PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI LAKI 39 TAHUN DENGAN ULKUS DEKUBITUS

GRADE IV REGIO SACRUM, ULKUS DEKUBITUS GRADE III

REGIO FEMUR (S) POSTERIOR, ULKUS DEKUBITUS

GRADE II REGIO FEMUR (D) POSTERIOR

Oleh:

Tenri Ashari Wanahari G99131087

Pembimbing:

dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SUBDIVISI BEDAH PLASTIK

SURAKARTA

2014

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Alamat : Sragen

No RM : 01253755

Masuk RS : 26 April 2014

Pemeriksaan : 10 Juni 2014

Ruang Perawatan : Mawar 2

2. KELUHAN UTAMA

Luka pada pantat dan paha belakang

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien melihat luka

pada bagian pantat, paha kanan, dan paha kiri dari pasien. Luka terlihat berwarna

merah kehitaman, terlihat otot dan tulang di dasar luka. Sekitar 2 bulan sebelum

masuk rumah sakit, pasien jarang bergerak dari tempat tidur dengan posisi tidur

hampir selalu terlentang. Sekitar 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien

didiagnosis oleh dokter ahli penyakit jiwa, memiliki gangguan jiwa. Keluarga

pasien mengakui pasien tidak terawat baik, tidak pernah memiringkan pasien saat

tidur. BAB pasien tidak pernah dibersihkan dari bagian pantat pasien.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkat

Riwayat penyakit jiwa : (+), sekitar 4 tahun SMRS

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit jiwa : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey :

Airway : Bebas

Breathing : Nafas spontan, thorakoabdominal dengan RR 20x/menit

Circulation : Heart Rate 92x/menit, tensi 110/70 mmhg

Disability : GCS E4V5M6, lateralisasi (-), reflek cahaya (+/+) pupil isokor

(3mm/3mm)

Exposure : Suhu 37o C, jejas (+) lihat status lokalis.

Secondary survey :

Kepala : jejas (-)

Mata : pupil isokor (3mm/3mm), Reflek Cahaya (+/+), Konjungtiva Pucat

(+/+), Sklera Ikterik (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), krepitasi (-), discharge (-), darah kering (-/-)

Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), tragus pain (-/-)

Mulut : Maloklusi (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)

Leher : Nyeri tekan (-), KGB membesar (-)

Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-), jejas (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada kanan= kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-) defence muscular (-)

Ekstremitas

Superior Dx : akral dingin (-), edema (-),

Superior Sn : akral dingin (-), edema (-)

Inferior Dx : akral dingin (-), edema (-), jejas (+) lihat status lokalis

Inferior Sn : akral dingin (-), edema (-), jejas (+) lihat status lokalis

C. STATUS LOKALIS

Regio sacrum:

I: ulkus dekubitus grade IV, ukuran 20 x 15 x 3 cm, jaringan nekrotik (+), pus

(+), kontaminasi feses (+)

Regio femur (D) posterior:

I: ulkus dekubitus grade II, ukuran 3 x 1 cm, jaringan nekrotik (-), pus (-),

kontaminasi feses (-)

Regio femur (S) posterior :

I: ulkus dekubitus grade III, ukuran 10 x 2 x 2 cm, jaringan nekrotik (+), pus (+),

kontaminasi feses (-)

D. ASSESMENT

Ulkus dekubitus grade IV regio sacrum

Ulkus dekubitus grade III regio femur sinistra posterior

Ulkus dekubitus grade II regio femur dekstra posterior

E. PLANNING

Mondok bangsal dengan kasur anti dekubitus

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

O2 2-3 lpm

Injeksi ceftriaxon 1g/12 jam

Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam

Cek darah rutin, elektrolit, GDS, golongan darah, HbsAg, pt/aptt, albumin, ureum,

creatinin

Rawat luka dengan krim mebo, tulle, dan kassa kering

Konsul bagian psikiatri

Logroll /2 jam