Pembimbing:

Dr.Rusdi Efendi Sp.KJ

Disusun Oleh:

∞RA ERMITA PUTRI ASTRIANI∞

∞YESSI YESTIANI∞

∞TIRTA APRIYANDI∞

KEPANITERAAN KLINIK

RS JIWA ISLAM BUNGA RAMPAI

KLENDER

2009

الرحيمم الرحمن الله بس

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R

Jenis kelamin : laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 16 Mei 1977

Usia : 32tahun

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Betawi

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Jakarta selatan

Hobby : jalan-jalan dan belanja

Tanggal masuk RSIJK: 21 November 2009

Riwayat Perawatan :

a. Rawat jalan : Tahun 2005 dirawat yayasan Grogol Tidak teratur.

b. Rawat Inap : Tahun 2006 dirawat di RSCM

Tahun 2009 dirawat di RSJIK selama 3 minggu dari

tanggal 21-11-2009 sampai dengan 12-12-2009

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Alloanamnesis tanggal 10 December 2009.

Autoanamnesis tanggal 1,3 December 2009

A. Keluhan Utama

Pasien mengaku marah-marah kepada ibunya dan terlibat adu mulut, setelah itu dia

menendang kompor pada pagi hari SMRS.

Keluhan Tambahan:

Mendengar suara-suara berupa percakapan, suruhan dan suara gitar

Memecahkan barang

1

Sulit tidur

Merasa tidak tenang

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Datang ke RSIJ Klender diantar oleh keluarganya, dengan keluhan bahwa

pasien hampir membakar rumah karena pasien terlibat adu mulut dengan ibunya,

pasien menjadi kesal dan menendang kompor minyak tanah yang sedang dipakai

memasak oleh ibunya pada waktu setelah sholat subuh.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2005

Dua tahun yang lalu(2003), Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas yang

mengakibatkan kakinya patah, pasien dibawa ke tukang urut di daerah cimande,

setelah menyembuh pasien merasa ada yang salah dengan kakinya karena tempurung

kakinya jadi ada 2, pasien merasa ingin dibetulkan lagi, karena itu pasien sering

minder dan mengurung diri di rumah. pada saat itu juga pasien sering berpindah-

pindah pekerjaan karena sering merasa tidak betah, sering pula marah-marah akibat

pasien ditegur oleh atasannya di kantor, akibat sering terlambat, pasien

dipindahtugaskan dari satpam di kalibata mall ke mall yang jaraknya jauh dan

ditempuh dengan 3x naik metromini. Dari ayah pasien, pasien sering merasa kesal dan

mengeluh kepada ayahnya, bahwa nasibnya kurang beruntung dibanding kakak dan

adiknya. Seringkali pulang kerja marah-marah dan membanting barang. Puncaknya,

menurut kakak ipar pasien, pasien marah-marah, memecahkan kaca-kaca dirumah,dan

membakar baju dan uang pasien, dan mengancam membakar rumah. lalu pasien

dibawa ke yayasan Grogol dan dirawat selama ±2 minggu.

Setelah itu pada tahun 2006, pasien kembali merasa gelisah sekitar seminggu

sebelum masuk RS, bicara sendiri, memukul orang pada saat sebelum masuk rumah

sakit. Setelah itu pasien dirawat di RSCM. Pasien pulang dilengkapi dengan obat-

obatan

Pada tahun 2009 psien merasa gelisah sejak seminggu SMRS, bicara sendiri,

membakar baju dan uangnya, memecahkan barang-barang. Pada pagi hari(subuh)

sebelum masuk rumah sakit pasien terlibat adu mulut dengan ibunya dan pasien

menendang kompor minyak tanah yang sedang dipakai ibunya memasak sehingga

2

dapur rumah pasien hamper kebakaran. Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJIK

pada tanggal 21-11-2009

D. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang dan merokok.

E. Riwayat Penyakit Medik

Tidak ada keluhan. Pasien tidak pernah menderita sakit berat sampai dirawat di

Rumah Sakit. Tidak memiliki riwayat trauma kepala.

F. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

1. Masa Prenatal

Menurut pengakuan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien sehat, tidak pernah

mengalami penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi pertumbuhan janin. Pasien

dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal tanpa trauma jalan lahir.

Kelahiran pasien dikehendaki orangtuanya. Tidak ada penggunaan obat atau zat-zat

saat hamil.

2 Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh orangtuanya dan diberi ASI, pasien tidak pernah mengalami

kejang dan trauma kepala. Pasien juga tidak pernah mengalami kesulitan makan,

dan tidak ada gangguan pola tidur. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya

(belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK), pasien aktif

berinteraksi dan bersosialisasi dengan teman sebayanya, lebih suka bermain dengan

teman sebayanya atau saudar-saudaranya. Tidak ada gangguan perilaku seperi

sering ketakutan, maupun mimpi-mimpi buruk.

3 Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak sesuai usianya. Sehari-hari pasien bersifat terbuka dan

gampang bergaul, pasien memiliki banyak teman tetapi hanya beberapa sahabat

dekat karena pasien merasa teman-temannya ada maunya. Pasien mendapat

pendidikan agama dari sekolah dan orang tuanya.

4. Masa pubertas dan Masa remaja Hubungan sosial

Menurut kakaknya,hubungan sosialnya cukup baik senang bermain dengan

anak-anak lain sekitar rumahnya, terutama bermain layangan / gundu.

3

Tetapi seringkali menuduh teman memiliki niat jahat terhadap dirinya

(temannya ingin mencuri gundu miliknya, padahal tidak),

Riwayat pendidikan formal

Pasien tidak pernah tinggal kelas, pasien anak dengan kemampuan rata-

rata. Tidak mempunyai kesulitan belajar. Pasien tidak pernah dihukum,

pasien mematuhi peraturan disekolahnya.

● Riwayat Psikoseksual

Menurut pasien, ia mulai menyukai lawan jenis sejak duduk dibangku

kelas 2 STM dan pernah dua kali pacaran. Satu pacar yang serius pernah

dicari orang tua pasien sampai ke cirebon. Pasien juga tidak pernah

diajarkan pendidikan seks oleh orangtuanya karena masih dianggap tabu,

sehingga pasien mengetahui dengan sendirinya.

Riwayat perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien sesuai dengan usianya, dan dalam

perkembangan kognitif normal.

Masalah emosi dan fisik

Pasien tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja, menurut kakaknya

pasien bersifat terbuka

5. Masa Dewasa Riwayat pekerjaan

Setelah lulus STM pasien tidak melanjutkan kuliah.pasien adalah anak

yang penurut terhadap orang tuanya. Dia pernah bekerja pada bengkel,

membuka warung kaki lima, ikut membantu orangtua mengurus

kontrakan, menjadi satpam di mall, sampai yang terakhir, pasien menjadi

pegawai perusahaan PT.LX yang menjual alat penyaring air door to door.

Pada semua pekerjaannya pasien sering merasa tidak betah. Sehingga

sering berganti-ganti pekerjaan, juga setiap ada masalah pada

pekerjaannya, pasien akan marah-marah di rumahnya.

Riwayat pernikahan

Pasien belum pernah menikah,

● Masalah Seksual

Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah secara seksual dan tidak

pernah mengalami pelecehan seksual.

4

6. Riwayat Keluarga

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Pasien adalah anak ke tujuh dari 10 bersaudara(12, pengakuan ayah pasien, tetapi 2

orang keguguran pada trimester 2 dan 3). Ayah pasien bekerja sebagai Karyawan

pabrik Radio PT.NG. ibu pasien adalah ibu rumah tangga, pasien punya 4 kakak

perempuan dan 2 kakak laki-laki, dan 2 adik perempuan dan satu adik laki-laki.

Semuanya sudah menikah kecuali adik perempuan bungsu. Pendidikannya berkisar

antara SMA/STM- dan beberapa orang yang D3.kakak pasien sudah menikah dan

memiliki pekerjaan tetap. Ada beberapa orang saudara kandung pasien sudah pergi

naik haji, Hubungan pasien dengan saudara dan ayah ibunya baik. Hanya pasien

kadang merasa kurang beruntung dibandingkan saudara-saudara yang lainnya. Orang

tua pasien mendidik anaknya cukup demokrasi, tidak memaksakan kehendak orang

tua. Pengobatan dengan pasien selama ini didukung oleh ayah dan ibu dari hasil

kontrakan. Pasien belum menikah.. Dalam keluarga inti maupun famili dari pihak

bapak maupun ibu tidak ada yang menderita penyakit kejiwaan.

7. Keadaan sosial sekarang

Pasien tidak bekerja.

8. Mimpi khayalan dan sistem penilaian.

5

- Mimpi : Tidak ada

- Khayalan : Tidak ada

- Sistem penilaian : Penilaian tentang baik dan buruk cukup baik.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan.

Seorang pria, usia 32 tahun tampak sesuai dengan usianya, berkulit sawo

matang, berat ± 70 kg dan tinggi 175cm, jalan sedikit pincang, wajah terlihat

lesu, kuku tangan dan kaki rapi terpotong pendek, tidak kotor, rambut lurus

berwarna hitam dipotong pendek 0.5 cm, tampak sehat, pada saat wawancara

kontak mata baik,kadang menatap tajam, kadang melirik ke seluruh ruangan

berpakaian kaus lengan pendek dengan celana panjang, menggunakan alas

kaki.

1. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Gaya berjalan sedikit pincang, wawancara pasien duduk tenang, tidak berjalan

kesana kemari, berperilaku baik, pasien tidak menunduk saat

diwawancara.mata pasien sesekali melihat ke sekitarnya

2. Pembicaraan

Pasien berbicara spontan, pelan, sopan dan teratur.

Volume : Kecil

Irama : pelan teratur

Kelancaran : Tidak gagap, bicara spontan.

Kecepatan : Sedang

3..Sikap Terhadap Pemeriksa.

Saat wawancara pasien kooperatif, menjawab semua pertanyaan, pandangan

pasien saat wawancara menatap pemeriksa sesekali memandang ke sekitarnya.

B. Afek dan ekspresi afektif ( 3 Desember 2009 )

1. Afek : hipotim

2. Ekspresi Afektif : terbatas

3. Keserasian : Sesuai

6

4. Dapat kita raba atau rasakan : Tidak

C. Gangguan persepsi

1. Halusinasi

Auditorik : Ada (suara-suara orang yang membicarakan

kejelekannya, gitar, suruhan dll)

Visual : Ada (melihat bayangan di rumah kakaknya, sehingga

dia lari, tapi bayangan itu tidak mengikutinya)

Olfaktorius : Tidak ada

Gustatoris : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Proses pikir

1. Arus Pikiran

a. Produktifitas : Miskin ide

b. Kontinuitas : Relevan dan teratur

Blocking : Tidak ada

Asosiasi longgar : Tidak ada

Inkoheren : Tidak ada

Word salad : Tidak ada

Neologisme : Tidak ada

Flight of ideas : Tidak ada

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : pasien merasa sering dimanfaatkan hasil

kerjanya oleh bos untuk menjatuhkan

rekanannya yang lain.

b. Gangguan pikiran

7

Waham : Tidak ada

Idea of reference : : Tidak ada

Pikiran abstrak : Tidak ada

Thought broadcasting : Tidak ada

Thought withdrawl : Tidak ada

Thought insertion : Tidak ada

E. Fungsi kognitif dan penginderaan

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Orientasi

i. Waktu : Baik, pasien dapat mengingat tanggal

dan waktu masuk RSIJ Klender; pasien mengetahui

hari

dan tanggal pada saat wawancara

ii. Tempat : Baik, pasien tahu bahwa dia berada di RSIJ

Klender

iii. Personal : Baik, pasien mengetahui pewawancara adalah

Dokter muda, pasien juga mengenl teman – temannya

dan mengetahui para perawat di ruang perawatan.

3. Daya konsentrasi : Baik

4. Daya ingat

i. Jangka panjang :Baik, pasien dapat menceritakan dimana pasien

bekerja lima bulan yang lalu

ii. Jangka pendek :Baik, pasien dapat mengulang tiga kata yag

disebutkan dokter muda.

iii. Segera :Baik, pasien dapat mengingat nama dokter

muda yang mewawancarainya

5. Intelegensi dan pengetahuan umum : baik

F. Daya nilai

Penilaian sosial : Kurang baik

Uji daya nilai : Kurang baik

G. Tilikan

8

Derajat V : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan atau

penyesuaian sosial adalah disebabkan oeh perasaan irrasional atau

gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan

pengetahuan tersebut untuk pengalaman dimasa depan

H. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 80 x / menit

Suhu : Afebris

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Pernapasan : 20 x / menit

B. Status neurologis

a. Saraf kepala

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Mata

- Gerakan : Baik, kesegala arah

- Persepsi : Baik

- Bentuk pupil : Bulat, isokor

- Rangsang Cahaya : +/+

b. Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Koordinasi : Baik

Kekuatan : Baik

c. Sensibilitas : Baik

C. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Iktisar penemuan bermakna

a. Kesadaran neurologis : Compos mentis

9

b. Kesadaran psikologis : RTA terganggu (ganguan emosi dan

perilaku yang mengancam jiwa)

c. Mood / afektif : Hipotim

d. Ekspresi afektif : Terbatas

e. Empati : Tidak dapat dirasakan

f. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan visual

g. Gangguan isi pikir : tidak ada gangguan isi pikir

h. Proses pikir : ide miskin

i. Data nilai realitas : Terganggu

j. Tilikan : Derajat V

k. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Schizoprenia Paranoid

Aksis II : Gangguan kepribadian paranoid

Aksis III : tidak ditemukan kelainan organobiologik

Aksis IV : pekerjaan yang sering berganti karena merasa dirinya

dimanfaatkan untuk hal-hal tidak baik.

Kondisi tubuhnya yang menurutnya cacat.

Aksis V :GAF= 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

Fungsi pekerjaan:Pasien masih dapat melakukan pekerjaannya sendiri dengan

baik.

Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien kurang bergaul dengan lingkungan

karena merasa rendah diri(cacat)

Fungsi merawat diri: Pasien masih mampu untuk mengurus diri sendiri(kuku

bersih, rambut rapih, gigi terawat)

X. PROGNOSIS

Dubia ad Bonam

1. Faktor yang memperingan :

10

a.Ada keinginan dari pasien untuk Sembuh

b. Keluarga masih memperhatikan dan mendukung pasien untuk sembuh

c. Faktor sosial ekonomi cukup

2. Faktor yang memperberat :

Pasien terkadang harus dipaksa keluarga untuk minum obat

XI. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi

- Chlorpromazin 1 x 100 mg

- Haloperidol 3 x 5 mg

- Trihexiphenidil 1 x 2 mg

2. Psikoterapi

Suportif

Memotivasi pasien untuk bekerja di rumah dengan cara membuka kembali warung

kelontongnya.

Kognitif

1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya.

2. Menerangkan tentang gejala penyakit yang timbul akibat cara berfikir,

perasaan dan sikap tehadap masalah yang dihadapi.

3. Membantu pasien mengenali suara – suara dan penglihatan yang timbul dan

menjelaskan bahwa sebenarnya suara – suara dan penglihatan tersebut tidak

ada

3. Terapi religius

Mengajarkan pasien berdzikir ketika ada suara – suara; mengajarkan pasien

untuk menutup telinga dan membaca istigfar ketika mendengar suara – suara.

4. Terapi sosial

1. Menganjurkan pasien untuk kembali bermain bola bersama teman – temannya.

2.menganjurkan pasien tidak usah terlalu merisaukan masalah kaki pasien dan

Meyakinkan pasien tidak cacat.

5. Terapi keluarga

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien, penyebabnya,

faktor pencetus, perjalanan penyakit dan rencana terapi.

11

2. Memotivasi keluarga untuk selalu memperlakukan pasien sebagai teman dan

tidak menjauhi pasien.

3. Memotivasi keluarga untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan

perasaan dan pemikirannya.

4. Menjelaskan tanda-tanda kekambuhan penyakit pasien dan menjelaskan apa

yang harus dilakukan ketika pasien kambuh

12