Presentasi Kasus

SEORANG WANITA USIA 27 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA HERBEFRENIK

Disusun Oleh :

Marwan Sofyan

G99112092

Pembimbing :

dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2013

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. R

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Alamat : Karangmalang, Sragen

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Masuk RS : 5 Juni 2013

Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2013

B. RIWAYAT PSIKIATRI

Didapatkan autoanamnesis yang dilakukan di Bangsal Shinta Rumah

Sakit Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 13 Juni 2013. Alloanamnesis

dilakukan terhadap Ibu pasienNy. P, 60 tahun, yang tinggal serumah dengan

pasien, wawancara dilakukan pada tanggal 13 Juni 2013.

I. Keluhan Utama

Sering tersenyum-senyum sendiri

II. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesa

Pasien merupakan seorang wanita yang saat ditanyai identitasnya,

pasien mengaku bernama Nn.R usia 24 tahun. Perawatan diri pasien

cukup baik. Saat ditanyai, pasienhanya menjawab pertanyaan tertentu

saja. Saat ditanyakan tentang keluhan pasien, pasien tidak menjawab.

Saat ditanya sudah berapa lama pasien berada di sini, pasien

menggeleng. Saat ditanya bagaimana perasaan pasien, pasien tidak

menjawab dan hanya menggeleng.

2

Pasien tampak sering menunjukkan pandangan kosong, namun

dapat tiba-tiba cekikikan (giggling). Pasien menjawab setiap

pertanyaan yang diajukan pemeriksa secara selektif dan hanya berupa

kata-kata singkat.

Pasien tidak tahu saat ini sedang berada dimana. Saat disuruh

menulis nama dan menirukan tulisan, pasien tidak dapat

melakukannya dengan benar, pasien justru membuat tulisan yang

tidak dapat dimengerti artinya. Saat diminta menyanyi, pasien hanya

menggelengkan kepalanya tanda tidak mau.

Ketika ditanyai apakah pasien pernah mendengar suara/bisikan-

bisikan dari kedua telinga, pasien tidak menjawab. Ketika ditanyai

apakah pasien pernah melihat bayangan/obyek, pasien juga masih

tidak menjawab. Kadang pasien berbicara sendiri yang tidak

dimengerti maksudnya.

Perhatian pasien juga mudah dialihkan, ketika ada orang lain yang

lewat ketika pasien sedang diajak bicara, pasien segera menoleh dan

terlihat memandang pemeriksa lagi. Selama di bangsal, pasien terlihat

merasa senang dan bisa berinteraksi dengan beberapa pasien lain.

Daya ingat pasien terganggu pada ingatan jangka panjang. Pasien

tidak bisa menceritakan riwayat pendidikannya dan pekerjaan

sebelumnya. Pasien juga tidak bisa mengingat dengan benar nama

ayah dan adiknya. Pasien masih bisa makan, minum dan mandi

sendiri.Kontak mata pasien kurang terhadap pemeriksa. Ketika diajak

bicara suara dan intonasinya kurang jelas,

Alloanamnesa

Aloanamnesa dilakukan dengan dari Ny. P, selaku ibu pasien

yang tinggal serumah dengan pasien di Sragen. Ny. P mengatakan

pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada 5 Juni 2013 karena sudah

sejak ± 13 tahun sebelumnya pasien sering berbicara dan tertawa

sendiri tanpa sebab, tiba-tiba mengamuk, melakukan gerakan-gerakan

aneh, mondar mandir, melawan keluarga, dan sering ngeluyur.

3

Ny. P mengatakan pasien mulai berubah sejak kelas 3 SMP,

ketika mengetahui dirinya tidak lulus ujian akhir SMP. Sejak saat itu

pasien sering bicara dan tertawa sendiri, namun tiba-tiba menangis

sendiri. Kadang pasien tiba-tiba mengamuk tanpa alasan yang jelas

dan membanting barang-barang yang ada di dekatnya. Pasien juga

pernah keluyuran sendiri sambil mengucapkan kata-kata yang tidak

bisa dimengerti. Oleh karena itu, pasien kemudian dipasung di

kamarnya karena tidak memiliki biaya untuk berobat.

Ibu pasien bercerita juga, sewaktu masih kecil sampai remaja

memang pasien cenderung tertutup kepada keluarga dan sering

menyendiri. Pasien sering bermain sendiri sehingga temannya tidak

banyak. Namun, pasien merupakan anak yang penurut. Pasien masih

bersedia membantu pekerjaan rumah tangga yang ringan seperti

menyapu dan mencuci piring.

III. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Tidak ditemukan riwayat ganguan psikiatri sebelumnya.

b. Kondisi medis

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat diabetes mellitus: disangkal

3. Riwayat trauma kepala : disangkal

c. Riwayat gangguan neurologis

1. Riwayat kejang : disangkal

2. Riwayat pingsan : disangkal

d. Riwayat penyalahgunaan zat atau obat

1. Alkohol : disangkal

2. Rokok : disangkal

3. Napza : disangkal

IV. Riwayat Gangguan Psikiatri pada Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga

V. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

4

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Menurut keluarga,

pasien lahir secara normal ditolong bidan di rumah sakit, dan tidak

ditemukan cacat fisik. Pasien sejak kecil sudah diasuh oleh

orangtuanya.

b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang seperti layaknya

anak seusianya dan diasuh oleh orangtua kandung pasien.

c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mulai masuk SD saat usia 6 tahun, mulai terlihat kepribadian

pasien menjadi pemalu, tidak banyak teman, dan lebih suka

menyendiri. Tidak ada kesulitan menerima ilmu di sekolah, tidak

pernah tinggal kelas.

d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien lanjut sekolah sampai SMP, tetapi tidak lulus. Setelah itu

pasien semakin sering menyendiri dan menutup diri.

e. Riwayat Pekerjaan

Pasien belum bekerja

f. Riwayat Pendidikan

Pasien tidak lulus SMP

g. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

h. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam. Sebelum sakit pasien cukup taat beribadah.

i. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara dan sebelum

sakit ini tinggal dengan keluarganya di Sragen.

5

VI. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: pasien

VII.Situasi Sekarang

Sebelum pasien sakit dan tinggal di RSJ, pasien tinggal dengan ayah,

ibu, dan adik-adiknya di Sragen.

C. STATUS MENTAL

I. Gambaran Umum

a. Penampilan

Pasien adalah seorang perempuan 27tahun, tampak sesuai

umur,perawatan diri cukup rapi, memakai seragam RSJD,

mengenakan sandal.

b. Psikomotor

Hipoaktif, giggling (+). Pasien senyum-senyum sendiri, sering

terdiam dengan tatapan kosong lalu tiba-tiba tertawa cekikikan.

c. Sikap terhadap pemeriksa

6

Sikap pasien terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Saat ditanya,

pasien bersedia menjawab namun hanya beberapa pertanyaan tertentu

saja.

d. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume dan intonasi pelan serta artikulasi

yang kurang jelas. Pasien kadang-kadang menjawab sesuai dengan

pertanyaan yang diberikan tetapi hanya menggeleng, terlihat adanya

poverty of speech, dan kadang berbicara sendiri yang tidak jelas.

II. Kesadaran

a. Kuantitatif : Compos mentis, E4V5M6

b. Kualitatif : Berubah

III. Alam Perasaan

a. Mood : disforik

b. Afek : datar

c. Keserasian : tidak serasi

d. Empati : dapat diraba rasakan

IV. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : s.d.e

b. Ilusi : s.d.e

c. Depersonalisasi : s.d.e

d. Derealisasi : s.d.e

V. Proses Pikir

a. Bentuk pikir : autistik

b. Arus pikir : poverty of speech, inkoheren

c. Isi pikir : kemiskinan isi pikir

VI. Kesadaran dan Kognisi

a. Orientasi

1. Orang :terganggu, pasien tidak dapat mengenali orang-orang

disekitarnya

2. Tempat : terganggu, pasien tidak mengetahui sedang berada di

rumah sakit jiwa.

7

3. Waktu : tidak terganggu, pasien dapat membedakan siang dan

malam pada saat pemeriksaan.

b. Daya ingat

1. Jangka panjang: terganggu, pasien tidak dapat menyebutkan

riwayat pendidikannya

2. Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang

dimakan saat makan sarapan.

3. Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan “meja kursi

jeruk” yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.

c. Daya konsentrasi dan perhatian

1. Konsentrasi: sangat mudah dialihkan

2. Perhatian : selective inattention

d. Kemampuan abstrak

Pasien tidak dapat membedakan bola dan jeruk.

e. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan,minum, mandi, dan istirahat sendiri.

f. Tilikan

Tilikan derajat I : penyangkalan penuh terhadap penyakitnya

g. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi yang diberikan pasien tidak dapat

dipercaya.

D. PEMERIKSAAN DIGNOSTIK LANJUT

I. Status Interna

a. Kesan Utama : composmentis, kesan normoweight

b. Vital Sign

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,5 oC

Respirasi : 20x/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

II. Status Neurologi

a. Fungsi Kesadaran : GCS E4V5M6

8

b. Fungsi Luhur : baik

c. Fungsi Kognitif : baik

d. Fungsi Sensorik : baik

N N

N N

e. Fungsi Motorik : baik

Kontraksi Otot

+5 +5

+5 +5

Tonus Otot

N N

N N

Reflek Fisiologis

+2 +2

+2 +2

Reflek Patologis

- -

- -

f. Nervus Cranialis : N III, VII,XII dalam batas normal

Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

III. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit

Eritrosit

Hb

Hct

GDS

SGOT

SGPT

5,66

3,76

12,0

339,

139

17

11

4,1 - 10,9

4,2 - 6,3

12,0 - 18,0

37,0 - 51,0

<130

<31

<32

9

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang perempuan 27 tahun, perawatan diri cukup baik,

memakai seragam RSJD dan menggunakan sandal. Saat ditanyai pasien

bersedia menjawab namun hanya beberapa pertanyaan tertentu saja. Pasein

menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang singkat atau menggeleng. Pasien

tampak hipoaktif, giggling (+). Orientasi tempat dan waktu terganggu. Pasien

kurang kooperatif. Mood pasien disforik dengan afek datar. Dari bentuk pikiran

tampak autistic dan terdapat poverty of speech, inkoheren,serta kemiskinan isi

pikiran. Untuk daya ingat jangka panjang terganggu dimana pasien tidak dapat

menyebutkan riwayat pendidikannya. Daya konsentrasi sangat mudah

dialihkan, perhatian selective inattention, derajat tilikan I.

Untuk status interna, neurologi, dan pemeriksaan penunjang tidak

didapatkan kelainan.

F. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

1. Diagnosis Aksis I

Padapemeriksaanfisikdanneurologistidakditemukanadanyakelainan

yang dapatmengakibatkanterjadinyapenyakitpadasaatini. Berdasarkan

data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang

menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang

diderita saat ini dapat disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental

organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif

dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan

mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental yang didapatkan pada pasienyaitu,

kesadaran kualitatif berubah, psikomotor hipoaktif, giggling (+), mood

10

disforik, afek datar dan serasi.Bentuk pikir autistik, arus poverty of

speech, dan kemiskinan isi pikir. Terdapat gangguan pada orientasi orang

dan tempat, serta tilikan.Secara keseluruhan gejala tersebut timbul lebih

dari satu bulan dan menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial.

Berdasarkan data-data tersebut di atas, makasesuaikriteria PPDGJ

III, untuk aksis I, maka pada pasien memenuhi kriteria diagnosis

skizofrenia (F.20), karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia.

Oleh karena onset pertama kali muncul saat pasien usia 23 tahun,

kepribadian menunjukkan ciri khas: pemalu dan suka menyendiri,

perilaku menunjukkan hampa tujuan hampa perasaan, sering disertai

giggling, maka pasien ini memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia

hebefrenik (F. 20.1).

Pedomandiagnostik Skizofrenia Hebefrenik:

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

b. Diagnosis Hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada

usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun)

c. Kepribadian menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang

menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk

menegakkan diagnosis

d. Untuk diagnosis, hebefrenik yang meyakinkan, umumnya

diperlukan waktu pengamatan kontinyu selama 2-3 bulan lamanya.

Untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang

benar bertahan:

- Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat

diramalkan, serta mannerisme, ada kecendrungan untuk

menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk

menentukan diagnosis.

- Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate).

Sering disertai oleh cekikikan (giggling), atau perasaan puas diri

(self satisfied), senyum sendiri (self-absorbed smiling), atau

oleh sikap tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai

11

(grimaces), mannerism, mengibuli secara bersenda gurau

(pranks), keluhan hipokondriakan, dan ungkapan kata yang

diulang-ulang (reiterated phrase)

- Proses pikir mengalami deorganisasi dan pembicaraan tak

menentu (rumbling) serta inkoheren.

e. Gambaran afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses

fikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada,

tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions

and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan

(determination) hilang serta sasaran ditinggalkan sehingga perilaku

penderita menunjukkan prilaku yang khas yaitu prilaku tanpa tujuan

(aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu

preokupasi yang dangkal dan dibuat-buat terhadap agama, filsafat,

tema abstrak lainnya. Makin mempersukar orang memahami jalan

pikir pasien.

Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III

untuk axis I,ditegakkan diagnosis skizofrenia hebefrenik (F.20.1).

2. Diagnosis Aksis II

Ciri kepribadian skizoid

3. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

4. Diagnosis Aksis IV

Masalah psikososial.

5. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat ini 50-41, yaitu gejala berat, disabilitas berat.

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Ciri kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah psikososial

Aksis V : GAF 50-41

12

H. DIAGNOSIS BANDING

F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci

I. DAFTAR MASALAH

I. Organobiologik

Tidak ada

II. Psikologik

a. Gangguan perilaku

b. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

c. Gangguan proses pikir (bentuk pikir,isi pikir, dan arus pikir)

d. Gangguan penilaian realita

J. PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

1. Haloperidol3x5mg

2. Chlorpromazin 2x100 mg

3. Trihexylpenidil 3x2mg

B. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

3. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

4. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap.

5. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa

dikembangkan.

C. Terhadap keluarga

1. Memberikanpengertiandan penjelasan kepada keluarga pasien tentang

gangguan yang dialami pasien.

2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam

pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan

yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

13

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien

saat pasien kontrol.

K. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut X

4.Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baikX

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda √

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelek√

5. Perilaku menarik diri, autistik √

6. Tidak menikah,cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negatif √

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps √

14

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

1. Qua ad vitam : dubia

2. Qua ad sanam : dubia ad malam

3. Qua ad fungsionam : dubia ad malam

15