Presentasi Kasus Demam Berdarah Dengue

Laporan KasusSEORANG ANAK USIA 11 TAHUN DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER GRADE 1

Oleh :

Akrim PermitasariG99141173Diena HaniefaG99141174Pembimbing dr. Ganung Harsono, Sp.A (K)KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDISURAKARTA2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. AATanggal Lahir

: 20 Juni 2004Umur

: 11 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Manahan RT/RW 02/01 Manahan Banjarsari Surakarta Jawa TengahBB

: 25 kgTB

: 131 cm

Tanggal masuk: 28 April 2015

Tanggal Pemeriksaan: 28 April 2015No. RM

: 01.29.90.45B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap ibu pasien dan autoanamnesis terhadap pasien.1. Keluhan Utama

Demam 2. Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien demam tinggi mendadak terus menerus. Selain demam pasien merasa mual. Namun muntah, batuk dan pilek di sangkal. Pasien masih mau makan dan minum. Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal. Pasien belum dibawa periksa oleh orang tuanya.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam tinggi. Pasien merasakan mual dan muntah 3 kali berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Sekali muntah kurang lebih sebanyak 1/5 gelas belimbing. Batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah dan bintik-bintik merah disangkal. Pasien kemudian dibawa ke dokter dan mendapatkan obat, tetapi pasien tidak tahu nama obatnya. Panas kemudian turun namun badan semakin lemas. Hari masuk rumah sakit pasien semakin lemas. Pasien kemudian dibawa orang tuanya ke IGD RSDM

Saat Di IGD RSDM pasien tidak demam, tampak lemas, mual. Adanya muntah, batuk, pilek mimisan dan gusi berdarah disangkal. Tidak ada bintik-bintik merah di kulit. Buang air besar tadi pagi warna kekuningan, konsistensi padat, tidak ada lendir dan darah. Buang air besar terakhir 2 jam sebelum masuk rumah sakit, warna kuning.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa

: (-)Riwayat alergi obat/makanan

: (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa

: (-) Riwayat alergi obat/makanan

: (-)5. Riwayat Lingkungan SekitarPasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Rumah pasien cukup cahaya dan ventilasi. Tetangga yang berjarak sekitar 100 meter dari rumah pasien megalami keluhan demam dan didiagnosis demam berdarah dengue.6. Riwayat KehamilanIbu pasien mengaku tidak merasakan keluhan apapun saat hamil. Pemeriksaan kehamilan dilakukan secara rutin setiap bulan di bidan. Ibu pasien mengaku mendapatkan suplemen dari bidan. Ibu pasien tidak mengonsumsi jamu atau obat selain yang diberikan oleh bidan.

7. Riwayat KelahiranPasien lahir ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 39 minggu, spontan, pervaginam dengan berat lahir 3100 kg, menangis (+), sianosis (-).8. Riwayat PostnatalIbu pasien rutin membawa pasien ke puskesmas setiap bulan untuk timbang badan dan melakukan imunisasi sesuai jadwal.9. Status ImunisasiBaru lahir: HB0

1 bulan: BCG + Polio 1

2 bulan: HB1 + DPT 1 + Polio 2



9 bulan : campakKesan :Imunisasi lengkap menurut Depkes RI

10. Riwayat Perkembangan- Mulai senyum

: 2 bulan

- Mulai miring

: 4 bulan

- Mulai tengkurap

: 4 bulan

- Mulai duduk dibantu: 6 bulan- Mulai berjalan dan menucapkan 1 kata : 1 tahun

- Mulai berlari, melompat, melempar bola ke atas, berbicara dapat dimengerti : usia 2 tahun

- Mulai menggambar garis dan pembicaraan dapat dimengerti : usia 2,5 tahun

Kesan : perkembangan sesuai usia11. Riwayat NutrisiPasien mengkonsumsi ASI dari usia 0-6 bulan. Pada usia 6-12 bulan, pasien mengkonsumsi ASI, susu formula dan malanan pendamping ASI. Setelah itu pasien mengkonsumsi makanan keluarga berupa nasi lauk kadang-kadang disertai minum susu. Setiap hari pasien makan sebanyak 1 piring, namus sering tidak habis. Pasien tidak suka makan sayur dan buah-buahan

Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi kurang12. Pohon Keluarga

I

II

III

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum

Sikap / keadaan umum: tampak sakit sedangDerajat kesadaran

: kompos mentis

2. Tanda vital

BB

: 25 kg

TB

: 131 cmTekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 100 x/menit, kuatPernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 C (per aksila)SiO2

: 98%3. Pemeriksaan Fisika. Kepala

: mesocephal

b. Mata

: edema palpebra (+/+),CA (-/-), SI (-/-) cekung (-/-)c. Hidung

: nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)d. Mulut

: Mukosa basah (+), sianosis (-/-), faring hiperemis (-), tonsil T1 T1e. Telinga: Sekret (-/-)f. Leher: KGB tidak membesarg. Thoraks: retraksi (-)h. Cor: BJI-II intensitas normal reguler, bising jantung (-)i. Pulmo: SDV (+/+), wheezing (-/-), RBK (-/-), RBH (-/-)j. Abdomen: Dinding perut//dinding dada, supel, NT (+) di regio epigastrium, Hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae, lien tak teraba, pekak alih (-)k. Ekstremitas: ADP kuat, CRT < 2detik, Petekie (-), ekimosis (-), Rumple Leed (+)

4. Perhitungan Status Gizi

Umur : 10 tahun 11 bulan, BB : 25 kg, TB : 131 cm= (25/37) x 100% = 67,5% (< P3 (severly underweight)

= (131:144) x 100% = 90,97% ( = P3 (stunted) : (25:28) x 100% = 89,28% ( P25 < < P50 (gizi kurang) (Waterlow)Status gizi secara antropometri : severly underweight, stunted, gizi kurang berdasarkan CDC, 2000, Waterlow.D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 28 April 2015 (11.00)PemeriksaanHasilSatuanRujukan

HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP

Hemoglobin15,1g/dL10,8 15,6

Hematokrit45%33-45

Leukosit2,9.103/uL4,5 14,5

Trombosit50.103/uL150-450

Eritrosit6,68106/uL3,80-5,80

Hitung Jenis Sel

Eosinofil2%0-4

Basofil1%0-1

Neutrofil 65%29-72

Limfosit21,5%33-48

Monosit10,5%0-6

MCV67,7/um80 96

MCH22,6pg28 33

MCHC33,3%33 36

RDW13,3%11,6-14,,6

MPV8,6fl7,2-11,1

PDW18%25-65

E. RESUMEPasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak terus menerus. Demam telah berlangsung selama 4 hari. Selain demam, pasien merasakan mual dan muntah satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pada pasien tidak ditemukan tanda perdarahan spontan. Tetangga yang berjarak 100 meter dari rumah pasien ada yang menderita demam berdarah.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan edema palpebra. Pada palpasi abdomen didapatkan hepatomegali, teraba 2 cm di bawah arcus costae. Pada uji rumple leed didapatkan hasil positif.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan leukopenia (2.900/uL) dan trombositopenia (50.000/uL). F. DAFTAR MASALAH

1. Demam tinggi mendadak terus menerus2. Mual3. Muntah4. Tetangga terdiagnosis dengan demam berdarah5. Edema palpebra6. Hepatomegali7. Uji rumple leed positif8. Leukopenia9. Trombositopenia10. Gizi kurang, severe underweight, stuntedG. DIAGNOSIS BANDING

Dengue Fever dd Dengue hemorrhagic fever grade 1H. DIAGNOSIS KERJA

1. Dengue hemorrhagic fever grade 12. Gizi kurang (secara antropometri)I. PENATALAKSANAAN1. IVFD RL 5cc/kgBB/jam ~ 125cc/jam2. Diet nasi lauk 1500 kkal/hari3. Paracetamol 3 dd 250 mg P.O jika demam >38,0CJ. MONITORING

Keadaan umum dan tanda vital tiap 8 jam K. PLAN1. Urinalisis

2. Cek DL23. Cek IgG dengue dan IgG dengueL. EDUKASIMengedukasi keluarga pasien tentang:

1. Mengenai kondisi pasien 2. Mengenai penyakit pasien3. Mengenai tata laksana penyakit pasien4. Mengenai prognosis penyakit pasienM. PROGNOSISAd vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonamFollow UpFollow Up29 April 201530 April 201530 April 2015

SDemam (+), sesak, (-), muntah (-), makan -minum (+), BAK-BAB (+) Demam (+), sesak, (-), muntah (-), makan -minum (+), BAK-BAB (+)Demam (+), sesak, (-), muntah (-), makan -minum (+), BAK-BAB (+)

OKU: CM, tampak sakit sedang, gizi baik, E4 V5 M6KU: CM, tampak sakit sedang, gizi baik, E4 V5 M6KU: CM, tampak sakit sedang, gizi baik, E4 V5 M6

Tanda Vital

TD (mmHg)90/60100/60100/60

HR (x/menit)100112114

RR (x/menit)242426

T (oC) peraksila3,6937,137,0

KepalaMesochepalMesochepalMesochepal

MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral (+/+), pupil isokor (2 mm/ 2 mm), refleks cahaya (+/+)Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-), pupil isokor (2 mm/ 2 mm), refleks cahaya (+/+)Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-), pupil isokor (2 mm/ 2 mm), refleks cahaya (+/+)

HidungNafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

MulutMukosa basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-), T1-T1Mukosa basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-), T1-T1Mukosa basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-), T1-T1

TelingaBentuk normal, sekret (-)Bentuk normal, sekret (-)Bentuk normal, sekret (-)

LeherPembesaran KGB (-)Pembesaran KGB (-)Pembesaran KGB (-)

ThoraxRetraksi (-)

Pulmo

Inspeksi: pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri

Palpasi: fremitus dinding dada kanan sama dengan kiri

Perkusi: Sonor (+/+)

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Retraksi (-)

Pulmo





Cor



Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Retraksi (-)

Pulmo





Cor



Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen Inspeksi: dinding dada sejajar dinding perut

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi: timpani (+)

Palpasi: Supel, nyeri tekan (+), nyeri epigastrium (+), Hepar 2cm BACD tepi tajam permukaan rata,lien tidak teraba. Inspeksi: dinding dada sejajar dinding perut



Palpasi: Supel, nyeri tekan (+), nyeri epigastrium (+), Hepar 2cm BACD tepi tajam permukaan rata,lien tidak teraba. Inspeksi: dinding dada sejajar dinding perut



Palpasi: Supel, nyeri tekan (+), nyeri epigastrium (+), Hepar 2cm BACD tepi tajam permukaan rata,lien tidak teraba.

EkstremitasAkral dingin

Oedem

ADP kuat, CRT < 2 detikAkral dingin

Oedem

ADP kuat, CRT < 2 detikAkral dingin

Oedem

ADP kuat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap06.0014.0022.0006.0018.0022.0006.00

Hb (g/dl)11,911,911,911,911,211,211,9

Ht (%)35353536333637

AL (ribu/ul)4,43,44,63,83,03,44,5

AT (ribu/ul)34332930353381

AE (juta/ul)5,875,185,245,284,915,375,36

MCV (/um)67,366,667,367,967,867,868,2

MCH (pg)22,32322,722,522,822,922,2

MCHC (g/dl)33,234,533,733,133,633,932,5

RDW (%)13,413,313,213,613,513,313,2

MPV (fl)8,27,87,97,98,17,78,7

PDW (%)18181818171817

Eosinofil (%)11112,61,12,8

Basofil (%)0111182,40,6

Neutrofil (%)583836343227,132,7

Limfosit (%)36505252514754

Monosit (%)710101212,621,99,9

Urin Rutin

Makroskopis

WarnaKuning

KejernihanJernih

Kimia urin

Berat jenis1,016

pH6,0

LeukositNegatif

NitritNegatif

ProteinNegatif

GlukosaNormal

Keton5 mg/dl

UrobilinogenNormal

BilirubinNegatif

EritrositNegatif

Mikroskopis

Eritrosit13/uL

Leukosit1,6/LPB

Epitel

Epitel skuamous0-1/LPB

Epitel transisional-

Epitel bulat-

Serologi

IgG DenguePositif

IgM DenguePositif

Assesment1. DHF grade I (febris hari ke 5)2. Gizi Kurang (Antropometri)1. DHF grade I (febris hari ke 6)2. Gizi Kurang (Antropometri)1. DHF grade I (febris hari ke 7)

2. Gizi kurang (antropometri)

Terapi1. IVFD RL 5cc/kgBB/jam 15 tpm

2. Diet nasi lauk 1500 kcal/hariParacetamol 250 mg p.o (jika perlu) 1. IVFD RL 70cc/jam2. Diet nasi lauk 1500 kcal/hariParacetamol 250 mg p.o (jika perlu)

PlanCek darah rutin/8jamCek darah rutin/8 jamBLPL

BAB II

ANALISA KASUS

A. Analisis Diagnosis

Pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak terus menerus. Demam telah berlangsung selama 4 hari. Selain demam, pasien merasakan mual sejak empat hari dan muntah satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pada pasien tidak ditemukan gusi tanda perdarahan spontan. Tetangga yang berjarak 100 meter dari rumah pasien ada yang menderita demam berdarah.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan edema palpebra. Pada palpasi abdomen didapatkan hepatomegali, teraba 2 cm di bawah arcus costae. Pada uji rumple leed didapatkan hasil positif.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan hasil leukopenia (2.900/uL) dan trombositopenia (50.000/uL). Pada pemeriksaan serologi, didapatkan hasil IgG dengue dan IgM dengue positif. Pada pemeriksaan urinalisis tidak menunjukkan tanda infeksi.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka diagnosis dari pasien ini adalah dengue hemorrhagic fever grade 1 menurut WHO, 2011. Diagnosis ini didasarkan pada adanya demam disertai dua atau lebih manifestasi klinis ditambah dengan perembesan plasma dan trombositopenia. Manifestasi klinis yang mendukung diagnosis pada pasien ini adalah adanya manifestasi perdarahan berupa edema palpebra, uji rumple leed yang positif dan hepatomegali. Edema palpebra menunjukkan adanya perembesan plasma. Jaringan intersisial di palpebra merupakan jaringan yang sangat longgar, sehingga jika ada plasma yang merembes keluar dari pembuluh darah maka cepat mengumpul di palpebra dan menimbulkan edema. Plasma juga dapat merembes ke pleura sehingga menyebabkan efusi pleura dan ke rongga peritoneum sehingga menyebabkan asites, namun tidak ditemukan pada pasien ini. Adanya perembesan plasma ini merupakan dasar diagnosis yang membedakan antara dengue fever dan dengue hemorrhagic fever. Pada dengue fever tidak ditemukan perembesan plasma. Uji rumple leed menunjukkan adanya perdarahan yang diprovokasi. Hal ini menunjukkan bahwa dengue hemorrhagic fever pada pasien ini berada pada grade 1, dimana perdarahan yang terjadi adalah perdarahan yang diprovokasi. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda syok seperti penurunan tekanan darah, penyempitan tekanan nadi, takikardi, takipneu, akral dingin dan CRT kurang dari 2 detik.

Pada pemeriksaan urin tersebut didapatkan keton positif. Ketonuria menunjukkan adanya metabolisme asam lemak karena ketiadaan glukosa sebagai sumber energi. Ketonuria biasa terjadi pada ketoasidosis diabetikum, saat puasa dan saat menderita penyakit kritis. Semenjak pasien sakit, pasien semakin susah makan, sehingga tidak ada pemasukan glokosa dalam tubuh. Sehingga tubuh berusaha memenuhi keburuhan glukosa dengan mengubah asam lemak menjadi glukosa. Hal ini menyebabkan hasil positif pada pemeriksaan keton urin.

B. Analisis Tata Laksana

Pada pasien ini dilakukan terapi cairan untuk menggantikan cairan yang keluar karena perembesan plasma dan untuk mencegah terjadinya syok. Berdasarkan WHO, 2011, terapi cairan pada dengue hemorrhagic fever diberikan dengan kecepatan 5cc/kgBB/jam. Pada pasien ini berat badannya adalah 25 kg, sehingga diberikan terapi cairan dengan kecepatan 125cc/jam. Setelah melewati fase kritis yaitu pada tanggal 30 April 2015 terapi cairan diberikan sebanyak 70cc/jam. Dosis ini adalah dosis rumatan sesuai rumus darrow. Bila terdapat demam >38C diberikan antipiretik berupa parasetamol dengan dosis 250 mg.

Selanjutnya pada pasien ini dilakukan monitoring keadaan umum dan vital sign setiap 8 jam untuk memantau adanya tanda perburukan berupa syok.Pada perhitungan antropometri didapatkan hasil gizi kurang, severe underweight dan stunted. Pada gizi kurang kebutuhan kalori ditentukan berdasarkan berat badan ideal dikalikan RDA menurut usia tinggi (height age). Usia-tinggi ialah usia bila tinggi badan anak tersebut merupakan P50 pada grafik. Pada pasien didapatkan usia tinggi 8,5 tahun dan berat badan ideal 28 kg. RDA untuk usia tinggi tersebut adalah 70 kkal/kg, sehingga kebutuhan kalori pada pasien adalah 70 x 28 = 1960. Pasien tidak mengalami mual dan muntah lagi setelah dirawat di rumah sakit. Sehingga pemberian makanan pada pasien ini dilakukan secara oral. Pada tanggal 1 Mei 2015 pasien diijinkan pulang karena telah memenuhi kriteria pulang rawat, yaitu: tidak demam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, terdapat perbaikan klinis, jumlah urin cukup, jumlah trombosit >50.000/mm3 (81.000/mm3).BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiDemam Berdarah Dengue adalah demam akut yang disebabkan oleh empat serotype virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya renjatan sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian.1Infeksi virus dengue dapat menyebabkan Demam Dengue (DD), Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), dan Dengue Shock Syndrom (DSS).2B. Etiologi

Virus dengue termasuk group B Arthropod borne virus (Arboviruses) dan sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili flaviviridae yang mempunyai 4 jenis serotype yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotype yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype yang lain. Serotipe DEN-3 merupakan serotype yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat.3C. Epidemiologi

Penyakit ini terdapat di daerah tropis, terutama di negara ASEAN dan Pasifik Barat. Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes, di Indonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes, yaitu Aedes aegypti dan Aedes albopictus.4

Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Pada tahun 1993 DBD telah menyebar ke seluruh provinsi di Indonesia dan endemis di banyak kota-kota besar. Angka morbiditas rata-rata DBD di Indonesia terus meningkat dan mencapai angka tertinggi pada tahun 1998 yaitu 35 orang per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita sebanyak 72.133 orang.1Morbiditas dan mortalitas demam berdarah dengue bervariasi dan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain status imunologi penderita, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, virulensi virus, dan kondisi geografi setempat.1 Pada beberapa negara penularan virus dengue dipengaruhi oleh adanya musim, jumlah kasus biasanya meningkat bersamaan dengan peningkatan curah hujan. Jumlah penderita di Indonesia meningkat antara bulan September sampai Februari dan mencapai puncaknya pada bulan Januari.1Walaupun demam berdarah dengue bisa mengenai semua kelompok umur, namun terbanyak pada anak di bawah umur 15 tahun. Penderita demam berdarah dengue di Indonesia terbanyak umur 5-14 tahun.1D. Patofisiologi dan Patogenesis DBD

Ada dua patofisiologi yang utama pada DBD :

1. Meningkatnya permeabilitas kapiler yang menghasilkan kebocoran plasma dan ini menyebabkan hipovolemia, hemokonsentrasi, serta renjatan.

2. Adanya hemostasis yang abnormal melibatkan perubahan pembuluh darah, trombositopenia, dan koagulopati.

Hemostasis yang abnormal menyebabkan bermacam-macam manifestasi perdarahan. Penyebab perdarahan pada DBD sangat komplek dan mungkin melibatkan satu atau lebih dari trombositopenia, kerusakan pembuluh darah kecil, ganguan fungsi trombosit, dan disseminated intravascular disease (DIC). Kerusakan trombosit dapat secara kuantitatif maupun kualitatif. Oleh karena itu, pasien dengan trombosit kurang dari 100.000/mm3 mungkin didapat waktu perdarahan yang memanjang. DIC terjadi pada renjatan berkepanjangan dan berat serta menyebabkan perdarahan hebat dan irreversible shock dengan prognosis buruk.1

Manusia dapat terinfeksi 4 serotipe dengue selama hidup. Hampir semua pasien DBD pernah terinfeksi dengan salah satu dari 4 serotipe virus dengue sebelumnya, yang dikenal dengan hipotesa antibodi heterotipik.1Menurut sejarah perkembangan patogenesis DBD dalam kurun waktu 100 tahun ini, dapat dibagi dua kelompok besar teori patogenesis yaitu :

1. Teori virulensi virus

Teori ini mengatakan seseorang akan terkena virus dengue dan menjadi sakit kalau jumlah dan virulensi virus cukup kuat. Keempat serotipe virus mempunyai potensi patogen yang sama dan syok sindrom terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen.2. Teori imunopatologi (The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis)

Teori ini mengatakan DBD dapat terjadi apabila sesorang yang telah terinfeksi dengan virus dengue pertama kali, mendapat infeksi ulangan dengan tipe virus dengue tipe yang berlainan. Akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang berlainan pada seseorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue rendah maka respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit sistem imun dengan menghasilkan titer antibodi IgG anti dengue. Selain itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya komplek antigen antibodi (komplek virus-antibodi) yang selanjutnya akan :

a. Mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding itu. Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan berakhir dengan kematian.

b. Dengan terdapatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka akan mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh sistem RE sehingga berakibat terjadinya trombositopenia hebat dan perdarahan. Disamping itu, trombosit yang mengalami metamorfosis akan melepaskan faktor trombosit 3 yang dapat mengaktivasi sistem koagulasi.

c. Aktivasi faktor Hageman (Faktor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi sistem koagulasi sehingga berakibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam proses ini maka plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan pada pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi Fibrin degradation Product.4Skema patogenesis DBD menurut The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis :

E. Manifestasi Klinik

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus dengue juga merupakan suatu self limiting infecting disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari.4Gambaran klinis yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Panas

DBD didahului oleh panas tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus dengan sebab yang tidak jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya turun sedikit kemudian naik kembali). Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan penderita sembuh sendiri.52. Tanda perdarahan

a. Perdarahan karena manipulasi

Uji tornikuet / rumple leed test yaitu dengan mempertahankan manset tensimeter selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie atau tidak di daerah volar lengan bawah. Sekarang ini banyak dianut RL (+) bila dalam 1 inchi persegi petekie berjumlah > 10 bukan 20 seperti sebelum tahun 1975.4Uji tornikuet sebagai manifestasi perdarahan yang paling ringan dapat dinilai sebagai uji presumtif oleh karena uji ini positif pada hari-hari pertama demam. Pada DBD, uji tornikuet pada umumnya memberikan hasil positif. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif atau positif lemah selama masa syok.3b. Perdarahan spontan

Petekie

Perdarahan gusi

Epistaksis

Hematemesis dan melena3. Pembesaran hepar

Hepar yang membesar pada umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan pembesaran hepar ini tidak sejajar dengan berat penyakit. Nyeri tekan seringkali ditemukan tanpa disertai ikterus.34. Syok

Manifestasi syok pada anak terdiri atas :

a. Kulit pucat, dingin, dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan, dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan oleh sirkulasi yang insufisien yang menyebabkan peninggian aktivitas simpatikus secara reflek.

b. Anak yang semula rewel, cengeng, dan gelisah lambat laun kesadarannya menurun menjadi apati, sopor, dan koma. Hal ini disebabkan kegagalan sirkulasi serebral

c. Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan lembut sampai tidak teraba oleh karena kolaps sirkulasi.

d. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang

e. Tekanan sistolik anak menurun menjadi 80 mmHg atau kurang

f. Oliguria sampai anuria karena menurunnya perfusi darah yang melalui arteri renalis.3Untuk gambaran laboratoris biasanya kelainan hematologis yang paling sering adalah kenaikan hematokrit 20 % atau lebih melebihi nilai hematokrit penyembuhan, tombositopenia, leukositosis ringan, perpanjangan waktu perdarahan dan penurunan kadar protrombin. Kadar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pecahan fibrin naik.5F. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada kriteria menurut WHO (1997), yaitu :

A. Kriteria Klinis

1. Panas tinggi mendadak, terus menerus selama 2 7 hari tanpa sebab yang jelas (tipe demam bifasik).

2. Manifestasi perdarahan:

Uji Turniquet (+)

Petechie, echimosis, purpura

Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

Hematemesis dan atau melena.

3. Hepatomegali

4. Kegagalan sirkulasi (syok) yang ditandai dengan

Nadi cepat dan lemah

Penurunan tekanan darah

Akral dingin

Kulit lembab

Pasien tampak gelisah

B. Kriteria Laboratoris

1. Trombositopenia (AT 100.000/ul

Rawat jalan

Parasetamol

Kontrol tiap hari sampai demam hilang

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit ke 3

Rawat Inap

Rawat Jalan

Minum banyak,

Parasetamol bila perlu

Kontrol tiap hari sp demam turun.

Bila demam menetap periksa Hb.Ht, Trombosit.

Perhatikan untuk orang tua pesan bila timbul tanda syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berat hitam, kencing berkurang

Lab :Hb/Ht naik dan trombosit turun

DBD Derajad I

Gejala klinis : demam 2-7 hari

Uji tourniquet positif

Lab. hematokrit tidak meningkat trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum

Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd. mkn tiap 5 menit.

Jenis minuman; air putih teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit

Bila suhu > 38,5 derajad celcius beri parasetamol

Bila kejang beri obat antikonvulasif

Pasien tidak dapat minum

Pasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombositopeni

Perbaikan klinis dan laboratoris

Infus ganti ringer asetat

(tetesan disesuaikan, lihat Bagan 3)

Pulang

Kriteria memulangkan pasien :

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Secara klinis tampak perbaikan

Hematokrit stabil

Tiga hari setelah syok teratasi

Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml

Tidak dijumpai distress pernafasan

DBD Derajat II

DB Derajad I + perdarahan spontan Hemokonsentrasi & Trombositopeni Cairan awal RA/NaCl 0,9% atau RAD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 7 ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Perbaikan

Tidak Ada Perbaikan

Tidak gelisah

Nadi kuat

Tek Darah stabil

Diuresis cukup

(1 ml/kgBB/jam)

Ht Turun

(2x pemeriksaan)

Gelisah

Distres pernafasan

Fre. nadi naik

Ht tetap tinggi/naik

Tek. Nadi < 20 mmHg

Diuresis kurang/tidak ada

Ht meningkat

Tanda Vital memburuk

Tetesan dinaikkan

10-15 ml/kgBB/jam

(bertahap)

Tetesan dikurangi

5 ml/kgBB/jam

Perbaikan

Perbaikan

Evaluasi 12-24 jam

Tanda vital tidak stabil

3 ml/kgBB/jam

Sesuaikan tetesan

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB

Ht turun

Distress pernafasan Ht Naik

IVFD stop setelah 24-48 jam apabila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup

Koloid

20-30 ml/kgBB

Perbaikan

DBD Derajad III & IV

Oksigenasi (berikan O2 2-4/menit) Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) RingerAsetat/ NaCl 0,9 % 10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

DBD Derajad II + Kegagalan sirkulasi

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?

Pantau tanda vital tiap 10 menit

Cacat balans cairan selama pemberian

cairan intravena

Syok tidak teratasi

Syok teratasi

Kesadaran membaik

Nadi teraba kuat

Tekanan nadi > 20 mmHg

Tidak sesak nafas / Sianosis

Ekstrimitas hangat

Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Kesadaran menurun

Nadi lembut / tidak teraba

Tekanan nadi < 20 mmHg

Distres pernafasan / sianosis

Kulit dingin dan lembab

Ekstrimitas dingin

Periksa kadar gula darah

Cairan & tetesan disesuaikan

10 ml/kgBB/jam

Lanjutkan cairan

15-20 ml/kgBB/jam

Tambahan koloid/plasma

Dekstran 40/FFP

10-20 (max 30) ml/kgBB

Koreksi Asidosis

evaluasi 1 jam

Evaluasi ketat

Tanda vital

Tanda perdarahan

Diuresis

Hb, Ht, Trombosit

Syok teratasi

Syok belum teratasi

Stabil dalam 24 jam

Ht turun

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB

Dapat diulang sesuai kebutuhan

Ht tetap tinggi/naik

Koloid

20 ml/kgBB

Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus Stop tidak melebihi 48 jam

3

Presentasi Kasus Demam Berdarah Dengue

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Demam Berdarah Dengue