Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG LAKI-LAKI 16 TAHUN DENGAN CLOSED FRAKTUR

MANDIBULA SEGMENTAL DAN CLOSED FRAKTUR FEMUR SINISTRA

Oleh :

Asih Novea Krediastuti G9911112024

Dyah Listyorini G9911112059

Yoga Primadi G9911112145

Pembimbing :

dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. F.D.P.

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Alamat : Andong-Andong, Boyolali

Masuk RS : 30 Maret 2013

Pemeriksaan : 1 April 2013

Ruang perawatan : Mawar 2 (kamar 8 E)

2. KELUHAN UTAMA

Nyeri rahang bawah dan paha kiri

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tujuh jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengendarai sepeda motor

dengan memakali helm dan diserempet oleh sepeda motor lain dari arah samping

kiri. Pasien kemudian terjatuh. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri pada rahang

bawah dan bila meludah, air liur berwarna merah. Pasien juga mengeluh paha

sebelah kirinya sakit bila digerakkan. Tidak ada pingsang, mual atau muntah. Oleh

penolong pasien dibawa ke RS Simo Boyolali, dijahit luka dan diinjeksi obat-obatan.

Karena keterbatasan sarana, pasien dikirim ke RSDM dengan diagnosis closed

fraktur mandibular dan closed fraktur femur sinistra.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan umum : Komposmentis, sakit sedang

Primary Survey

Airway : Bebas

Breathing : Nafas spontan, thorakoabdominal dengan RR 20x/menit

Circulation : Nadi 88x/menit, Tekanan Darah 130/90 mmHg

Disability : GCS E4V5M6, lateralisasi (-), pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+)

Exposure : Suhu 36,5o C, jejas (+) lihat status lokalis.

Secondary survey

Kepala : Mesocephal

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),

reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-), diplopia (-/-), visus (6/6, 6/6)

pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-), discharge (-)

darah kering (-/-)

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid(-/-), nyeri tragus (+/-)

Mulut : gusi berdarah (-), mukosa basah (+), maloklusi (+) cross bite, robekan

mukosa ginggiva (+), gigi goyang (-) gigi tanggal (-)

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak

meningkat, KGB membesar (-)

Thorax : normochest, simetris, retraksi (-), jejas (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada kanan= kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-) defense muscular (-)

Ekstremitas : jejas (+) lihat status lokalis

Akral dingin Oedem

C. STATUS LOKALIS

R. Mandibula

Inspeksi : oedema (+), laserasi mukosa, maloklusi (+), cross bite (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri tragus (+)

- -

- +

- -

- -

R. Femur sinistra

Inspeksi : deformitas (+), oedem (+), eksorotasi (+)

Palpasi : nyeri tekan (+)

Movement : Range of motion terbatas karena nyeri

NVD : sensibilitas normal, arteri dorsalis pedis teraba, CRT < 2 detik

D. ASSESMENT I

Closed fraktur mandibula segmental

E. PLANNING DIAGNOSTIK DAN TERAPI I

1. Cek lab darah

2. Rontgen kepala AP

3. Pro ORIF miniplate

4. Infus Ringer Laktat 20 tpm

5. Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 jam → skin test

6. Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam

7. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

Tanggal 30 Maret 2013

• Hb : 13,4 gr/dl

• Hct : 40 %

• AE : 4,43 juta/uL

• AL : 10.2 ribu/uL

• AT : 338 ribu/uL³

• PT : 13,6 detik

• APTT : 20,1 detik

• Natrium : 135 mmol/L

• Kalium : 3,9 mmol/L

• Klorida : 104 mmol/L

• HBsAg : non reaktif

G. PROGNOSIS

a. Ad vitam : dubia ad bonam

b. Ad sanam : dubia ad bonam

c. Ad fungsionam : dubia ad bonam

d. Ad kosmetikum : dubia ad bonam

H. ASSESMENT II

Closed fraktur regio femur sinistra

I. PLANNING DIAGNOSTIK DAN TERAPI II

1. Foto femur sinistra AP/lateral

2. Mondok bangsal

3. Imobilisasi dengan skin traksi beban 5 kg

4. Pro ORIF elektif

J. PROGNOSIS

e. Ad vitam : dubia ad bonam

f. Ad sanam : dubia ad bonam

g. Ad fungsionam : dubia ad bonam

h. Ad kosmetikum : dubia ad bonam