ESO PADA HEPAR

• Leonardo Susanto• Albertus Juannino• Elyn Prameswari• Vincentius Henry• Agustine Kurniawaty• Clara Dewi A• Winda Sekarjati• Yosua Cahya• Setio Agustine

HEPARMETABOLISME

toksik

obat-obatan

HEPATOTOKSIK

Kerusakan sel atau jaringan hati akibat

konsumsi suatu obat.

• Peningkatan kadar serum ALT/bilirubin terkonugasi (2x lipat dari normal)

• Atau kombinasi peningkatan kadar aspartat aminotransferase, alkalin fosfatase, & total bilirubin (2x lipat dari normal)

• Pola klinis hepatosel (naiknya kadar alanin amino transferase)

Kolestatik (naiknya kadar alanin fosfatase)

LIVER DISEASE

DOSE-DEPENDENT

(INTRISIC) TOXICITY

DRUG ALLERGY (OR IDIOSYNCRATIC IMMUNOLOGICAL)

DOSE-INDEPENDENT

(OR IDIOSYNCRATIC

METABOLIC) TOXICITY

MAIN TYPES OF DRUG-INDUCE LIVER DAMAGE• PENGGUNAAN OBAT

DOSIS TINGGI• MUNCUL SETELAH

BEBERAPA HARI PENGGUNAAN

• JIKA KERUSAKAN TDK BERKEMBANG, REVERSIBEL

• TIDAK UMUM• SISTEM IMUN• EXTRAHEPATIC SIGNS OF

HYPERSENSITIVITY REACTIONS

• FAKTOR RESIKO• KERUSAKAN

MEMBUTUHKAN WAKTU

• STLH PENARIKAN, REVERSIBEL

• RECHALLENGE

Main mechanism of drug-induced liver disease

Cell death, cell

involvement and other targets of

injury

Drug metabolism & reactive metabolite formation

Immunological mechanism

Mitochondrial damage

Activation of signal

transduction pathways

Covalent binding

Reactive oxygen species

generation

DRUG METABOLISM & REACTIVE METABOLITE FORMATION

MEKANISME

• Biotransformasi xenobiotik lipofilik ke zat hidrofilik sebelum ekskresi melalui urin/empedu fungsi penting hati

• Biotransformasi ada 2 : I & II• I sitokrom P450 : Rx yg mengubah xenobiotik

mjd metabolit reaktif• II dikonjugasikan dg molekul hidrofilik • Usia, jenis kelamin, fungsi hati&penyakit,

lingkungan (induksi&inhibisi enzim), genetik mempengaruhi tingkat/fungsi sitoktom P450 produksi metabolit reaktif

MEKANISME

Bioaktivasi reaksi fase 1

Metabolit elektrofilik dengan reaksi kimia intrinsik

Terhadap makromolekul seluler

Covalent binding merupakan metabolit reaktif dengan waktu yang singkat

Protein, peptida, lemak dan asam nukleat

Modifikasi ini berperan terjadinya hepatotoksik obat

COVALENT BINDING

MEKANISME

Reaksi bioaktivasi fase 2

Proses detoksifikasi

Menghasilkan metabolit reaktif

Hepatotoksik

Modifikasi kovalen dapat menginduksi racun dan/atau mekanisme imunologi

dari kerusakan hati.

REACTIVE OXYGEN SPECIES GENERATION

MEKANISME

• Metabolit aktif suatu obat jenis oksigen yg reaktif

• Modifikasi strutktur kimia makromolekul selular luka sel-sel hati

• Jenis oksigen yg reaktif dapat menginisiasi protein dan lipid peroksidase

• Mengurangi antioksidan seperti : glutathione (GSH) dan grup sulphydryl (SH)

ACTIVATION OF SIGNAL TRANSDUCTION PATHWAYS

MEKANISME

Stress hepatosit Jalur transduksiMengaktifkan prodeath atau

survival proteinNasib sel

MITOCHONDRIAL DAMAGE

• Mitokondria memiliki peran sentral dalam luka hati

• Mekanismenya mitokondria transisi permeabilitas (MTP) dapat melalui :- melalui lubang pori MPT dalam membran

organel- aktivasi sinyal- kematian reseptor - jalur proapototicMEKANISME

MITOCHONDRIAL DAMAGE

MEKANISME

• Akibat terjadinya MTP:- akut nekrosis

- apoptosis - kematian sel autophagic

• Penyebab MTP :- bentuk obat-induced luka hati- melalui disfungsi dari organel cedera yang lebih subakut atau kronis dapat berkembang.- Asam valproik dapat menghambat oksidasi lemak mitokondria, uncouple mitokondria respirasi dan menginduksi MTP

MEKANISME

IMMUNOLOGICAL MECHANISM

• Inflamasi sel imun didistribusikan ke hati.• Kerusakan hati observasi (deteksi)

antidrug antibody & autoantibody• Respon imun thdp obat Drug-modified

protein terbentuk oleh Rx reactive metabolite formation and covalent binding

• Dibantu oleh sel T helper, sel B, & sel imun lainnya.

• Hepatitis alergi Rx hypersensitive tipe IV– Eusinofil, limfosit atipikal, infiltrat liver terdeteksi

ketika limfosit T terpapar.• Rx hypersensitive tipe II melibatkan sirkulasi

antibodi spesifik yang tidak luas.– Akibat pembentukan kompleks yg dipengaruhi

oleh obat & kerentanan pasien untuk menerima obat rx imun / toleransi thdp obat dpt berkembang.

IMMUNOLOGICAL MECHANISM

CELL DEATH, CELL INVOLVEMENT & OTHER TARGETS OF INJURY

• Beberapa sel endotel dan jaringan parenkim di hati merupakan sel target yang dapat menyebabkan kerusakan hati karena diaktifkan oleh faktor kemotaksis

• Mitokondria, mikrosom dan sel nukleus dapat juga menjadi target penyebab kerusakan hati

MEKANISME

MACAM ESO PADA HEPAR

• STEATOSIS & STEATOHEPATITIS• HEPATITIS KRONIK• KOLESTASIS• KOLESTASIS KRONIK• FIBROSIS & SIROSIS• VASKULAR DISORDER• TUMOR HEPATIK

MACAM ESO PADA HEPAR

STEATOSIS

– Penyimpanan lemak yang tidak normal pada sel– Penyebab, terjadi kerena terlalu banyak lemak

yang masuk ke sel, dan lemak yang ada di sel tidak di pecah/digunakan.

– Makrovesicular, droplet lemak besar, alkoholik, insulin resisten, obesitas, malnutrisi lemak penumpukan lemak.

– Mikrovesicular, droplet kecil, perlemakan akut pada kehamilan, Reye’s sindrom, Hepatitis D.

MACAM ESO PADA HEPAR

STEATOHEPATITIS

– Penyakit perlemakan hati, pembengkakan hati karena terlalu banyak penumpukan lemak.

– Termasuk dalam Microvesicular steatosis– Non-alcoholik, dapat terjadi taanpa adanya reaksi

obat, namun karena faktor resiko :• Diabetes Mellitus• Obesitas• Hyperlipidaemia

HEPATITIS KRONIK

Peradangan yang terjadi pada hati yang disebabkan oleh infeksi atau oleh toksin

termasuk alkohol dan telah berlangsung lama (dalam bulan/tahun).

MACAM ESO PADA HEPAR

KOLESTASIS• Obstruksi penuh atau sebagian

dari saluran empedu, yang menyebabkan retensi cairan empedu.

• Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa hepatitis dan cedera atau kerusakan saluran empedu.

• Kolestasis tanpa hepatitis disertai dengan peningkatan bilirubin dan minimal peningkatan ALT. tanpa inflamasi atau hepatoselular nekrosis.

KOLOESTASIS KRONIK

Sama dengan kolestasis namun penyakit ini sudah berlangsung lama (dalam bulan/tahun).• Keadaan dalam jangka

waktu lama pada obstruksi dari aliran cairan empedu dari liver dapat menyebabkan inflamasi, luka, dan lama-kelamaan sirosis.

MACAM ESO PADA HEPAR

FIBROSIS & SIROSIS

• Fibrosis salah satu jenis hepatitis/radang pada hati sbg upaya menyembuhkan luka yg terjadi pd hati & melibatkan sederet jenis sel & mediator.

• Sirosis jenjang akhir dari proses fibrosis yg merupakan konsekuensi dari penyakit kronis hati yang ditandai dg adanya penggantian jaringan normal dg jaringan fibrous shg sel hati akan kehilangan fungsinya.MACAM ESO PADA HEPAR

VASCULAR DISORDERS

• Penyakit Vena-occlusive karakteristik penyempitan konsentrasi non-trombotik dari vena hepatik pusat oleh jaringan ikat. Dapat disebabkan oleh obat azathioprine, dactinomycin, dacarbazine dan dosis tinggi dari busulfan atau siklosphosphamide.

• Budd-Chiari syndrome karakteristik merupakan penghalang pembuluh darah hati yang besar dan telah dilaporkan dalam kaitannya dengan konstrasepsi oral dan agen sitotoksik.MACAM ESO PADA HEPAR

TUMOR HEPATIK

• Kecepatan pertumbuhan sel yang sangat cepat• Jarang terjadi• Berhubungan dengan penggunaan senyawa steroid• Apabila tumor masih dikeliling jaringan hati tidak

ada gejala• Tumor menembus kapsula hati terasa nyeri• Pembendungan vena porta perut membengkak

(busung)• Nafsu makan hilang dan mucul ikterus

MACAM ESO PADA HEPAR

TUMOR HEPATIK

PENYEBAB• Inflamasi Jangka Panjang– Virus– Bakteri – Zat kimia (karsinogen)– Paparan sinar UV– Ketegangan/ stress– Faktor genetik

• Gangguan Keseimbangan HormonalMACAM ESO PADA HEPAR

TUMOR HEPATIK

MACAM ESO PADA HEPAR

HEPATITIS

Peradangan yang terjadi pada hati yang

disebabkan oleh infeksi atau oleh toksin

termasuk alkohol.

Sekitar 10-20% dari pasien selama 4-6 bulan pertama terapi memiliki disfungsi hati

ringan yang ditunjukkan oleh peningkatan ringan dan sementara serum AST, ALT dan

konsentrasi bilirubin. sebanyak 11.141 pasien yang menerima terapi pencegahan INH dilaporkan memiliki tingkat terjangkit hepatitis lebih rendah. Sebanyak 11 dari mereka (0,10% dari mereka yang memulai, dan

0,15% dari mereka yangmenyelesaikan terapi) terjangkit hepatitis. Dilaporkan juga dari bulan Januari 1991 sampai Mei 1993, oleh Pusat Transplantasi Hati di New York dan

Pennsylvania bahwa terkaithubungan antara pasien hepatitis dengan terapi INH.

Dalam 10tahun analisis retrospektif, kejadian hepatotoksisitas

pada 564 anak yang menerima INH (10miligram per kilogram per hari (mg / kg / hari) dan dosis

maksimum 300 mg / hari) untukprofilaksis pada pengobatan TB adalah 0,18% .

PATOFISIOLOGI TERJADINYA HEPATITIS AKIBAT ISONIAZID

asetilasiINH

N-asetil transferase

Asetilisoniazid

Asam Isonikotinat

Asetilhidrazin

Asetilhidrazin Metabolisme DiasetilhydrazineM

ikrosoma hati

Metabolit ReaktifHepatitis

DRUG METABOLITE REACIVE & METABOLITE

FORMATION

KOLESTASIS

Obstruksi penuh atau sebagian dari saluran empedu, yang

menyebabkan retensi cairan empedu.

Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa hepatitis dan cedera atau

kerusakan saluran empedu.Keadaan dalam jangka waktu lama

pada obstruksi dari aliran cairan empedu dari liver dapat

menyebabkan inflamasi, luka, dan lama-kelamaan sirosis.

Kolestasis tanpa hepatitis disertai dengan peningkatan bilirubin dan minimal peningkatan ALT. tanpa

inflamasi atau hepatoselular nekrosis.

Pada tanggal 15 maret 2013, 23319 orang dilaporkan memiliki efek

samping ketika mengkonsumsi obat siklosporin diantara mereka atau

sebanyak 167 orang (0,72%) memiliki kolestasis.

SIKLOSPORINA

mRNA

Kanal ion

mempengaruhi

inhibitorkompetitif

GSH

Anti-oksidan

Detoksifikasi

Tidak mengalami konjugasi (gangguan

metabolisme)

Mdr1b

Mdr2

Mrp2

Bsep

KOLESTASIS

REACTIVE OXYGENSPECIES

GENERA-TION

TRANSPORT POLARITY OF NORMAL HEPATOCYTE

TIPE ESO

HEPATITS INHEfek samping INH dalam terapi tuberculosis merupakan jenis ADR TIPE C karena pemakaian

obat secara continuous dimana INH dimetabolisme

membentuk metabolit diasetil hidrasin sehingga dalam hati

terdapat penumpukan metabolit tersebut yang dapat

mengakibatkan kerusakan pada hati.

KOLESTASIS SIKLOSPORINEfek samping Siklosporin sebagai imunosupresan

merupakan jenis ADR TIPE A karena obat ini bekerja dengan

mempengaruhi mRNA yang dapat menyebabkan gangguan metabolisme pada hati. Dengan

penghentian penggunaan Sikolosporin, perubahan mRNA

dapat dikendalikan sehingga ESO dapat diatasi.

MANAGEMENT ESO• Jika peningkatan LFT < 3-5 kali normal, obat INH

masih bisa dilanjutkan dengan monitoring disfungsi hati

• Jika serum transaminase meningkat >3-5 kali norma, maka penggunaan INH harus dihentikan terlebih dahulu hingga kembali ke nilai normal. Bisa digunakan obat pengganti, misal etambutol

hepatitis

• Bila terjadi efek samping, terapi dihentikan selama 1- 4 hari untuk kemudian dilanjutkan dengan dosis yang lebih rendah

cholestasis

KASUS

Mr. A (46 tahun) dengan diagnosa diabetes melitus tipe 2 sejak 2 tahun lalu. Ditemukan pada tes klinis terdapat hiperkolesterolemia yang signifikan dan diperkirakan berpotensi besar mengalami masalah jantung nantinya. Kemudian diputuskan pemberian resep statin untuk mengobatinya. Sekalipun dia tidak memiliki gejala, fungsi hatinyanya diperiksa sebelum menjalankan pengobatan.

Ini hasilnya (dalam kurung adalah angka normalnya):• Albumin 35 g/L (35-55)• Aspartat transaminase (AST) 56 unit/L (<35)• Alanin transaminase (ALT) 89 unit/L (<50)• Alkaline phosphatase 253 unit/L (70-290)• Bilirubin 15 mikromol/L (3-17)

• Penyebab ketidaknormalan fungsi hati : kelainan kecil paling mungkin adalah penyakit hati berlemak non alkoholik berhubungan dengan diabetes dan hiperlipidaemia. Namun, itu akan menjadi penting untuk menyampingkan penyebab-penyebab potensial lainnya dari penyakit hati, seperti hepatitis virus kronis, penyakit autoimune hati atau penyakit hati metabolik. Perubahan lemak sering dicatat pada pemeriksaan ultrasound dari hati.

• Apakah statin harus diresepkan?Disamping tes fungsi hati yang tidak normal, tidak ada alasan untuk menarik statin, dan diresepkan simvastatin pada dosis 60 mg. Berikut tes fungsi hati tidak berubah secara signifikan. Namun, 1 tahun kemudian terdapat peningkatan signifikan pada tekanan darah. Ini tidak direspon secara optimal pada pengobatan ACE-inhibitor, dan diputuskan untuk memulai penambahan diltiazem. Dua minggu kemudian, dia mengeluhkan sakit pada otot, mual dan ketidaknyamanan pada abdomen atas.

Tes darahnya:• Albumin 34 g/L (35-55)• Aspartat transaminase (AST) 985 unit/L (<35)• Alanin transaminase (ALT) 638 unit/L (<50)• Alkalin phosphatase 347 unit/L (70-290)• Bilirubin 34 mikromol/L (3-17)• Creatine kinase 259 unit/L (<150)

Liver Function Tests (LFTs)

• Sebagai “markers” adanya kerusakan pada hati.

• Albumin, ALT, AST dan Bilirubin sebagai indikator terjadinya hepatitis.

• Alkaline phospatase dan kreatin kinase sebagai indikator terjadinya kolestasis.

• Berdasarkan hasil di atas, disfungsi liver yang dapat diidentifikasi adalah: – didominasi abnormal hepatik. – Tidak terdapat penyakit kuning yang signifikan

atau peningkatan alkalin fosfatase untuk mengindikasi kolestasis.

– Kreatinin kinase juga meningkat, yang penggambarkan kerusakan otot.

– Aspartat transaminase juga berasal dari otot, dan peningkatan relatif disproposional terhadap alanin transferase.

SIMVASTATIN

• Indikasi : menurunkan jumlah kolesterol total dan LDL pada hiperkolesterolemia, meningkatkan HDL

• Mekanisme kerja : menghambat HMG- CoA reduktase secara kompetitif pada proses sintesis kolesterol di hati simvastatin

KONTRAINDIKASI SIMVASTATIN

1. Pasien yang mengalami gagal fungsi hati atau pernah mengalami gagal fungsi hati.

2. Pasien yang mengalami peningkatan jumlah serum transaminase yang abnormal.

3. Pecandu alkohol. 4. Bagi wanita hamil dan menyusui. 5. Hipersensitif terhadap simvastatin.

DOSIS SIMVASTATIN1. Penderita harus melakukan diet pengurangan kolesterol baku

sebelum dan selama memulai pengobatan dengan simvastatin dan harus melanjutkan diet selama pengobatan dengan simvastatin.

2. Dosis awal 10 mg/hari sebagai dosis tunggal malam hari. Dosis awal untuk pasien dengan hiperkolesterolemia ringan sampai sedang 5 mg/hari.

3. Pengaturan dosis dilakukan dengan interval tidak kurang dari 4 minggu sampai maksimal 40 mg/hari (diberikan malam hari).

4. Lakukan pengukuran kadar lipid dengan interval tidak kurang dari 4 minggu dan dosis disesuaikan dengan respon penderita. Pada pasien yang diobati dengan obat-obat imunosupresan bersama HMG-CoA reduktase inhibitor, dosis simvastatin yang dianjurkan adalah terendah.

5. Bila kadar kolesterol LDL < 75 mg/dl (1,94 mmol/l) atau kadar total kolesterol plasma < 140 mg/dl (3,6 mmol/l) maka perlu dipertimbangkan pengurangan dosis simvastatin.

ESO SIMVASTATIN

1. Sakit kepala, konstipasi, nausea, flatulen, diare, dispepsia, sakit perut, fatigue, nyeri dada dan angina.

2. Astenia, miopathy, ruam kulit, rhabdomyolisis, hepatitis, angioneurotik edema terisolasi.

DILTIAZEM

• Dewasa 4 x 30 mg sehari

• Diberikan sebelum makan / waktu hendak tidur.

• Diltiazem turunan benzodiazepin (antagonis kalsium).

• Mekanisme: menurunkan fungsi nodus sinoatrium (mengatur frekuensi kontraksi irama/pemacu jantung) dan nodus atriventrikular (menunda impuls sepratusan detik sampai ejeksi darah atrium selesai sebelum terjadi kontraksi ventrikular) juga vasodilatasi arteri dan arteriol koroner serta perifer.

• Diltiazem menurunkan denyut jantung dan kontraktilitas otot jantung keseimbangan persediaan & pemakaian oksigen pada iskemik jantung.

INDIKASI DILTIAZEM

• Untuk penderita angina pektoris dengan menurunkan serangan angina pada penderita variant angina– Efektif terhadap angina yg disebabkan oleh

vasospasme koroner maupun aterosklerosis koroner.

• Aritmia

KONTRAINDIKASI DILTIAZEM

• Penderita blok atriventrikular tingkat 2-3, hipotensi (sistole <90 mmHg) & syok kardiogenik.

• Pasien dg gejala gangguan irama sinus, kecuali bila ada alat pacu jantung ventrikuler yg berfungsi.

• Wanita hamil & di usia subur.• Alergi diltiazem• Pasien dg infark miokardial akut & kongesti paru2

ESO DILTIAZEM

• ESO diltiazem jarang terjadi, 2-10% pasien nyeri kepala, pusing, gangguan saluran cerna & bradikardia

• Kadang dapat meningkatkan enzim fungsi hati SGOT, SGPT, fosfatase alkalin

• Rx alergi erupsi, eritemat multiforme (hentikan pengobatan)

• Pernah dilaporkan: rash, pruritus

PERINGATAN• Tidak boleh dikombinasi dengan beta bloker/digoksin• Hati2 pemberian pada penderita bradikardia berat

(denyut <50denyut/menit) / hambatan av tingkat 1• u/penghentian dilakukan secara bertahap dg

pengawasan dg petunjuk dokter• Hati2 pada penderita payah jantung konestif• Penurunan tekanan darah sehubungan pengobatan dg

diltiazem hipotensi simptomatik• Kamanan pd anak2 blm diketahui. Hati2 diberikan pada

wanita menyusui.

INTERAKSI OBAT

• Dpt meningkatkan kadar digoksin dlm darah• Dg obat beta bloker: brikardia, sinus berat,

hipotensi, gagal jantung kongestif, meningkatkan resiko penghambat av.

• Obat antihipertensi: meningkatkan efek• Carbamazepine: meningkatkan kadar plasma

carbamazepin gejala toksik• Anestesi: potensi penurunan kontraktilitas,

konduktivitas, dan otomatisasi jantung seperti dilatasi vaskuler.

Kolestasis (ALP & CK meningkat)

Aspartate transaminase meningkat

Alanine transaminase meningkat

Hepatitis

Simvastatin Diltiazem Miopati

Bilirubin meningkat

Albumin menurun

• Yang mungkin menyebabkan hepatotoksik:kombinasi cedera otot (myositis) dan hepatitis yang kemungkinan besar akibat statin-induce hepatotoxicity.Diltiaze menginduksi sitokrom p450 untuk memetabolis sejumlah statin. Myopathy merupakan resiko serius dari peningkatan dosis simvastatin dikombinasi dengan diltiazem.

Hiperlipidemia kedepannya harus diobati dengan

• Komite keamanan obat baru-baru ini menyarankan penggunaan dosis simvastatin tidak lebih dari 40 mg perhari untuk pasien pengguna diltiazem.

• Ketika fase akut telah terlewati, statin harus diulang tanpa penggunaan diltiazem. Alternatif lainnya, penggunaan statin lain. Dan fungsi hati harus tetap diawasi.

• Penggunaan diltiazem dan simvastatin modified release. Simvastatin 1xsehari (malam), diltiazem 1xsehari (pagi/siang).

MANAGEMENT ESO KASUS

Daftar Pustaka• Syamsudin, 2011, Buku Ajar Farmakologi Efek Samping Obat, Penerbit Salemba, Jakarta, pp. 32-33.• Lee, Anne, 2006, Adverse Drug Reaction, 2nd Edition, Pharmaceutical Press, London, pp. 193-214.• Kishore PV, Palaian S, Paudel R, Mishra P, Prabhu M, Shankar PR. Drug Induced Hepatitis with Anti-

tubercular Chemotherapy: Challenges and Difficulties inTreatment. Kathmandu University Medical Journal (2007), Vol. 5, No. 2, Issue 18, pp. 256.

• Bramow, S., Peter, O., Finn, T. N., Kristin, B., Niels, T. and Kim, D., 2000, Cholestatic and Regulation of Genes Related to Drug Metabolism and Biliary Transport in Rat Liver Following Treatment with Cyclosporine A and Sirolimus (Rapamycin), Pharmacology and Toxicology, 89, 133-139.

• Trauner, M., Peter, J. M. and James, L. B., 1998, Molecular Pathogenesis of Cholestasis, The New England Medicine, 399 (17), 1217-1226.

• Schjott, J., 2011, Adverse Effect of Drugs and Toxins on the Liver, http://www.intechopen.com/books/liver-biopsy-in-modern-medicine/adverse-effects-of-drugs-and-toxins-on- the-liver, diakses tanggal 16 Maret 2013.

• Yasumiba, S., Susumu, T., Hidenori, O., Kazuaki, C. and Goro, K., 2001, Cyclosporin A Reduces Canalicular Membrane Fluidity and Regulates Transporter Function in Rats, Biochem. J., 354, 519-596.

• Ohno, M., Yamaguchi, I., Yamamoto, T., Fukuda, T., Yokota, R., Maekura. R., et al., 2000, Slow N-Acetyltransferase 2 Genotype Affects the Incidence of Isoniazid and Rifampicin-Induced Hepatotoxicity, INT J Tuberc Lung Dis, 4(3), 256-261.

• http://www.ehealthme.com/ds/cyclosporine/cholestasis, diakses tanggal 19 Maret 2013.• http://www.fda.gov/, diakses tanggal 19 Maret 2013.