PRESENTASI KASUS ANESTESI

SUPERVISIOR

dr. H. Nano Sukarno, Sp. AN

dr. Teguh Santoso Effendi, Sp. AN-KIC,.M,Kes

dr. Andika Chandra Putri, Sp. AN

Disusun Oleh :

Saeful Ambari

Amy Hestiani

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn.Fina

Usia : 16 tahun

Berat Badan : 60 kg

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Babakan Siliwangi No.61 Cilolohan Kota

Tasikmalaya

Tanggal Masuk RS : 13 Maret 2014

No. CM : 14892034

PERSIAPAN PRE OPERASI

1. Anamnesa

- A (Alergy) : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, alergi

makanan

- M (Medication) : Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit

tertentu.

- P (Past Medical History) : Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Sakit

yang sama dan riwayat operasi (-).

- L (Last Meal) : Pasien terakhir makan 11 jam yang lalu.

- E (Elicit History) : Pasien datang ke poli bedah RSUD

Tasikmalaya dengan keluhan perut membesar dan nyeri perut

bagian bawah sejak 2 bulan yang lalu, perut semakin lama semakin

membesar disertai sesak. Pasien tidak demam.

- Pemeriksaan Fisik

Tidak dilakukan pemeriksaan preoperasi

2. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

Hematologi

- Hb : 11,9 g/dl

- Ht : 34 %

- Jumlah Leukosit : 9.000 /mm3

- Jumlah Trombosit : 375.000 /mm3

Glukosa Sewaktu : 80 g/dl

Faal Ginjal

- Ureum : 21

- Kreatinin : 0,70

Faal hati / jantung

- SGOT : 25

- SGPT : 25

Elektrolit

- Na : 144 Meq

- K : 3,5

- Ca : 1,03

B. Foto thorak

- Normal

3. Diagnosa Klinis

Kista Ovarium

4. Kesimpulan

Kista Ovarium dengan Status ASA I

II. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

- Diagnosa pra Bedah : Kista Ovarium

- Jenis Pembedahan : Laparotomi

- Jenis anestesi : Spinal Blok

- Premedikasi : Ondansetron 4 mg

- Medikasi Induksi : Bupivakain 3 cc ( 15 mg )

- Gas anestesi : -

- Maintenance : O2 3 L/ menit

- Respirasi : Spontan

- Posisi : Supine

- Cairan Perioperatif :

Maintenance = 4 : 2 :1

Kebutuhan Basal = 10 x 4 = 40

= 10 x 2 = 20

= 40 x 1 = 40

Total = 100 cc/ jam

Defisit Cairan Puasa = Puasa 11 jam x maintenance cairan

= 11 x 100 cc/jam

= 1.100 cc

Insensible Water Loss= Jenis Operasi x Berat Badan

= 6 x 60 kg

= 360 cc

Kebutuhan Cairan Jam Pertama

= (½ x puasa) + IWL + maintenance

= (½ x 1100) + 360 + 100

= 1.010 cc

Kebutuhan cairan jam kedua

= (¼ x puasa) + IWL + maintenance

= (¼ x 1100) + 360 + 100

= 735 cc

Kebutuhan cairan jam ketiga

= (¼ x puasa) + IWL + maintenance

= (¼ x 1100) + 360 + 100

= 735 cc

Perdarahan = Suction + Kasa (kecil+besar)

= 50 + (20 x 10) + (3x100)

= 550 cc

EBV = BB x Konstanta wanita dewasa

= 60 x 65

= 3900 cc

EBL = ΔHT x 3% x EBV

= ( Ht target-Ht awal) x 3% x EBV

= (36 – 35) x 3% x 3900

= 117 cc

Tindakan Anestesi Regional ( Spinal Anestesi )

- Pasien di posisikan pada posisi supine

- Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas normal

- Obat Ondansetron 4 mg secara iv diinjeksikan untuk tujuan premedikasi.

- Pasien didudukan, kepala nunduk

- Melakukan suntikan di daerah antara Lumbal 2-3

- Setelah keluar cairan bening seperti minyak ( LCS ) lakukan aspirasi

kemudian injeksikan obat bupivakain 3 cc secara perlahan-lahan , setelah

tertinggal 1 cc lakukan barbotage

- Pasien diposisikan supine kembali

- Monitor tanda-tanda vital pasien, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi.

- Cek tanda vital sign setiap 15 menit

Time Rate TD

11.00 104 132/63

11.15 107 130/80

11.30 112 130/87

11.45 107 127/82

12.00 104 117/66

12.15 113 106/56

12.30 108 107/58

- Bila nadi < 50x/menit berikan Sulfas Atropin 0,60 mg iv

- Jika TD systole < 20 % TD awal diberikan Efedrin 15 mg iv

- Pindah ruangan jika alderate score > 8

III. POST OPERASI

Infus : Asering + ketorolak 60 mg + tramadol 100 mg 20 gtt/menit

Bila mual berikan ondansentron 4 mg

Bila muntah, kepala dimiringkan, berbaring head up.

Boleh makan dan minum setelah OP

Pasien terlentang, jangan bangun/duduk selama 24 jam post op

IV. FOLLOW UP 7 JAM PASCA OPERASI

Pasien dievaluasi di ruang rawat inap, lihat perkembangan setelah operasi.

Pasien dipasang infuse Asering kemudian dilakukan pemeriksaan fisik.

V. PEMBAHASAN

A. Pre-Operatif

1. Anamnesa : perut membesar disetai nyeri perut dan sesak

2. Pemeriksaan fisik : tidak dilakukan

3. Pemerisaan penunjang :

a. Laboratorium

- Hb,ht, leukosit, trombosit : normal

- Faal ginjal, Faal hati/jantubg : normal

- Rontgen : normal

4. Anestesi : ternilai ASA I

- Rencana anestesi : Spinal Anestesi

- Premedikasi : Ondansetron 4 mg

- Ondansetron diberikan untuk mencegah mual.

B. Durante Operatif

- Teknik anestesi : Kanul Nasal

- Obat anestesi : Bupivakain 3 cc (15 mg)

- Gas maintenance : O2 2 liter/menit

- Kebutuhan cairan : 1 jam pertama : 1.010 cc

Bupivacaine adalah obat anestesi lokal jenis amida yang memiliki

masa kerja panjang dan mula kerja yang pendek. Seperti halnya anestesi lokal

lainnya, bupivacaine akan menyebabkan blokade yang bersifat reversibel pada

perambatan impuls sepanjang serabut saraf, dengan cara mencegah pergerakan

ion-ion natrium melalui membran sel, ke dalam sel. Efek blokade motorik

pada otot perut menjadian obat ini sesuai untuk digunakan pada operasi-

operasi perut yang berlangsung sekitar 45 - 60 menit. Lama blokade motorik

ini tidak melebih durasi analgesiknya.

Larutan Bupivacaine hiperbarik yang digunakan pada anestesi spinal,

pada saat awal penyebarannya di ruang sub-arachnoid, sangat dipengaruhi

oleh gravitasi. Selain itu, penyebarannya lebih mudah ke arah cephalad

dibanding larutan isobarik, bahkan pada posisi horisontal sekalipun.

Pada larutan isobarik, tanpa penambahan dextrose, akan menghasilkan

blok yang lebih rendah, tapi berdurasi lebih lama, dibanding larutan

hiperbarik.Sedangkan pada larutan hiperbarik, oleh karena distribusi pada

intrathekal lebih luas dan konsentrasi rata-ratanya yang lebih rendah, maka

durasi kerjanya pun cenderung lebih pendek.

Pada umumnya, hampir semua efek samping yang terjadi pada anestesi

spinal, berhubungan dengan efek blokade pada saraf itu sendiri, bukan karena

efek obatnya, antara lain: hipotensi, bradikardi, sakit kepala setelah punksi

dural. Total blok spinal yang akan menyebabkan terjadinya depresi

kardiovaskuler, yang disebabkan blok pada sistem saraf simpatetis yang luas,

dengan akibat hipotensi, bradikardi, bahkan henti jantung; dan depresi

pernapasan yang disebabkan blokade otot-otot pernapasan, termasuk otot

diafragma. Cedera neurologis, meskipun sangat jarang, seperti parastesi,

anestesi.

Pemeriksaan Fisik Tanggal 13 November 2013 (7 jam post-operasi)

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : GCS E4M6V5

3. Vital Sign : Tekanan darah: 110/60 mmHg

Nadi : 95x/menit

Respirasi : 23x/menit

Suhu : 37,1◦C

4. Kepala

Kepala : Normocephal

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), skelara ikterik (-/-), pupil isokor,

reflex cahaya (+/+)

Telinga : Normal. Tidak terdapat secret. Membrane timpani intak.

Hidung : Normal.

Mulut dan gigi : Normal. Mukosa basah.

Leher : Normal. KGB tidak membesar.

5. Thorax

Bentuk gerak simetris..

Pulmo : VBS kanan = kiri.

Rhonki (-/-)

Wheezing (-/-)

Cor : Bunyi jantung S1 S2 murni regular.

6. Abdomen

Inspeksi : Perut cembung, lembek, terdapat luka bekas operasi yang

tertutup kasa.

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tymphani

7. Ekstermitas

Superior :Edema (-/-) Akral hangat (+/+)

Inferior : Edema (-/-) Akral hangat (+/+)