Presentasi Kasus

RESPIRATORY DISTRESS E.C SUSPECT HMD + ASFIKSIA

RINGAN SEDANG + KPSW + BERAT BADAN LAHIR

RENDAH + BAYI KURANG BULAN SESUAI MASA

KEHAMILAN LETAK KEPALA SPONTAN

Oleh:

Saryono Dwimas Basra

09310045

Pembimbing:

dr. H. Ali Firdaus, Sp.A, MH.Kes

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

2013

I. KETERANGAN UMUM

INDENTITAS BAYI

Nama : By. Ny Snd

Usia : 13 hari

Tempat Tanggal Lahir : RSUD Kota Tasikmalaya, 3 November

2013 Pukul 15.15 WIB

Jenis Kelamin : ♀ (Perempuan)

Anak ke : 4 ( Em pat)

Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2013

IDENTITAS IBU

Nama : Sindy oktaviani

Usia : 28 thnPendidikan : SMPPekerjaan : IRT

Agama : Islam Alamat Rumah:

Jln. Kalang Sari II Cipedes sukamana kec cipedes

IDENTITAS AYAH

Nama : Diky SutaryoUsia : 34 ThnPendidikan : SMAPekerjaan : WiraswastaAgama : IslamAlamat Rumah :

Jln. Kalang Sari II Cipedes sukamana kec cipedes

II. ANAMNESIS ( Dari Perawat, Bidan dan Ibu penderita)

1. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama : Sesak Napas

Satu jam setelah lahir, penderita sesak napas yang ditandai

dengan napas menjadi cepat, tampak merintih serta tampak

adanya tarikan pada dinding dada dan terlihat pernapasan

cuping hidung. Penderita lahir dari seorang Ibu G4 P1 A2 yang

merasa hamil kurang bulan (29-30 minggu) lahir spontan

dengan ketuban pecah sebelum melahirkan (± 7hari), di tolong

oleh Bidan (Apgar Skor 4) di RSUD Kota Tasikmalaya, dengan

berat badan lahir 1.200gr, panjang badan 40cm, lingkar kepala

25cm, lingkar dada 23cm, serta lingkar lengan atas 6cm dan

tidak ditemukannya tanda-tanda kelainan kongenital. Penderita

sudah 12 hari dirawat di ruang Perinatologi dan sudah

mendapatkan perawatan dan terapi antara lain, oksigen, infus

cairan, ASI/PASI lewat selang dan obat-obatan disuntikan lewat

infus. Selama kehamilannya ibu penderita memeriksa

kehamilannya ke Bidan setiap bulan dan dinyatakan sehat,

makanan dan minuman selama kehamilan seperti biasanya 3

kali sehari dengan lauk pauk berupa daging, ikan, sayur-

sayuran, tahu dan tempe secara bervariasi dan bergantian. Ibu

menyangkal adanya riwayat alergi makanan dan alergi obat.

Sebelum masuk ke RSUD Kota Tasikmalaya ibu melakukan

pemeriksaan terlebih dahulu di Bidan terdekat dan kemudian

dirujuk ke RSUD kota Tasikmalaya dikarenakan sudah terdapat

pembukaan. Riwayat lahir dengan berat badan lahir kecil

sebelumnya disangkal, anak yang hidup (kakak penderita)

merupakan anak ke-3 dengan berat lahir 2.800gr dan sekarang

sudah berumur 6 tahun dalam keadaan sehat.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 15 November 2013, Pukul

14.00 di ruang Perinatologi)

1. Vital sign

a. KU : Tampak sakit berat, Menangis lemah,

merintih

HR : 154 x/menit,

b. RR : 69 x/menit

c. Suhu : 37,50 C

d. TD : tidak dilakukan

e. BB/TB : 1.200 g/40 cm, berdasarkan kurva lubchenko

penderita lahir sesuai masa kehamilan

f. LK/LD/LLA : 25 /23 /6,5 cm

2. Tanda Umum 4. Tanda

Khusus

Kulit : Tidak Ditemukan Kelainan Anemis

: (-)

Kel. Limfa : Tidak Ditemukan Kelainan Sianosis :

(-)

Otot : Tidak Ditemukan Kelainan Dispneo :

(-)

Tulang : Tidak Ditemukan Kelainan Edema

: (-)

Sendi : Tidak Ditemukan Kelainan ikterik :

(-)

5. Status Genealisata

Kepala

o Fontanel : UUB tidak cekung

o Sutura : Belum menutup sempurna

o Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata

o Palpebra : tidak tapak cekung

o Konjungtiva : anemis -/-

o Sklera : ikterik -/-

o Pupil : refleks cahaya +/+, reflex pupil isokor

ka=ki

Hidung

o Pernapasan Cuping Hidung +/+ Sekret hidung +/+

Telinga

o Tragus +/+, auricula +/+, Meatus Acusticus Eksternus

+/+, dilipat lambat kembali

Mulut

o Bibir : mukosa bibir basah (+), sianosis (-)

o Lidah : lidah basah warna kemerahan

o Tonsil : tidak dilakukan

o Palatum : dalam batas normal tidak ada celah

o Reflek isap : (-)

o Reflek menelan : (-)

Leher

o Bentuk : Tidak Ditemukan Kelainan, retraksi

suprasternal (+)

o KGB : pembesaran kelenjar getah bening

(-) / (-)

Thoraks

o Infeksi : Bentuk Gerak simetris kanan=kiri,

rektraksi

supraclavicularis -/-, retraksi

intercostalis +/+

o Palpasi : iktus kordis teraba

o Perkusi : tidak dilakukan

o Auskultasi : Vesiculer Breathing Sound

Ka=Ki,

Bunyi tambahan : Wheezing -/-, Ronki

-/-, Bunyi Jantung I, II regular, Gallop

(-), Mur-Mur (-)

Abdomen

o Inspeksi : Bentuk cembung, simetris, retraksi

epigastrium +/+

o Auskulasi : Peristaltik usus (+)

o Palpasi : Difens muscular (-), turgor kembali

cepat < 2

detik

o Perkusi : tidak dilakukan

Hepar

o Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran

o Palpasi : Tidak teraba

Lien

o Inspeksi : tidak terlihat Pembesaran

o Palpasi : Tidak teraba

Ekstremitas

o Edema : Ekstremitas atas dan bawah (-)

o Warna : kemerahan pada ekstremitas atas dan

ekstremitas bawah

o Jari-jari : normal, tidak ditemukan Syndacktyli (-),

Polidactyli (-), Talipes equinovarus dan equinovarus

(-/-), plantar fleksis < ⅓anterior

Anogenitalia

o Dalam Batas Normal, Anus (+)

IV.DIAGNOSA KERJA

Respiratory Distress e.c Suspect HMD + Asfiksia ringan sedang +

KPSW + Berat Badan Lahir Rendah + Bayi kurang Bulan Sesuai masa

kehamilan letak kepala spontan

V. USULAN PEMERIKSAAN

a. Darah Rutin

b. Golongan Darah

c. Glukosa Darah

VI. PENATALAKSANAAN

a. Oksigen Lembab ½ L/menit/nasal canula

b. Pertahankan suhu 36,5-37,5o C

c. Infus Dextrose 4 tetes/menit/mikro (untuk obat)

d. Pemberian ASI/PASI 8 x 30 cc/ beri/hari/sonde

Farmakologi

a. Vitamin K1 1 mg i.m (sudah diberikan)

b. Antibiotik tetes mata 1 tetes ODS (sudah diberikan)

c. Ampicilin 3x60 mg pro inj

d. Cefotaxim 3x60 mg pro inj

VII. PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad malam- Ad functionam : dubia ad malam