Presentasi Kasus Diare

Oleh:Gracia Jovita Kartiko

0906552624

MODUL KESEHATAN ANAK DAN REMAJADEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUI-RSCM-RSUT

Narasumber:dr. Jonardi, SpA

ILUSTRASI KASUS

Ilustrasi Kasus

• Nama : An. EWK• Jenis kelamin : Laki-laki• Tanggal lahir : 28 Mei 2013• Usia : 9 bulan 21 hari• Alamat : Wisma Jaya, Rawamangun• No rekam medis : 2100518• Caretaker : Ibu• Tanggal masuk : 17 Maret 2014• Tanggal pemeriksaan : 18 Maret 2014

• RPS– 2 hari SMRS• Mencret 3 kali @ + ½ gelas aqua, kecoklatan, cair,

ampas (+), bau biasa, lendir/darah (-)• Muntah 1 kali, berisi makanan• Demam 38oC• Klinik antibiotik, puyer• Masih dapat minum, tampak lebih haus• Rewel, sering menangis, ada air mata

• RPS– 1 hari SMRS• Mencret 6 kali, volume + ½ gelas aqua/kali, kecoklatan,

cair, terdapat ampas, tidak ada perubahan bau, tidak tampak lendir ataupun darah• Tidak ada muntah• Demam, suhu tidak diukur• Masih dapat minum, tampak lebih haus• Rewel, sering menangis, ada air mata• Kencing berwarna kuning pekat, lebih sedikit

• RPS– Saat dibawa ke poli RSP• Mencret 3 kali, volume + ½ gelas aqua/kali, kecoklatan,

cair, terdapat ampas, tidak ada perubahan bau, tidak tampak lendir ataupun darah• Tidak ada muntah/demam• Masih dapat minum, tampak lebih haus• Rewel, sering menangis, ada air mata• Kencing berwarna kuning pekat, lebih sedikit

• BB Februari 2014 9,4 kg, saat di poli 9,1 kg.

• RPD– 8 bulan

• Demam, batuk tonsilofaringitis akut viral• Pct drop 4 x 2 ml membaik

– 8 bulan 2 minggu• Demam 40oC, kemerahan di kulit, perut kembung

eksantem viral• Imboost 2 x 1 membaik

– Penurunan kesadaran (-) ; Kejang (-) ; Menangis sambil memegang telinga (-); Menangis saat berkemih (-) ; Alergi (-) ; Kuning (-) ; Sesak (-) ; Campak (-) ; Nyeri perut (-) ; riwayat berpergian (-) Dirawat di RS (-) ; Penggantian menu makanan (-).

• RPK– Keluhan serupa (-)

• Riwayat Sosial– Tinggal di rumah nenek, dengan ayah, ibu, kakak, dan nenek– Ayah asal Kalimantan, pegawai hotel, pendidikan terakhir

SMA– Ibu asal Jawa, IRT, pendidikan terakhir SMA– Lingkungan tempat tinggal cukup baik, menggunakan air

ledeng untuk mandi. Kamar mandi dan jamban terbuat dari keramik, dibersihkan setiap bulan.

– Masak dengan air ledeng yang dimasak/kemasan.– Tempat penampungan sampah jauh, jarak tidak tahu.– Dalam 1 minggu terakhir, anak tetangga diare.

• Riwayat Kehamilan– Anak kedua dari dua bersaudara, Kakak laki-laki 15

tahun– Ibu : G3P2A1– Saat hamil, tidak ada demam/sakit lain– Tidak ada konsumsi jamu/rokok/alkohol/keputihan

berbau– Periksa kehamilan tiap bulan di bidan

• Riwayat Kelahiran– Di RSCM, dpontan, rujuk karena ketuban sedikit– Lahir 40 minggu, BL 3.310 g, PL 50 cm. Langsung

menangis, tidak biru/kuning. Ketuban jernih tidak berbau.

• Riwayat Nutrisi– ASI dan SF 2 bulan, lanjut ASI saja hingga 6 bulan– 6 bulan: + bubur susu– 7 bulan: + biskuit, buah (pepaya, pisang, alpukat),

nasi tim– Makan 3 kali/hari @ 1 piring kecil, buah 2 kali/hari

• Riwayat Tumbuh Kembang– Tengkurap 4 bulan ; duduk 6 bulan ; berdiri 8

bulan ; bicara 7 bulan ; berjalan 8 bulan– Gigi pertama 7 bulan (insicivus atas dan bawah)

• Riwayat Imunisasi– Puskesmas. Hepatitis B saat lahir, 1 bulan, 6 bulan– Imunisasi BCG 2 bulan. Imunisasi DPT dan polio 2

bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. Imunisasi campak 9 bulan.

Pemeriksaan Fisis(18 Maret 2014, pukul 15.00)

• Antropometrik – Berat badan= 9,5 kg ; Tinggi badan= 75 cm – LLA = 14 cm ; LK 45 cm ; LD 47,5 cm

• Status Nutrisi– Weight-for-length median– Length-for-age 1 SD sampai 2 SD– Weight-for-age median sampai 1 SD– Head circumference medianKesimpulan: gizi baik, pertumbuhan normal, normosefal

Kesadaran compos mentis

Appearance tampak sakit ringan, tidak sianosis/pucat/lemas, dapat duduk, kontak mata adekuat, gerakan keempat ekstrimitas aktif dan simetris, tidak rewel/menangis

Work of breathing FN 32 kali/menit, abdominotorakal, dalam, teratur, tidak ada napas cuping hidung/retraksi (bayi dalam kondisi tenang)

Circulation akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada sianosis, Fnadi 150 kali/menit, teratur, isi cukup, ekual pada keempat ekstremitas, TD 100/60 mmHg

Suhu 36,9oC (aksila)

Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun kecil agak cekung (d 2 cm)

Mata Mata terlihat cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, RCL +/+, RCTL +/+ air mata ada, palpebra agak cekung

THT faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1, tidak ada cairan dari telinga/sekret dari hidung, napas cuping hidung tidak ada

Mulut Bibir dan mukosa lembab, oral hygiene baik

Leher KGB tidak teraba , tidak ada gerakan otot bantu napas m. sternokleidomastoideus

Paru gerakan simetris, tidak ada retraksi, bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing

Jantung iktus kordis teraba pada sela iga 4 garis midklavikularis kiri, S1 dan S2 reguler, tidak ada murmur/gallop

Abdomen datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, bising usus 10 kali/menit, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali agak lambat, perkusi timpani

Punggung tidak tampak skoliosis/cedera, tidak ada nyeri tekan

Genital OUE di ujung penis, tidak ada fimosis, kedua testis teraba, tidak ada kemerahan

Anus Tidak diperiksa

Extremitas akral hangat, CRT < 2 detik, tidak sianosis, tidak ada baggy pants

Kulit sawo matang, turgor kembali agak lambat

• Pemeriksaan neurologis– Refleks Fisiologis• Biseps ++/++, triseps ++/++, patella ++/++, achilles ++/++

– Refleks Patologis• Babinski negatif

Elektrolit Darah 18/3/14 Nilai normalNatrium 135 135 – 145 mmol/lKalium 3,8 3,5 – 5,5 mmol/lKlorida 100 98 – 109 mmol/l

Urinalisis 18/3/14

Warna Kuning keruh Leukosit 1 – 3/LPB

Berat jenis 1,015 Eritrosit 2 – 3/LPB

pH 6,0 (5,5 – 8,0) Sel epitel +

Protein/glukosa - Silinder/kristal -

Keton 5 mg/dl Bakteri -

Bilirubin - Nitrit -

Urobilinogen 0,2 Leukosit esterase -

Analisis Feses 18/3/14

Hasil Nilai Normal

MakroskopikKonsistensi Lembek LembekWarna Kuning CoklatNanah Negatif NegatifLendir Negatif NegatifDarah Negatif NegatifMikroskopikLeukosit 1-2 NegatifEritrosit 4-8 NegatifTelur Cacing Negatif NegatifAmoeba Negatif NegatifDarah Samar Positif NegatifLain-lain Serat makanan

Diagnosis

1. Diare akut dehidrasi ringan sedang ec. rotaviral enteritis (ICD 10: A08.0)

Tata laksana

Rencana Diagnosis1. Analisis feses ulang

Rencana Terapi1. Rawat inap2. IVFD Ka-En 3B 22 1500 cc/24

jam (rehidrasi) dilanjutkan dengan rumatan 910 cc/24 jam.

3. ASI dan bubur tanpa serat 900 kkal/hari

4. Lacto B 2 x 1 sachet5. Zinc syr 20 mg/hari selama 10

hari6. Paracetamol syrup 3 x 1 cth

bila demam

Rencana Edukasi1. Menjelaskan kondisi saat ini2. Penyiapan dan penyimpanan

makanan secara bersih3. Menggunakan air bersih dan

matang untuk minum4. Mencuci tangan sebelum

menyiapkan makanan dan memberi makan

5. Membuang tinja di jamban6. Menjaga kecukupan nutrisi

Prognosis

• Ad vitam : bonam• Ad functionam: bonam• Ad sanactionam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

Anatomi dan

Fisiologi

Usus halus• Duodenum, jejunum,

ileum• Plicae circulare

(circular fold)• Fungsi:– Mencerna KH,

protein, lipid, as. nukleat

– Menyerap 90% nutrien dan air

Tortora Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. 2008.

• Absorpsi air osmosis melalui absorptive cells dan kapiler darah

• Bergantung pada keseimbangan osmotik

Tortora Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. 2008.

Usus besar

• Fungsi:– Peristaltik– Membentuk dan

memecah as. Amino– Produksi vitamin B

dan K– Absorbsi air, ion,

vitamin– Formasi feses– Defekasi

Tortora Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. 2008.

Diskusi

Diare

• Riskesdas 2007, mortalitas:– Usia <1 tahun• Diare 42%• Pneumonia 24%

– Usia 1 – 4 tahun• Diare 25,2%• Pneumonia 15,5%

• Depkes RI– Setiap anak diare 1,6 –

2 kali/tahun– Insidens tertinggi usia

6 – 11 bulan– 80 % mortalitas terjadi

pada usia <2 tahun, dengan penyebab dehidrasi & malnutrisi

Buku ajar gastroentero-hepatologi.Buku ajar diare. Departemen kesehatan RI.

-Diarrhoea treatment guidelines.

Diare akut

• Buang air besar pada bayi atau anak• >3 kali/hari• Perubahan konsistensi menjadi cair• Dengan/atau tanpa lendir dan darah• Berlangsung <1 minggu

Buku ajar gastroentero-hepatologi.

Pasien >6 kali/hari

Usia 9 bulan

Tinja cair, sedikit ampas

Tidak ada lendir/darah

Sejak 2 hari SMRS

Diagnosis

Anamnesis

• Lama, frekuensi, volume, konsistensi, warna bau, lendir/darah, muntah, nyeri perut, demam, BAK, haus/tidak mau minum, rewel/lemas, riwayat berpergian, sosial

PF• Kesadaran, tanda vital, BB, tanda dehidrasi, bising usus

Penunjang

• DPL, elektrolit, AGD, GDS, kultur darah, uji resistensi• Urinalisis lengkap, kultur,• Analisis feses, kultur

Etiologi Patogen %

Virus Rotavirus 15-25Bakteri

E.coli enterotoksigenik 10-20

Shigella 5-15Campylobacter jejuni 10-15Vibrio cholera 0.1 5-10Salmonella (non-typhoid) 1-5

E.coli enteropatogenik 1-5

Parasit Cryptosporidium 5-15Tidak terdapat patogen 20-30

• Infeksi penyebab tersering diare akut– Usus dan ekstra

usus (OMA, ISK, pneumonia)

– Rotavirus tersering usia

6 – 24 bulan• Obat

– Antibiotik (C. difficile)• Alergi makanan

– Alergi protein susu sapi• Keracunan logam berat

PPM Dept IKA. RSCM.Buku Ajar Diare Depkes.

---

-

Virus

Epitel vili usus halus

Epitel rusak, vili memendek, enzim disakaridase ↓

Absorbsi ↓, epitel diganti oleh kripta yang belum matang, absorbsi disakarida (laktosa) ↓

Sekresi air dan elektrolit

Regenerasi vili, epitel matang SEMBUH

Buku ajar diare. Departemen Kesehatan RI.

Diare osmotik

• Malabsorbsi retensi air ke lumen

• Rotavirus invasi enterosit matur

• Shigella toksin destruksi vili

Diare sekretorik

• Infeksi : sekresi aktif air ke lumen usus

• Non infeksi : peptida GI, as. empedu, as. lemak, laksatif, kongenital

• Enterotoksin viral (NSP4) sekresi Cl-

Buku ajar diare. Departemen Kesehatan RI.

Gejala Klinis Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa Tunas 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jamPanas + ++ ++ - ++ -Mual muntah

Sering Jarang Sering + - Sering

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus kram

Tenesmus kolik

- Tenesmus kram

Kram

Nyeri kepala - + + - - -

Lama Sakit 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hariSifat TinjaVolume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit BanyakFrekuensi 5-10x/hari >10x/hari Sering Sering Sering Terus

menerusKonsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek CairDarah - Sering Terkadang - + -Bau Langu ± Busuk + Tidak Amis khasWarna Kuning-hijau Merah-hijau Kehijauan Tidak

berwarnaMerah-hijau Air cucian

berasLeukosit - + + - - -Lain-lain Anoreksia Kejang Sepsis Meteorismu

sInfeksi sistemik

-

Buku ajar gastroentero-hepatologi.

Kesadaran compos mentis

Appearance tampak sakit ringan, tidak sianosis/pucat/lemas, dapat duduk, kontak mata adekuat, gerakan keempat ekstrimitas aktif dan simetris, tidak rewel/menangis

Work of breathing

FN 32 kali/menit, abdominotorakal, dalam, teratur, tidak ada napas cuping hidung/retraksi (bayi dalam kondisi tenang)

Circulation akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada sianosis, Fnadi 150 kali/menit, teratur, isi cukup, ekual pada keempat ekstremitas, TD 100/60 mmHg

Suhu 36,9oC (aksila)

Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun kecil agak cekung (d 2 cm)

Mata Mata terlihat cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, RCL +/+, RCTL +/+ air mata ada, palpebra agak cekung

1 hari setelah perawatan

THT faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1, tidak ada cairan dari telinga/sekret dari hidung, napas cuping hidung tidak ada

Mulut Bibir dan mukosa lembab, oral hygiene baik

Leher KGB tidak teraba , tidak ada gerakan otot bantu napas m. sternokleidomastoideus

Paru gerakan simetris, tidak ada retraksi, bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing

Jantung iktus kordis teraba pada sela iga 4 garis midklavikularis kiri, S1 dan S2 reguler, tidak ada murmur/gallop

Abdomen datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, bising usus 10 kali/menit, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali agak lambat, perkusi timpani

Punggung tidak tampak skoliosis/cedera, tidak ada nyeri tekan

Genital OUE di ujung penis, tidak ada fimosis, kedua testis teraba, tidak ada kemerahan

Anus Tidak diperiksa

Extremitas akral hangat, CRT < 2 detik, tidak sianosis, tidak ada baggy pants

Kulit sawo matang, turgor kembali agak lambat

Akibat diare..

• Dehidrasi isotonik• Dehidrasi hipertonik (hipernatremik)• Dehidrasi hipotonik (hiponatremik)• Asidosis metabolik• Hipokalemia

Buku ajar gastroenterologi.Buku ajar diare.

Elektrolit Darah 18/3/14 Nilai normalNatrium 135 135 – 145 mmol/lKalium 3,8 3,5 – 5,5 mmol/lKlorida 100 98 – 109 mmol/l

Urinalisis 18/3/14

Warna Kuning keruh Leukosit 1 – 3/LPB

Berat jenis 1,015 Eritrosit 2 – 3/LPB

pH 6,0 (5,5 – 8,0) Sel epitel +

Protein/glukosa - Silinder/kristal -

Keton 5 mg/dl Bakteri -

Bilirubin - Nitrit -

Urobilinogen 0,2 Leukosit esterase -

Normal

Analisis Feses 18/3/14

Hasil Nilai Normal

MakroskopikKonsistensi Lembek LembekWarna Kuning CoklatNanah Negatif NegatifLendir Negatif NegatifDarah Negatif NegatifMikroskopikLeukosit 1-2 NegatifEritrosit 4-8 NegatifTelur Cacing Negatif NegatifAmoeba Negatif NegatifDarah Samar Positif NegatifLain-lain Serat makanan

Penilaian Status Hidrasi (WHO)Klasifikasi Tanda atau Gejala

Dehidrasi berat Terdapat dua/lebih tanda:- Letargis/tidak sadar- Mata cekung- Turgor kembali sangat lambat (>2 detik)- Tidak dapat minum atau malas minum

Dehidrasi ringan/sedang

Terdapat dua/lebih tanda:- Rewel, gelisah- Mata cekung- Minum dengan lahap, haus- Turgor lambat

Tanpa dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda untuk klasifikasi

Penilaian Status Hidrasi (MTBS)Nilai: A B CKeadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai, atau tidak

sadar

Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering

Air mata Ada Tidak ada Tidak adaMulut dan Lidah Basah Kering Sangat keringRasa Haus Minum biasa, tidak

hausHaus, ingin minum banyak

Malas minum atau tidak bisa minum

Periksa:Turgor Kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat

Hasil Pemeriksaan Tanpa Dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang

Dehidrasi berat

Penilaian Status Nutrisi

BB 9,5 kgTB 75 cmLK 45 cm

Weight-for-length medianLength-for-age 1 SD sampai 2 SDWeight-for-age median sampai 1 SDHead circumference median

Kesimpulan: gizi baik, pertumbuhan normal,

normosefal

Rehi

dras

i

ZincEarly refeeding

Medikamentosa

Edukasi

5 pilar tatalaksana diare (WHO)

Rehidrasi oralit baru (WHO 2006)

• Osmolaritas lebih rendah

• ↓ mual muntah hingga 30%

• ↓ tinja hingga 20%

Oralit baru mmol/literNatrium 75Klorida 65Glukosa 75Kalium 20Sitrat 10

Osmolaritas 245

1 bungkus oralit dilarutkan dalam 200 ml air matang untuk persediaan 24 jam

Bila >24 jam, buang dan ganti baru.

Dehidrasi ringan/sedang

• Cairan rehidrasi oral hipoosmolar– 75 ml/kg dalam 3-4 jam– 5 – 10 ml/kg setiap diare cair

• Intravena bila anak muntah setiap minum walaupun sedikit demi sedikit / NGT

• RL, KaEn 3B, NaCl 0,9%

• BB saat datang 9,1 kg ; perkiraan ↓ 0,3 kg• Dehidrasi 6,18% dehidrasi ringan/sedang– 61,8 ml/kg x 9,1 kg = 562,38 ml/3 jam 187,46

ml/jam ≈ 62 tpm• Evaluasi setiap 3 jam

– Rumatan• 100 ml/kg/24 jam x 9,1 kg = 910 ml/24 jam

• Pasien diberi rehidrasi 1.500 cc/24 jam masih kurang

Zinc

• Kofaktor SOD• Stabilisasi

intramolekular:– Mencegah

pembentukan ikatan disulfida

– Kompetisi dengan Cu dan Fe

• Hambat sintesis NO• Aktivasi limfosit T

Diarrhoea treatment guidelines. USAID.

• ↓durasi, derajat, insiden diare dalam 2-3 bulan berikut; ↑nafsu makan

• Dosis zinc untuk anak >6 bulan– 20 mg/hari selama 10 – 14

hari• Pasien diberi orezinc syrup

20 mg (5 ml) selama 10 hari• Orezinc zinc sulphate

monohydrate

Medikamentosa

• Paracetamol syrup 10-15 mg/kg/kali– Sediaan 120 mg/5 ml

• Dosis pasien (BB 9,1 kg)– 91-136,5 mg/kali 1 cth/kali bila demam

Probiotik

• Mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya mikroflora intestinal yang lebih baik.

• Pasien diberi Lacto B– 1 x 109 CFU/g Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium

longum, Streptococcus thermophillus– vitamin C 10 mg, vitamin B1 0,5 mg, vitamin B2 0,5

mg,vitamin B6 0,5 mg, niacin 2 mg, protein 0,02 g, dan lemak 0,1 g

– 2 x 1 sachet

Edukasi kepada ibu pasien

1. Sterilisasi botol setiap sebelum pemberian susu formula

2. Penyiapan dan penyimpanan makanan secara bersih3. Menggunakan air bersih dan matang untuk minum4. Mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan

memberi makan5. Membuang tinja di jamban6. Pemberian makanan seimbang untuk menjaga status

gizi yang baik.

PPM IKA. RSCM; 2007.