saat masuk. Pasien mengancam orang sekitar dengan golok, mudah tersinggung dan mudah marah-marah. Oleh karena itu, skala GAF pada saat Os masuk adalah 20-11 (bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

EVALUASI MULTIAKSIAL

• Aksis I : F20 .0 Skizofrenia Paranoid • Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis III : Z03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis IV : Masalah pekerjaan• Aksis V : GAF HLPY: 62

GAF di UGD: 18

DAFTAR MASALAH• Organobiologis: Tidak terdapat faktor herediter

dan gangguan organik• Psikologi : Terdapat gangguan dalam menilai

realita yang ditandai dengan adanya waham kejar dan halusinasi.• Sosiobudaya: hendaya dalam fungsi sosial  DIAGNOSIS BANDING Depresif agitatif dengan gejala psikotik

PENATALAKSANAAN

• Psikofarmaka: • Untuk mencegah efek ekstrapiramidal diberikan

Triheksilfenidil 3 x 2 mg• Karena pasien adalah pasien dengan skizofrenia

kronis dengan riwayat obat tidak teratur, diberikan obat long acting : Haloperidol dekanoat suntik tiap bulan

PENATALAKSANAAN

Psikoterapi :• Behavior atau prilaku : memberikan pujian saat

pasien melakukan hal yang baik yang ingin dipertahankan. Contohnya pada saat pasien makan dan mandi tanpa disuruh terlebih dahulu• Suportif : memotivasi pasien untuk rajin minum

obat secara teratur agar pasien tidak kembali dirawat di RSMM dan memotivasi pasien agar mau merawat diri sendiri

PENATALAKSANAAN

Sosioterapi• Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar

mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan dengan rutin• Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol

ke RS Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Bonam• Quo ad functionam : Dubia ad bonam• Quo ad sanactionam : Dubia ad malam

Faktor yang mendukung prognosis• Keluarga dan tante pasien mendukung kesembuhan pasien• Tidak terdapat faktor herediterFaktor yang memperburuk prognosis• Onset saat berusia 23 tahun (muda)• Penyakit sudah kronis• Berulang kali relaps• Adanya ketidak teraturan dalam meminum obat.• Tidak memiliki istri (lajang)