Perubahan Koklear Pada Presbikusis Dengan TinnitusAbstrakObjektif: Patofisiologi tinnitus masih tidak jelas dan pengobatan tinitus itu sendiri masih sulit untuk dilakukan. Kemajuan yang signifikan dalam bidang ini hanya dapat dicapai dengan menentukan mekanisme dari tinitus, dan dengan demikian penemuan histopatologi koklea pada presbikusis dengan tinitus menjadi penting. Kita mengungkapkan penemuan histopatologi dari koklea pada subyek dengan presbikusis dan tinitusBahan dan metode: Pada penelitian ini subyek dibagi menjadi 2 kelompok, kelompok presbikusis dengan tinitus (tinitus) dan kelompok presbikusis tanpa tinitus (kontrol), dengan masing-masing kelompok terdiri 8 os temporal dari 8 subyek. Kita menganalisi secara kuantitatif jumlah dari sel ganglion spiral, hilangnya sel-sel rambut luar dan dalam koklear dan area pada stria vaskularis dan ligament.Hasil: Secara signifikan terdapat kehilangan sel rambut luar yang lebih besar pada kelompok tinitus dibandingkan dengan kelompok kontrol di basal dan bagian pertengahan atas. Stria vaskularis lebih atrofi pada kelompok tinitus dibandingkan dengan kelompok kontrol

Kesimpulan: Tinitus lebih sering pada pasien dengan presbikusis yang mempunyai degenerasi sel rambut luar dan stria vaskularis yang lebih berat.

1. PendahuluanTinitus adalah sebuah sensasi phantom auditory (berdenging dalam telinga) yang terjadi tanpa adanya suara dari luar. Berdasarkan laporan The American National Health, prevalensi dari tinitus sekitar 20% pada orang Amerika, yang mana meningkat sesuai usia. Akan tetapi, patofisiologi tinitus tetap tidak jelas dan demikian pula pengobatan tinitus masih sulit.Kehilangan pendengaran yang berhubungan dengan umur (presbikusis) merupakan hasil pemikiran dari degenerasi koklear yang terkait dengan umur dan merupakan penyebab dari tinitus perifer. Terdapat banyak penelitian tentang presbikusis, tetapi efek histopatologi presbikusis dengan tinnitus pada os temporal manusia belum diteliti. Kemajuan yang signifikan dalam bidang ini akan mengarahkan pengertian yang lebih baik dari beberapa kemungkinan mekanisme dari tinitus. Oleh karena itu dilakukan penelitian korelasi antara tinitus akibat presbikusis dan perubahan histopatologi pada koklea.2. Bahan dan metode2.1. Subyek

Kelompok tinitus terdiri atas 8 os temporal dari 8 subyek yang mempunyai presbikusis dengan tinitus (6 laki-laki dan 2 perempuan; rentang umur 60-93 tahun; umur rata-rata SD; 79,4 8,7 tahun; tingkat kehilangan nada tinggi, satu subyek dan tingkat penurunan nada tinggi, 7 subyek; rata-rata ambang konduksi tulang SD, 40,4 15,9 dB).Kelompok kontrol terdiri atas 8 os temporal dari 8 subyek memiliki presbikusis tanpa tinitus (5 laki-laki dan 3 perempuan; rentang umur, 70-88 tahun; rata-rata umur SD, 76,1 6,2 tahun; tingkat kehilangan nada tinggi, 1 subyek, dan tingkat penurunan nada tinggi, 7 subyek; rata-rata ambang konduksi tulang SD, 42,2 16,4 dB).Laporan autopsi dari 1000 pasien dari kumpulan os temporal di University of Minnesota (Minneapolis, MN) disaring untuk dipilih kasus dengan presbikusis. Pasien yang os temporalnya dipilih untuk penelitian memenuhi kriteria presbikusis: sensorineural hearing losses ditandai dengan onset yang tidak pasti, simetris bilateral, berkembang sampai usia tua tanpa bukti klinis dari gangguan telinga lain dan pada usia 60 tahun atau lebih. Audiometri nada murni telah dilakukan dalam 24 bulan dari kematian semua subyek yang dipilih. Dasar dari rekam medis dan lembar wawancara otologik, kita mengecualikan subyek dengan riwayat penyakit telinga, penggunaan obat ototoksik, trauma kepala dan telinga, kelainan SSP, kelainan mental, dan penyakit sistemik seperti diabetes dan penyakit neurologis. Setelah itu, kita membagi subyek kedalam presbikusis dengan tinitus (8 subyek) dan tanpa tinitus (8 subyek) berdasarkan dari rekam medis. Kita menggunakan os temporal unilateral dari 16 subyek. Perubahan koklea yang dievaluasi menggunakan cahaya mikroskopi pada kedau kelompok. Os temporal sebelumnya telah diambil pada autopsy kurang dari 24 jam setelah kematian dan tetap dalam larutan formalin. Setiap tulang telah di dekalsifikasi, tertanam dalam celloidin, dan dipotong secara horizontal dengan ketebalan 20m. Setiap 10 bagian dilapisi dengan hematoxylin-eosin dan dioleskan pada kaca objek untuk diobservasi di bawah mikroskop cahaya.2.2 Klasifikasi Audiometri

Pola gangguan pendengaran audiometri di tentukan berdasarkan ambang konduksi tulang poada frekuensi 250,500,1000,2000,4000, dan 8000 Hz. Pola audiometri dengan ambang kurang dari 25 dB dianggap normal. Kasus dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan jenis audiogram: pasien dengan tuli nada tinggi (pola tuli nada tinggi) dan orang-orang yang mempunyai kurva menurun secara bertahap (pola menurun). Pola tuli nada tinggi didefinisikan sebagai gangguan pendengaran dengan ambang lebih dari 25 dB pada 4000 dan 8000 Hz dan perbedaan dalam ambang atas lebih dari 20 dB antara 2000-4000 Hz. Pola menurun didefinisikan sebagai gangguan pendengaran dengan ambang lebih dari 25 dB pada 2000, 4000, dan 8000 Hz, dan perbedaan dalam ambang batas 2000 dan 4000 Hz dengan peningkatan kurang dari 20 dB. Selain pola gangguan pendengaran audiometri, ambang rata-rata konduksi tulang dinilai pada 5000, 1000, 2000, 4000 Hz. Ambang rata-rata konduksi tulang digunakan sebagai parameter untuk gangguan pendengaran perspektif.2.3 Kriteria TinnitusKami mendapatkan lembar wawancara otologik termasuk tinnitus selama masa hidup pasien. Kami juga memilih secara terpisah subjek tanpa tinnitus dan subjek diluar faktor lingkungan seperti suara dari subjek dengan tinnitus. Subjek dengan tinnitus telah mengalami tinnitus dengan rata-rata durasi 20.3 tahun (15.7-25.0 tahun).2.4 Sel Ganglion SpiralKanal rosenthal dibagi menjadi 4 segmen seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, I (dari dasar sampai 6 mm), II (6-15 mm), III (15-22 mm), dan IV (22 mm sampai apeks). Nukleolus sel ganglion spiral dihitung menggunakan mikroskop cahaya. Jumlah sel ganglion ditentukan untuk setiap segmen dan untuk koklea secara keseluruhan dengan mengalikan 10 jumlah sel ganglion untuk memperhitungkan bagian yang lepas dan dengan faktor 0.9 untuk menghitung sel-sel yang akan di hitung karena lokasi sel antar bagian.2.5 Sel Rambut KokleaKoklea di rekontruksi dengan standar citokokleagram. Dalam setiap bagian, jumlah sel rambut koklea dinilai. Percentase kehilangan sel-sel rambut koklea disetiap putaran dihitung untuk membandingkan dua kelompok. 2.6 Stria Vaskularis dan Area Ligament SpiralPengukuran morfometri dari jumlah area stria vaskularis dan ligamen spiral dibuat di semua putaran koklea di tingkat mid modiolar dan dua bagian yang berdekatan. Area stria vaskularis dan ligamen spiral disetiap putaran dihitung sebagai rata-rata tiga bagian. Gambar tersebut di peroleh dengan kamera CCD yang terhubung ke komputer. Gambar stria vaskularis yang dikalibrasi di peroleh pada pembesaran 200 kali dan spiral ligamen di peroleh pada pembesaran 40 kali. Area stria vaskularis dan ligamen spiral yang diukur dengan menentukan potongan area menggunakan komputer. Pengukuran yang dibuat menggunakan analisis gambar yang tersedia secara komersial software image-pro plus (versi 3.0;mediacybernetics, silversprings, MD).2.7 Analisis StatistikEvaluasi statistik dilakukan dengan menggunakan uji non perametik man-whitney. Nilai P < 0.05 dianggap signifikan.3. Hasil

3.1. Sel Spiral Ganglion

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah sel ganglion spiral dalam semua bagian serta total semua sel, anatara kelompok tinnitus (gambar 1A dan kelompok kontrol gambar 1B).

Gambar. 1. Hilangnya sel ganglion spiral di basal koklea dari tingkat yang sama pada kelompok tinnitus (A) dan kelompok kontrol (B) (pewarnaan hematoxylin-eosin, pembesaran 200).

Jumlah rata-rata sel ganglion spiral adalah sebagai berikut: segmen I, 1916 di tinnitus dan 1954 di kontrol; segmen II, 7371 di tinnitus dan 7740 di kontrol; segmen III, 6049 di tinnitus dan 6089 dikontrol; segmen IV, 5804 di tinnitus dan 5804 dikontrol; dan total, 21241 di tinnitus dan 21587 dikontrol (gambar 2).

Gambar. 2. Tidak ada perbedaan yang signifikan yang terlihat dalam hilangnya sel ganglion spiral di semua segmen.

3.2. Sel Rambut KokleaTerdapat kehilangan yang signifikan dari sel rambut luar pada kelompok tinnitus dibandingkan dengan kelompok kontrol di bawah basal (P=0.006), diatas basal (P=0.025) dan bagian menengah ke atas (P=0.018) putaran (gambar 3). Tidak ada perbedaan yang signifikan yang ditemukan di putaran pertengahan bawah dan apikal.

Gambar. 3. Basal bawah koklea pada kelompok tinnitus menunjukkan hilangnya sel rambut luar. Sel rambut dalam (arrowhead) dan 2 sel rambut luar (arrow) dapat diamati (pewarnaan hematoxylin-eosin, pembesaran 400x).

Hilangnya rata-rata sel rambut luar disetiap putaran adalah sebagai berikut: putaran basal bawah, 28.8% di tinnitus dan 12,4% dikontrol; putaran basal atas, 31.0% ditinnitus dan 12.5% di kontrol; bagian pertengahan bawah 34.5% di tinnitus dan 9.8% dikontrol; putaran pertengahan atas, 36.7% di tinnitus dan 7.6% dikontrol dan putaran apikal, 25.0% di tinnitus dan 11.1% dikontrol (gambar 4).

Gambar 4. Kehilangan yang besar dari sel-sel rambut luar terjadi pada kelompok tinnitus di basal dan putaran pertengahan atas.

Tidak ada perbedaan yang signifikan yang ditemukan antara kelompok tinnitus dan kelompok kontrol dalam hilangnya sel-sel rambut dalam disetiap putaran.

Hilangnya rata-rata sel rambut dalam disetiap putaran adalah sebagai berikut: putaran basal bawah, 9.1% di tinnitus dan 4.3% dikontrol; putaran basal atas, 2.4% di tinnitus dan 5.6% di kontrol; putaran pertengahan bawah, 5.4% di tinnitus dan 0.0% di kontrol; putaran pertengahan atas, 2.9% di tinnitus dan 0.0% di kontrol; dan putaran apikal, 7.1% di tinnitus 0.0% dikontrol (gambar 5).

Gambar. 5. Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat dalam hilangnya sel-sel rambut bagian di semua putaran. Data disajikan sebagai mean SD.

3.3. Area Stria VaskularisTerdapat kehilangan yang signifikan dari area stria vaskularis dikelompok tinnitus (gambar 6A) dibandingkan dengan kelompok kontrol (6B) di basal bawah (P= 0.016) dan basal atas (P= 0.027) putaran. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan diputaran lain.

Gambar. 6. Stria vaskularis dari putaran basal bawah dari koklea pada kelompok tinnitus (A) menunjukkan atrofi lebih berat dari pada kelompok kontrol (B) (pewarnaan hematoxylineosin, pembesaran 200).

Area rata-rata stria vaskularis disetiap putaran adalah sebagai berikut: putaran basal bawah, 6235 m2 di tinnitus 7501 m2 dikontrol; bagian basal atas, 5998 m2 di tinnitus dan 7419 m2 dikontrol; putaran pertengahan bawah 5310 m2 di tinnitus dan 5884 m2 dikontrol; putaran pertengahan atas, 4053 m2 di tinnitus dan 5022 m2 di kontrol; dan putaran apikal, 3346 m2 di tinnitus dan 3943 m2 dikontrol (gambar 7).

Gambar. 7. Atrofi dari stria vaskularis di putaran basal pada kelompok tinnitus secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada kelompok kontrol. Data disajikan sebagai mean SD.3.4. Area Spiral LigamenTidak terdapat perbedaan yang signifikan di area spiral ligamen disemua putaran antara kelompok tinnitus dan kelompok kontrol .area rata-rata ligamem spiral disetiap putaran adalah sebagai berikut: putaran basal bawah, 347 040 m2 di tinnitus dan 310 368 m2 di kontrol; putaran basal atas, 247 753 m2 di tinnitus dan 211 832 m2 dikontrol; putaran pertengahan bawah, 135 506 m2 di tinnitus dan 135 197 m2 di kontrol; putaran pertengahan atas, 82 804 m2 di tinnitus dan 91 302 m2 dikontrol; dan putaran apikal, 53 428 m2 di tinnitus dan 53 183 m2 dikontrol ( gambar 8).

Gambar. 8. Tidak ada perbedaan yang signifikan yang terlihat dalam spiral ligamen di semua putaran. Data disajikan sebagai mean SD.

4. DiskusiDua penyebab tinnitus paling umum, trauma akustik dan penuaan, biasanya berhubungan dengan gangguan fungsi koklea. Kami menemukan bahwa degenerasi sel-sel rambut luar dan stria vaskularis dapat menjadi penyebab utama generasi tinnitus pada subjek dengan presbikusis. Beberapa hewan percobaan pada tinnitus karena kebisingan dan ototoksik telah dicatat (8-10), tapi penelitian tinnitus akibat penuaan belum di publikasikan sejauh ini pada os temporal manusia. Penelitian yang menggunakan os temporal manusia dapat memberikan informasi berharga mengenai perubahan histopatologis yang dapat menunjukkan mekanisme yang mendasari generasi tinnitus.Tinnitus mungkin berhubungan dengan kelainan disetiap jalur pendengaran, tapi kelainan ini sering dapat di mulai di koklea. Dalam penelitian ini perubahan koklea pada kelompok tinnitus lebih berat dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penemuan kami menunjukkan bahwa generasi tinnitus pada subjek dengan prebiskusis merupakan hasil dari kerusakan lebih lanjut dari fungsi koklea.Penelitian klinis sebelumnya menunjukkan bahwa subyek pendengaran normal dengan tinitus secara signifikan mempunyai presentase perubahan abnormal yang lebih tinggi dan distorsi evoked emisi otokostik daripada subyek pendengaran normal tanpa tinitus. Penulis menyimpulkan bahwa disfungsi sel rambut luar mungkin penting dalam generasi tinitus. Berdasarkan teori Discordant dari sel-sel rambut dalam dan luar oleh Jastreboff, pengurangan atau kurangnya masukan dari sel rambut luar membrane basalis dapat mengakibatkan penurunan aktivitas serat eferen dan akibtanya mungkin menyebabkan peningkatan peredam negatif ( melalui sel-sel rambut luar) dan penurunan penghambatan pada aferen yang berasal dari sel-sel rambut dalam. Ini akan menghasilkan penguatan aktivasi dari sel rambut dalam yang normal, yang mengahasilkan sebuah aktivitas abnormal yang dirasakan sebagai tinitus. Dalam penelitian ini kehilangan sel rambut luar di basal dan putaran pertengahan atas secara signifikan lebih besar pada kelompok tinitus daripada kelompok kontrol, tetapi tidak ada perbedaan signifikan dari hilangnya sel-sel rambut dalam di antara dua kelompok. Penemuan ini konsisten dengan penelitian fisiologi sebelumnya. Stria vaskularis dan spiral ligament adalah sangat penting untuk menghasilkan potensi endokoklear positif, yang mana diperlukan untuk fungsi sel rambut pendengaran. Menurut Johnson dan Hawkins, atrofi stria menyebabkan degenerasi pada sel rambut dengan perubahan komposisi endolimf. Pada penelitian histologi kami sulit untuk memastikan apakah lebih dahulu atrofi pada stria vaskularis atau kehilangan sel rambut luar, tetapi kami menganggap ada hubungan pada dua kesatuan ini. Selain itu, sejauh mana degenerasi utama satu elemen koklea akan menyebabkan degenerasi sekunder elemen koklea lain amsih belum jelas.5. KesimpulanPenelitian ini menunjukkan bahwa atrofi stria vaskularis dan hilangnya sel rambut\luar lebih sering terjadi pada psaien dengan presbikusis dengan tinitus dibandingkan pada pasien dengan presbikusis tanpa tintius. Penelitian lebih lanjut dnegan populasi pasien lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil. Daftar Pustaka

1. Slater R, Terry M. The incidence of tinnitus. In: Slater R, Terry M, editors. Tinnitus: a guide for sufferers and professionals. Beckenham, Kent: Croom Helm Ltd; 1987. p. 88-98.2. Liu XZ, Yan D. Ageing and hearing loss. J Pathol 2007;211:188-97.3. Suzuki T, Ito J, Omori K, et al. Age-dependent degeneration of the stria vascularis in human cochleae. Laryngoscope 2006;116:1846-50.4. Nelson EG, Hinojosa R. Presbycusis: a human temporal bone study of individuals with downward sloping audiometric patterns of hearing loss and review of the literature. Laryngoscope 2006;116:1-12.5. Otte J, Schuknecht HF, Kerr AG. Ganglion cell populations in normal and pathological human cochleae. Implications for cochlear implantation. Laryngoscope 1978;88:1231-46.6. Schuknecht HF, Gacek MR. Cochlear pathology in presbycusis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:1-16.7. Bauer CA, Brozoski TJ, Myers K. Primary afferent dendrite degeneration as a cause of tinnitus. J Neurosci Res 2007;85:1489-98.8. Jastreboff PJ, Brennan JF, Coleman JK, et al. Phantom auditory sensation in rats: an animal model for tinnitus. Behav Neurosci 1988; 102:811-22.9. Bauer CA, Brozoski TJ, Holder TM, et al. Effects of chronic salicylate on GABAergic activity in rat inferior colliculus. Hear Res 2000;147: 175-82.10. Heffner HE, Harrington IA. Tinnitus in hamsters following exposure to intense sound. Hear Res 2002;170:83-95.11. Mller AR. Pathophysiology of tinnitus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:39-44.12. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990;8:221-54.13. Granjeiro RC, Kehrle HM, Bezerra RL, et al. Transient and distortion product evoked oto-acoustic emissions in normal hearing patients with and without tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138: 502-6.14. Salt AN, Melichar I, Thalmann R. Mechanisms of endocochlear potential generation by stria vascularis. Laryngoscope 1987;97:984-91.15. Weber PC, Cunningham III CD, Schulte BA. Potassium recycling pathways in the human cochlea. Laryngoscope 2001;111:1156-65.

16. Johnsson LG, Hawkins Jr JE. Strial atrophy in clinical and experimental deafness. Laryngoscope 1972;82:1105-25.

17. Nelson EG, Hinojosa R. Presbycusis: a human temporal bone study of individuals with flat audiometric patterns of hearing loss using a new method to quantify stria vascularis volume. Laryngoscope 2003;113: 1672-86.