BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : An. R

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 22-September-2011

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan :

Nama Ayah : Tn. G

Pekerjaan/Pangkat : karyawan swasta

Alamat pekerjaan/ kesatuan : Salemba bluntas mortado

Nama Ibu : Ny . H

Pekerjaan/ pangkat : Ibu rumah tangga

Alamat pekerjaan/ kesatuan : -

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa

No. Rekam Medis : 154130

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 01-Oktober- 2013

Datang sendiri / dikirim oleh : Datang sendiri

Diagnosa keluar (diagnosa terakhir di RS. Ridwan Meuraksa):

KEJANG DEMAM ET CAUSA MORBILI

Sembuh / belum sembuh / pulang paksa / meninggal dunia : sembuh

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Panas ± 5 hari

1

Keluhan Tambahan :

Mual, muntah, nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RS.MRM dengan rujukan dari RS Cijantung.Pasien

dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak ± 5 hari yang lalu.

Demam tidak di sertai batuk dan pilek. Pada awal demam pasien muntah setiap di

beri makan, konsistensi muntah berisi ampas makanan. Pasien sempat diberi obat

penurun panas pada hari ke 3 demam, demam turun tetapi kaki dirasakan dingin.

Pada hari ke 4, panas kembali disertai sakit perut dan diare , karena tidak ada

perubahan maka pasien kembali ke RS Cijantung dan langsung dirujuk ke

RS.MRM.Diare sebanyak ± 3 kali ,diare masih ada ampas,tidak berdarah atau

berlendir.Riwayat anggota keluarga di rumah yang mengalami sakit yang sama

disangkal tetapi tetangga dekat rumah pasien ada yang terkena demam berdarah

belum lama ini.

Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan penyakit

sekarang) : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal

Riwayat Pengobatan yang diperoleh :

Sebelum datang ke RS MRM pasien sudah diberikan obat dari RS

Cijantung yang berguna untuk menurunkan panas pasien, tetapi tidak

memberikan perubahan.

Keluhan lain yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang:

Nafsu makan dan minum berkurang

2

2 tahun yang lalu Pasien pernah berobat selama 6 bulan dan ( + )

TBC,dan setelah pengobatan 6 bulan keluhan berkurang dan BB

mulai naik dan dinyatakan tidak sakit lagi.

Riwayat Kehamilan:

o Riwayat Kehamilan : G2 P2 A0

o Perawatan antenatal : Teratur

o Tempat lahir : Rumah Sakit

o Ditolong oleh : Bidan

o Cara persalinan : Spontan

o Berat badan lahir : 3500 gram

o Panjang badan lahir : 51 cm

o Usia gestasi : Cukup bulan

o Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis, anggota tubuh

lengkap

o Kelainan bawaan (sebutkan ) : tidak ada

o Anak ke 2 dari 2 anak

Riwayat perkembangan:

o Pertumbuhan Gigi I : 6 bulan

o Psikomotor : tengkurap : 3 bln berdiri : 11bln

bicara : 1 thn

duduk : 6 bln berjalan: 12bln

o Gangguan perkembangan : disangkal

3

Riwayat Makanan

Umur ASI / PASIMerk & Takaran

Buah /Biskuit Bubur susu Nasi Tim

0-2 bulan ASI on demand2-4 bulan ASI on demand4-6 bulan ASI on demand Bubur susu6-8 bulan ASI + PASI Pisang,biskuit Bubur susu8-10 bulan PASI Pisang,Biskuit Bubur susu Nasi tim saring

10-12 bulan PASI Pisang,Biskuit Bubur susu Nasi tim saring

Di atas 1 tahun:Frekuensi Frekuensi

Nasi 3 x 1 porsi Ikan 3 hr 1 xSayur 3x1 porsi Tempe 3x 2 potongDaging Selang 2 hr 1x

potongTahu 3x 2 buah

Telur Selang 2 hr 1 x butir

Susu, merk,dan takaran: Dancow full cream,takaran (3x sehari)

Kesulitan makanan bila ada: nafsu makan kurang lebih banyak jajan

Kesan (pola, kualitas & kuantitas): pola makan cukup baik, hanya saja

kualitas dan kuantitas makanan masih kurang

Riwayat Imunisasi

Riwayat Imunisasi.

BCG : Usia 1 bulan

DPT : 4 kali, usia 2, 4, 6, 18 bulan

Polio : 4 kali, usia 0, 2, 4, 6 bulan

Campak : 1 kali, usia 9 bulan

Hepatitis B: 3 kali, usia 0, 1 dan 6 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap,imunisasi ulangan untuk DPT,Polio

4

tidak dilakukan.

Riwayat Keluarga

N

o

Umu

r

Kelamin Hidup Lahi

r

Mati

Abortu

s

Sebab

Kematia

n

Keteranga

n

1 18

Thn

♂ Ya - - - -

2 9 thn Type equation here.Ya - - - -

Anggota lain yang serumah : tidak ada

Masalah dalam keluarga : tidak ada

Perumahan : cukup padat

Keadaan rumah : ventilasi kurang baik

Daerah lingkungan : kurang bersih

Sumber Air Lingkungan : Air PAM

Sumber Air lain : Sumur

Data orangtua:

DATA AYAH IBU

Umur sekarang 41 34

Perkawinan ke I I

Umur saat menikah 29 22

Pendidikan terakhir SMA SMA

Agama Islam Islam

Suku bangsa Jawa- Indonesia Jawa- Indonesia

Keadaan kesehatan Baik Baik

Penyakit ( bila ada ) Diabetes Disangkal

Kosanguitas - -

5

III. PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan sekarang : 32 kg

Berat badan sebelum sakit : 32 kg

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 84 x / menit reguler, isi cukup

Frekuensi nafas : 24` x / menit

Suhu tubuh : 37,50 C

Turgor : kembali cepat

Dispneu : -

Rumple Leed : +

Keadaan Umum

Keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Gizi : Baik

Kepala

Bentuk kepala : Normocephal

Rambut : Hitam, lurus, pendek, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Ubun-ubun besar : Menutup sempurna

Mata

Palpebra : Oedem -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-

Cekung : Tidak cekung

Air mata : +/+

Telinga

Serumen : Tidak ada

Liang : Tampak lapang

Gendang : Tampak intak

6

Hidung

Septum : Deviasi -

Sekret : Sekret -/-

Mulut

Bibir : Mukosa bibir kering

Lidah : Coated tongue (-)

Tonsil : T1 - T1 tenang

Faring : Hiperemis (+), sekret (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

Paru :

- Inspeksi : Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis

pada kedua lapang paru, retraksi (-)

- Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris

- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung:

- Inpeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium

(+), turgor baik,

ascites (-)

Hepar : Tidak teraba pembesaran

Lien : Tidak teraba pembesaran

7

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen,

nyeri ketok (-)

Auskultasi : Bising usus (+) N

Genitalia : LAKI-LAKI, tidak ada kelainan

Ekstremitas : Akral hangat, edem dan cyanosis (-),

Refleks fisiologis

Reflek patologis

IV. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN WAKTU MASUK

Infus RL 30 tetes/menit (makro)

Paracetamol 3 x 1 tab

Ranitidin 2 x ½ tab (2x75 mg)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG WAKTU MASUK

Pemeriksaan darah rutin :

Hb : 14,2 g/dl

Leukosit : 4900 /mm3

Trombosit : 49000 /mm3

Ht : 44 %

R E S U M E

Anamnesis :

Kesan :Trombositopenia (+)Leukopeni (+)

+ +

+ +

- -

- -

8

Seorang anak laki-laki,umur 9 tahun 8 bulan,BB sekarang 32 kg dengan keluhan panas sejak

5 hari yang lalu dengan tipe naik turun.Pada hari pertama demam pasien mengeluhkan Mual

dan muntah tiap diisi makanan,pada hari keempat demam pasien mengaku diare yang disertai

juga dengan sakit perut. Diare masih ada ampas,lendir dan darah(-).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

-KU/KS :Tampak sakit sedang/compos mentis

-Suhu afebris (37˚C)

-bibir kering,faring hiperemis

-abdomen:NTE(+)

Pada pemeriksaan Laboratorium

-Trombositopenia (49000/mm³)

Hemokonsentrasi (Ht:44%)

Diagnosis Kerja

Febris susp.DBD

Diagnosa Banding

Demam Dengue

Penatalaksanaan

1. Bed rest

2. Diet lunak

3. Medikamentosa

- Cairan : Infus RL 30tetes/menit makro

- Antipiretik : Parasetamol 3 x 1 tab

- Cek H2TL / 24 jam

- Observasi tanda vital / perdarahan

9

Prognosa

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

8. FOLLOW UP

04/05/2010(hari ke 1)

05/05/2010(hari ke 2)

S Nyeri perut (+),demam(-),sakit dada dan terasa sesak(+),batuk(+),BAB encer 2 kali,ampas(+),lendir dan darah(-)

demam (-),Nyeri dada,batuk,dan sakit tenggorokan(+),BABencer(),BAK(N), Nafsu makan dan minum sudah agak membaik

O KU/KS : sakit sedang/CM VS : TD : 110/70 mmHg RR : 30 x/mnt N : 80x/mnt S : 36,0˚CKepala : normocephalMata : CA -/-,SI-/-,edema palpebra-/-Mulut : Mukosa faring hiperemis (-),T1 – T1 tenangLeher : Tidak ada pembesaran kelenjar KGBThorak : Simetris data statis dan dinamisParu : Sn vesikuler ↓pada paru kanan, Wh-/- Rh-/-Abdomen : Supel, datar,H/L tidak teraba,acites (-) LP= 69cmExt : Acral hangat,sianosis (-)

KU/KS : baik/CM VS : TD : 110/80 mmHgRR : 30x/mnt test RL : (+) N : 80x/mnt S : 36,1˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-)Mulut : Faring hiperemis(+),T1-T1 tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler pada paru ↓ kanan,Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen : Supel, datar,NTE (+),H/L tidakteraba,acites(-) LP=69cm,BU(+)NEkstremitas : acral hangat,sianosis-/-

LAB

Hb: 12,4g/dL Hb: 11,4g/dLL : 6400 mm³ L : 4600mm³T : 19000mm³ T : 16000mm³Ht : 38% Ht: 35%

Hb : 11,8 g/dL Hb : 11,3 g/dL L : 4700mm³ L : 6400mm³T : 10000mm³ T : 23000mm³Ht : 36% Ht : 34%

Hb : 11,2 g/dL L : 3400mm³ T : 82000mm³

10

Ht : 34%

A DHF grade I DD/ DF DHF grade I + efusi pleura kananFaringitis

P IUFD RL 20 tts/mnt ( makro) PCT 3x1 tab Ranitidin 2x½ tab ( 2x75 mg,IV ) Planning : Foto rontgen

IUFD Rl 24 tts/mnt PCT 3x1 tab (K/P) Ranitidin 2x½amp(IV) B komplek 3x1 tab Bed rest Trombosit konsetrat 6 kantong Planning : H2TL/8 jam Observasitanda-tanda perdarahan,TTV,balance cairan

Hasil Foto thorax :Kesan : Infiltrat pada kedua paru dengan efusi pleura kanan Cor normal

06/05/2010(hari ke 3)

07/050/2010(hari ke 4)

S Demam(+),menggigil(+),muntah saat selesai makan dan minum nyeri dada dan sesak nafas(+),mual(+)Nafsu makan↓,BAB dan BAK (N)

Mual(-)Batuk sudahberkurang,demam(-),BAB dan BAK (N),nafsu makan dan minum baik,sesak nafas sudah berkurang,nyeri dada (-)

O KU/KS : Sakit sedang/CM VS : TD : 90/70 mmHgRR : 36x/mnt N : 98x/mnt S : 38,1˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-) Mulut : Faring hiperemis(+),T1- TI tenangLeher : tidak ada pembesaran KGB

KU/KS : Sakit sedang/CM VS : TD : 110/70 mmHg RR : 34x/mnt N : 84x/mnt S : 36,6˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-)Mulut : Faring hiperemis(-),T1-T1 t tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : simetris saat statis dan dinamis

11

Thorak : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler pada paru kanan↓Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen : Supel, datar,NTE(+) (+),H/L Tidakteraba acites(+) LP=77cm,BU(+)N, Shiffting Dulness (+)

Ekstremitas : acral hangat,sianosis-/-

Paru : SN vesikuler pada paru kanan↓,Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen:Supel,datar,NTE(+) H/Ltidak teraba acites(-) LP=64cm,BU(+)N,

Ekstremitas : acral hangat,sianosis-/-

Lab

Hb : 9,8 g/dL Hb : 9,9 g/dLL : 7700mm³ L : 12400mm³T : 21000mm³ T : 24000mm³Ht : 30% Ht : 31%

Hb : 10,1g/dL Hb : 10,9 g/dL L : 1200mm³ L : 13200mm³ T : 33000mm³ T : 69000mm³ Ht : 31% Ht : 34%

ADHF grade I + efusi pleura kanan

Faringitis

DHF grade I + efusi pleura kanan

P IUFD Rl 24 tts/mntPCT 3x1 tab (K/P)Ranitidin 2x½amp(IV)B komplek 3x1 tab Lasix 1x 30mg

Planning : H2TL/12 jam Observasitanda-tanda perdarahan,TTV balance cairan

IUFD Rl 24 tts/mnt,AFFPCT 3x1 tab (K/P)Ranitidin 2x½amp(IV)B komplek 3x1 tab Lasix 1x 30mg,Bila LP >50 cm stop

Planning : H2TL/24 jam Observasitanda-tanda perdarahan,TTV balance cairan

12

08/05/2010(hari ke 5)

09/05/2010(hari ke 6)

S Mual(-),Batuksudah berkurang,demam(-),BABdan BAK (N),nafsu makan dan minum baik sesak nafas sudah berkurang,nyeri dada sudah tidak ada.

Mual(-),Batuksudah berkurang,demam(-),BAB dan BAK (N),nafsu makan dan minum baiksesak nafas sudah berkurang,nyeri dada sudah tidak ada

O KU/KS : Sakit sedang/CM VS : TD : 110/70 mmHg RR : 32x/mnt N : 84x/mnt S : 36,6˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/- edema palpebra (-)Mulut : Faring hiperemis(-) T1-T1 tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler pada paru kanan Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen:Supel,datar,NTE(+) H/Ltidakteraba acites(-),LP=62cm, BU(+)NEkstremitas : acral hangat sianosis-/-

KU/KS : baik/CM VS : TD : 110/70 mmHgRR : 34x/mnt N : 88x/mntS : 36,6˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-)Mulut:Faring hiperemis(-) T1-T1 tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak: simetris saat statis dan dinamisParu:SN vesikuler pada kedua paru Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen:Supel,datar NTE(-) H/Ltidakteraba Acites(-) LP=49cm,BU(+)NEkstremitas : acral hangat,sianosis-/-

LAB

Hb : 10,5g/dL L : 7600mm³ T : 122000mm³ Ht : 32%

Hb : 10,6g/dL L : 6600mm³ T :225000mm³ Ht : 32%

A DHF grade I DHF grade I

P PCT 3x1 tab (K/P)Ranitidin 2x½amp(IV)B komplek 3x1 tabLasix 1x 30mg,Bila LP >50 cm stop

PCT 3x1 tab (K/P)B komplek 3x1 tab

13

Planning : H2TL/24 jam

10/10/2010(hari ke 7)

S demam,mual,sesak nafas (-),BAK dan BAB (N),nafsu makan dan minum sudah baik.

O KU/KS : baik/CM VS : TD : 110/70 mmHg RR : 24x/mnt N : 80x/mnt S : 36,6˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-)Mulut : Faring hiperemis(-),T1-T1 tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler pada kedua paru,Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen:Supel,datar,NTE(+),H/Ltidakteraba,acites(-),LP=49cm,BU(+)N, Ekstremitas : acral hangat,sianosis-/-

LAB Hb : 10,6g/dL L : 7700mm³ T : 428000mm³ Ht : 33%

A DHF grade I + ANEMIA

P PCT 3x1 tab (K/P)Ranitidin 2x½amp(IV)B komplek 3x1 tab

Tanggal 10 Mei 2010

Pasien pulang dengan persetujuan yang didapat dari dokter dan obat yang tersisa

diteruskan penggunaannya oleh pasien di rumah.

Obat pasien adalah:

- Parasetamol 3 x ½ tab (250 mg) bila demam

- Lavicalvit 3 x 1C

14

- Lafidril 3 x 1C

Dengan Anjuran:

Makan makanan yang bergizi dan minum yang banyak

Istirahat yang cukup

Kontrol ke poli anak kurang lebih 7 hari setelah keluar dari rumah sakit

DIAGNOSA AKHIR

Demam Berdarah Dengue Derajat 1+ ANEMIA

BAB III

ANALISA KASUS

Pada pasien ini diagnosis ditegakkan DHF grade I berdasarkan atas :

- Anamnesa :

o Demam sejak 5 hari

o Mual

o Muntah setiap diisi makanan

o Nyeri perut

o Batuk pilek ada

o Kaki dingin pada hari ke 4 demam

o Adanya Efusi pleura pada paru kanan

o Acites pada abdomen

- Pemeriksaan fisik :

15

o Rumple Leed test (+)

o Abdomen :

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik, ascites

(+),Shiffting dullness(+),LP=79 cm

- Hepar : tidak teraba pembesaran

- Pemeriksaan laboratorium :

o Trombositopenia : 49.000/ml s/d 10.000/ml

o Peningkatan Hematokrit ≥20%

44-32 x 100% = 36,6 %

33

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, sesuai dengan kriteria

WHO 1997:

Kriteria klinis :

1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas terus menerus selama 2-7 hari

2. Terdapat manifestasi perdarahan termasuk uji tornikuet positif, petekie,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena

3. Pembesaran hati

4. Syok ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi

Kriteria laboratorium :

1. Trombositopenia (100.000/ml atau kurang)

2. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit lebih dari 20%

dibandingkan fase konvalesen atau ketika pertama masuk perawatan.

Pada therapi di berikan:

Cairan : Infus RL 20 tetes/menit makro

Antipiretik : Parasetamol 2x1 tab

Ranitidin : 2 x ½ tab

Lasix : 1 x 30 mg(bila LP >50 cm stop)

16

Therapi sudah tepat, terapi cairan sudah di berikan 6 ml/kgBB/jam. Anti piretik dengan dosis

10-15/kgBB. Ranitidin diberikan untuk mengurangi nyeri perut. Lasix diberikan untuk

mengurangi cairan di perut.

Anemia pada pasien ini didiagnosa karena Hb nya kurang dari normal pada anak usia

tersebut,tetapi karena pasien sudah pulang penyebab anemia tidak diperiksa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue : Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003.

Surabaya : Airlangga University Press 2004.h.1-9

2. www.beritakompas.com

3. Buku Kuliah 2- Bagian ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, 1985, hal.610

4. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Arbovirus. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak

Nelson. Vol 2. Ed 15. Jakarta: EGC, 1999. 1332-6

5. http://www.kalbe.co.id/dod_detail.php?detail=51

6. http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=53

7. Soedarmo SSP.Infeksi Virus Dengue. Dalam : Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro

SRS, penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis. Edisi

pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2002.h.176-208

8. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Bedarah Dengue. Sri Rezeki H.Hadinegoro,

Soegeng Soegiyanto, Suharyono Wuryadi, Thomas Suroso, penyunting. Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, Ditjen P2M-PLM, Jakarta,2004

9. World Health Organization Regional Office for South East Asia. Prevention and

Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidelines.

New Delhi : WHO.2001

10. http://medicastore.com/penyakit/47/Demam_Berdarah_Dengue.html

11. www.idepfoundation.org • info@idepfoundation.org

12. http://www.depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf

13. Soejoso, Atmaji, D., 1998. Gambaran Hematokrit, Trombosit, dan Plasma Protein

pada Penderita DBD.

17

Di akses melalui : http://digilib.litbang.depkes.go.id

18