Praktiku Farmasi Klinik

PROBLEM BASED LEARNING

LEVEL 2

“DM DAN SIROSIS”

Oleh

Kelompok 1 shift B :

1. MAHMUDATUS SHOLIHAH 122210101019

2. SENDY PUSPITOSARY 122210101045

3. NOVIALDA NITIYACASSARI 122210101089

BAGIAN FARMASI KLINIK DAN KOMUNITAS

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS JEMBER

2015

Prob lem

a. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ibu. Rukiyah

MRS : 6 April 2012

Usia : 65 th

Diagnosa Utama : HCAP, DM tipe II, SH Child Pugh B, Anemia, Intake

sulit Dehidrasi

b. RPS (Riwayat Penyakit Sekarang):

Pasien BAB cair sejak 3 hari SMRS, 2 bulan lau pasien dirawat karena sesak

nafas. Riwayat pengobatan metformin 3x500 mg, metformin XR 1x500mg

pada malam hari. 2 minggu SMRS mengeluh batuk, dahak, putih, nafsu

makan menurun, riwayat jatuh.

c. RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) :

Pasien menderita gangguan jantung dan liver. Imobilisasi sejak 2005.

d. RPK (Riwayat Penyakit Keluarga) : -

e. Riwayat Sosial Ekonomi : -

f. Data Pemeriksaan Fisik, Laboratorium, dan Penunjang Lain

APTT

Test Normal 8/4 11/4 13/4 14/4 17/4

Pasien 31.0-47.0

60.7 80.6 69.2 62.2 64.3

Kontrol 32.4 34.1 31.4 31.4 31.2

Rasio 1.87 2.36 2.2 1.98 2.06

Albumin

Test Normal 7/4 11/4 14/4 17/4

Albumin

3.4-4.8 g/dL 1.96 2.28 2.18 2.5

Asam Urat

Test Normal 7/4

Asam urat <5.7 mg/dl 11.2↑

Bilirubin

Test Normal 8/4

Bilirubin Total <1.00 mg/dl 1.21↑

Bilirubin Direk < 0.30 mg/dl 0.60↑

Bilirubin Indirek

0.10-0.70 mg/dl

0.61

Elektrolit

Test Normal 7/4 11/4 13/4 14/4 17/4

Natrium 132-147 meq/L

132 134 128 128 131

Kalium 3.30-5.40 meq/L

2.85 ↓

2.66 ↓

2.49↓ 3.34 2.48↓

Klorida 94.0-111.0 meq/L 97.8 98.6 93.5 95.6 95

Darah Perifer Lengkap

Test Normal 7/4 11/4 14/4 17/4

Hb 12.0-14.0 9.8 ↓ 8.8↓ 7.8↓ 9.8↓

Hct 37.0-43.0 30.1 27.2 23.9 30.2

Eri 4.00-5.00 3.61 3.26 2.90 3.63

Trombosit 150-400 rb/ul

144↓ 83↓ 58↓ 46 ↓

Pemeriksaan Lain

Test Normal 8/4

Calcium 8.8-10.2 mg/dl 7.9 ↓

Creatinin 0.6-1.2 mg/dl 0.6

SGOT <27 U/L 32

SGPT < 36 U/L 17

g. Data Pengobatan

Obat 4/6 4/7 4/8 4/9 4/10 4/114/1

2 4/134/1

4 4/154/1

6 4/17

O2 3L/menit bila sesak v

IUFD Triofusin 500 cc/12 jam v v v stop v

NS 500 + KCl 25 meq/12jam v v v V v v v stop v

Transfusi Albumin 20% v v v v v

Transfusi FFP v v

Transfusi PRC v

Cefpirom 2x1 gr v v v v v v v v V v v v

Fluimucil 3xCI v v v v v v v v V v v v

New diatab 2xtiap diare v v v v v v v v V v v v

Smecta 3 x1 sachet v v v v v v v v V v v v

Omeprazole 1x 40mg i.v v v v v v v v v V v v v

Ondansetron 3x4 gr i.v v v stop

Aldacton 1x25 mg p.o v v v v v v v v V v v v

Lasik 1x20 mg i.v v v v v v v v v V v v v

Curcuma 3x200mg v v v v v v v v V v v v

Captopril 2x6,25 v v v v v v v v V v v v

mg

Ascardia 1x80 mg (tunda)

Minosep 2x1 obat kumur v v v v v v v v V v v V

Cavit D3 3x1 p.o v v v v v v v v V v v V

Sistenol 3x500 mg p.o v v v v v v v v V v v v

Humulin R corrected dose kelipatan 5 v v v v v v v v V v v v

Vitamin K v v v v v v V v v v

KSR 3x1 v v v

h. Monitoring Perkembangan Kondisi PasienTanggal Subjektif/Objektif

6 April 2012

Subjektif

Pasien batuk, ada dahak , nafsu makan berkurang. Pasien punya riwayat gangguan jantung, Pasien BAB cair sejak 2 hari.

Objektif

Hb ↓ 9,39 (13-16)

Hct ↓ 26,9((40-48)

Leu 7,74 (5,00-10,00)

Trb ↓ 134(150-400 x 103)

Alb ↓ 1,7(3,4-4,8)

PT 14,3/12,0

APTT 45,1/3,5 = 1,3

Tanggal Subjektif/Objektif

7 April 2012

Pasien mau bunuh diri tidak mau makan.

GDS 30’sbm = 236. Pasien transfusi albumin

Hb ↓ 9,8 (13-16)

Hct ↓ 30,1((40-48)

Leu 6,94 (5,00-10,00)

Trb ↓ 144(150-400 x 103)

Alb ↓ 1,96(3,4-4,8)

LED 68 (1-10mm)

Fe/TiBC/Ferritin 44/44/1730

Asam urat 11,2 (<5.7)

Kalium 2,85 (3.3-5.4)

8 April 2012

Pasien dipasang NGT dan tranfusi albumin. Tinja lembek

Hb ↓ 10,7 (13-16)

Hct ↓ 33,6((40-48)

Leu 5,030(5,00-10,00)

Trb ↓ 95(150-400 x 103)

Alb ↓ 2,63(3,4-4,8)

HbA1C 4,6

Ca darah 7,9

Ca ion 1,08

LDL 101

HDL 10


AST 32 (<27)

ALT 17 (<36)

CMG 189

APTT 60.7/32.4

Biakan pus resisten cefpirome

Biakan Urin steril

9 April 2012

Sda

Transfusi Albumin

10 April 2012

Transfusi Albumin, masih ada hipokalemia

11 April 2012

Keadaan lemas berkurang, makan via NGT.

Hasil kultur pus ada staphylococus sensitif cotrimoxazol, tetrasiklin, vancomycin, tigercylin

PT = 17,3/11,3

APTT 80,6/34,1 = 2,36

GDS = 250

TD 120/70

Alb 2.28

Kalium 2.66

12 April 2012

Sda

Ada anemia dan hipokalemia

Alb 2,28

Kalium 2,6

Hb 8,8 Hct 27,2 Trb 83


LED 13

14 April 2012

Anemia, Hb 7,8 Hct 23,9 Trb 82,4

Alb 2,18

APTT 62,5/32.4

PT 14,2

Kalium 3.34

15 April 2012

Sda ditemukan leukosit, eritrosit, darah dalam urin

Creatinin urin 0,6 (0,72-1,51)

Ureum darah 51 (n<50)

16 April 2012

Sda

GDS 146

17 April 2012

Sda

APTT 64.3/31.2

Alb 2.5

Kalium 2,48

Buatlah assesment soap kasus di atas!

Assesment SOAP

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ibu. Rukiyah

Umur : 65 Tahun

Diagnosa : HCAP, DM tipe II, SH Child Pugh B, Anemia, Intake

sulit dehidrasi

II. SUBYEKTIF

2.1. Keluhan Utama

Pasien BAB cair sejak 3 hari SMRS, 2 bulan lau pasien dirawat karena

sesak nafas. Riwayat pengobatan 2 minggu SMRS mengeluh batuk,

dahak, putih, nafsu makan menurun, riwayat jatuh.

2.2. Keluhan Tambahan

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menderita gangguan jantung dan liver. Imobilisasi sejak 2005.

2.4. Riwayat Pengobatan

Metformin 3x500 mg, metformin XR 1x500mg pada malam hari.

2.5. Riwayat Keluarga/Sosial : -

2.6. Alergi Obat : -

III.OBYEKTIF

Tanda Vital dan Pemeriksaan Laboratorium

APTT

Test Normal 8/4 11/4 13/4 14/4 17/4

Pasien 31.0-

47.0

60.7 80.6 69.2 62.2 64.3

Kontrol 32.4 34.1 31.4 31.4 31.2

Rasio 1.87 2.36 2.2 1.98 2.06

Albumin

Test Normal 7/4 11/4 14/4 17/4

Albumi

n

3.4-4.8 g/dL 1.96 2.28 2.18 2.5

Asam Urat

Test Normal 7/4

Asam urat <5.7 mg/dl 11.2↑

Bilirubin

Test Normal 8/4

Bilirubin Total <1.00 mg/dl 1.21↑

Bilirubin Direk < 0.30 mg/dl 0.60↑

Bilirubin

Indirek

0.10-0.70

mg/dl

0.61

Elektrolit

Test Normal 7/4 11/4 13/4 14/4 17/4

Natrium 132-147

meq/L

132 134 128 128 131

Kalium 3.30-5.40

meq/L

2.85

↓

2.66

↓

2.49↓ 3.34 2.48↓

Klorida 94.0-111.0

meq/L 97.8 98.6 93.5 95.6 95

Darah Perifer Lengkap

Test Normal 7/4 11/4 14/4 17/4

Hb 12.0-14.0 9.8 ↓ 8.8↓ 7.8↓ 9.8↓

Hct 37.0-43.0 30.1 27.2 23.9 30.2

Eri 4.00-5.00 3.61 3.26 2.90 3.63

Trombosit 150-400

rb/ul

144↓ 83↓ 58↓ 46 ↓

Pemeriksaan Lain

Test Normal 8/4

Calcium 8.8-10.2 mg/dl 7.9 ↓

Creatinin 0.6-1.2 mg/dl 0.6

SGOT <27 U/L 32

SGPT < 36 U/L 17

IV. ASSESMENTProblem Medik dan Drug Related Problem Pasien

Problem Medik

Subjek / Objektif

Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring

Sirosis hati

Child Pugh B

APTT

yang

melebihi

nilai

normal

Bilirubin

total dan

bilirubin

direk

yang

melebihi

normal

SGOT

melebihi

nilai

normal

Aldacton 1x25

mg p.o

Transfusi

albumin 20%

Lasik

(furosemid)

Ondansetron

3x4 gr i.v

Omeprazole 40

mg i.v

Aldacton merupakan

obat golongan

spironolakton yang

diindikasikan untuk

mengatasi udema

dan asites pada

sirosis hati (BNF).

Transfusi albumin

digunakan untuk

mengatasi

hipoalbuminaria

yang dikarenakan

disfungsi hati karena

sirosis (DIH edisi

17)

Furosemide (lasik)

Albumin memiliki

kontraindikasi pada

penderita gagal

jantung dan anemia

berat.(BNF)

Penggunaan lasik

pada pasien ini tidak

tepat karena pasien

sudah menderita asam

urat tinggi sehingga

penggunaan

furosemid dapat

memperparah. Selain

itu juga memiliki efek

samping yaitu dapat

menimbulkan

Plan :

Pemberian transfusi

albumin sudah benar dan

kadar albumin juga

sudah naik, namun

transfusi albumin perlu

dihentikan karena

memilii kontra indikasi

pada pasien yaitu

penderita gagal jantung

dan anemia berat

sehingga dapat

memperparah kondisi

pasien.

Lasix dihentikan

Ondansetron tetap

Problem Medik

Subjek / Objektif


adalah diuretik kuat

yang digunakan

untuk menejemen

udema yang

berhubungan dengan

gagal jantung dan

penyakit hati. (DIH

edisi 17)

Ondansetron

digunakan untuk

terapi penyakit hati.

Dosis maksimum

perhari untuk

kerusakan hati

adalah 8 mg.

(BNF:797)

Omeprazole

gangguan

gastrointestinal.

Dosis Ondansetron

yang diberikan pada

pasien terlalu tinggi

yaitu 12 gram perhari.

Menurut BNF, dosis

ondansetron untuk

liver disease adalah

maksimal 8 mg per

hari.

Dosis omeprazole

yang diberikan pada

pasien terlalu tinggi

yaitu 40 mg per hari.

Menurut BNF, dosis

omeprazole untuk

diberikan, namun

dsisnya diturunkan .

Omeprazole diturunkan

dosisnya menjadi 20 mg

per hari.

Monitoring :

Monitoring kadar

elektrolit

Problem Medik

Subjek / Objektif


digunakan untuk

terapi penyakit hati,

dosis per hari tidak

lebih dari 20 mg

(BNF:797).

terapi heart disease

adalah maksimum 20

mg perhari

Diabetes

mellitus tipe

2

Riwayat

penyakit

pasien

Humulin R Humulin R adalah

insulin reguler yang

digunakan untuk

terapi DM tipe 1 dan

DM tipe 2

(tergantung pada

tidak adanya

insulin) (DIH).

Pasien memiliki

riwayat pengobatan

metformin 3x500

mg , dan metformin

- Plan :

Merekomendasikan kepada

dokter untuk melanjutkan

terapi humulin R.

Monitoring :

Mengontrol kadar gula

darah.

Problem Medik

Subjek / Objektif


XR 1x500 mg.

Gangguan Jantung

Riwayat Penyakit Terdahulu

Captopril 2x6,25 mg

Captopril merupakan golongan ACEI yang direkomendasikan untuk gangguan jantung (CHF)

Dosis yang digunakan kurang adequate (DIH Ed 17)

Plan :Dosis captopril dinaikkan menjadi 3x sehari dengan dosis 6,25 mg sebagai dosis awal (DIH Ed 17)

Monitoring :Perlu adanya monitoring efek samping captopril yaitu batuk. Perlu monitoring kadar kalium pada penggunaan captopril bersama spironolacton karena dapat menyebabkan hiperkalemia.

Hipokalemia Data lab

yang

menunjukk

an kadar

Vitamin K

KSR 3x1

Vitamin k

dibutuhkan unruk

faktor pembekuan

darah yang

- Plan :

Terapi vitamin K, KSR

dan NS+KC tetap

dilanjutkan karena kadar

Problem Medik

Subjek / Objektif


kalium

yang

menurun

NS 500 =+

KCLl 25

meq/12 jam

diindikasikan untuk

meningkatkan kadar

kalsium dalam

tubuh.

KSR dan NS + KCl

mengandung kalium

yang juga

diindikasikan untuk

meningkatkan kadar

kalium.

.

kalium masih berada

dibawah rentang normal.

Pasien perlu

mengkonsumsi makanan

yang tinggi kalium untuk

meningkatkan kalium

dalam tubuh

Monitoring :

Kadar kalium dalam tubuh

Informasi:

Terapi ini dihentikan

apabila kadar kalium dalam

tubuh sudah normal.

Defisiensi kalsium

Cavit D3 Suplemen kalsium untuk pencegahan

- Plan :Suplemen ini dapat

Problem Medik

Subjek / Objektif


osteoporosis setelah menopause

digunakan saat diperlukan seperti saat kadar kalsium menurun

Monitoring :Perlu monitoring kadar kalsium dalam tubuh.

Informasi :Dapat dibantu dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium.

Anemia Diagnosa utama

Transfusi PRC Transfusi FFP

PRC (Packed Red Cell) merupakan komponen yang terdiri dari eritrosit yang telah dipekatkan dengan memisahkan komponen-komponen yang lain. Packed cells

Pemberian transfusi PRC dan FFP masih belum dapat mengatasi anemia pasien dimana sampai akhir pengobatan, pasien masih mengalami anemia.

Plan :Ditambahkan lagi transfusi PRC dan FFP hingga mencapai nilai normal

Monitoring :Jumlah Hb, Hct, Eri, dan Trombosit dimonitoring

Problem Medik

Subjek / Objektif


banyak dipakai dalam pengobatan anemia.

FFP (Fresh Frozen Plasma) memiliki indikasi untuk pasien dengan penyakit hati dan mengalami defisiensi faktor pembekuan

hingga normal.

Informasi :Konsumsi makanan untuk membantu mengatasi anemia.

Problem Medik

Subjek / Objektif


HCAP Bilirubin

total

1,21 ↑

LED 68 (1-

10mm)

Cefpirom 2x1 gr Cefpirom adalah

antibiotik golongan

sefalosporin generasi

ke-4 yang bersifat

bakterisidal dan tahan

terhadap enzim β -

laktamase. Cincin β -

Penggunaan cefpirom

dapat menimbulkan

efek samping diare

pada GIT hingga 1-

10% (DIH, Adverse

Reaction).

Pasien resisten

Plan :

Direkomendasikan

untuk diberikan obat

antidiare untuk

mengatasi efek samping

diare dari penggunaan

Problem Medik

Subjek / Objektif


Fluimucil 3x Cl

laktamnya bekerja

dengan cara

mengganggu sintesis

polimer dinding sel

bakteri, yaitu

peptidoglikan (DIH,

Mechanism of Action).

Fluimucil mengandung

N-acetylcysteine

mempunyai aktivitas

fluidifikasi melalui

gugus sulfhidril bebas

cefpirom

Penggunaan Fluimucil

3xCl melebihi dosis

cefpirom

Penggunaan cefpirom

diganti dengan antibiotik

golongan tetrasiklin,

cotrimoxazol,

vancomycin, tigercylin

Perlu dilakukan

pengaturan dosis ulang

pada penggunaan obat

fluimucil

Obat sistenol sebaiknya

dihentikan

Monitoring :

Tes bilirubin total

Informasi :

Problem Medik

Subjek / Objektif


Sistenol 3x500

mg p.o

pada sekret mukoid atau

mukopurulen dengan

cara memutus jembatan

disulfida intramolekul

dan intermolekul dalam

agregat glikoprotein.

Dosis dewasa 10 ml 2-

3x/sehari (DIH,

Mechanism of Action)

Sistenol mengandung

PCT dan N-

acetylcysteine yang

dapat mengobati

batuk berdahak dan

mengatasi demam

(MIMS hal 123).

Pasien menderita sirosis

hati, penggunaan obat

golongan NSAID dapat

mempengaruhi sirosis

hati (BNF 2005 hal 220).

-

Problem Medik

Subjek / Objektif


O2 3L/menit bila

sesak

PCT merupakan obat

NSAID (BNF 2005

hal 220).

Merupakan terapi yang

dapat memenuhi

kebutuhan O2 dalam

tubuh saat waktu yang

diperlukan (MIMS)

-

Diare S : Pasien

BAB cair

sejak 3 hari

SMRS

O : -

New diatab 2X

tiap diare

New diatab berisi

attapulgit, dimana

Attapulgit

merupakan obat

diare golongan

adsorben yang

bekerja dengan

menyerap kuman

- Plan :

obat-obat lain diberikan

dalam waktu yang terpisah

dengan Smecta.

Monitoring :

Wujud tinja tidak cair atau

lembek

Problem Medik

Subjek / Objektif


Smecta 3x1

sachet

dan toksin penyebab

diare, yang

merupakan terapi

simptomatik untuk

diare non spesifik

(penyebab diare

belum pasti) dengan

mengabsorbsi toksin

dan virus penyebab

diare

Dosis yang

digunakan telah

sesuai

Smecta berisi

Dioctahedral

smectite

Adanya interaksi

smecta dengan obat-

obat lain.

Informasi :

-

Problem Medik

Subjek / Objektif


Dioctahedral

smectite (DS), suatu

aluminosilikat

nonsistemik

berstruktur filitik,

secara in vitro telah

terbukti dapat

melindungi barrier

mukosa usus dan

menyerap toksin,

bakteri, serta

rotavirus. Smectite

mengubah sifat fisik

mukus lambung dan

melawan mukolisis

yang diakibatkan

Daya serap dari

Smecta bisa

mengganggu waktu

atau daya penyerapan

dari obat-obat lain.

Problem Medik

Subjek / Objektif


oleh bakteri. Zat ini

juga dapat

memulihkan

integritas mukosa

usus seperti yang

terlihat dari

normalisasi rasio

laktulose-manitol

urin pada anak

dengan diare akut.

Intake

makanan

sulit

S : Nafsu

makan

pasien

menurun

IUFD Triofusin

500cc/12 jam

Curcuma 3x200

mL

Triofusin 500 ml

mengandung Fructose

60 g, glucose 33 g,

xylitol 30 g (MIMS)

Curcuma sebagai obat

penambah nafsu

- Plan :

Perlu dilakukan assessment

penyebab pasien tidak nafsu

makan

Monitoring :

Kadar gula darah dan nafsu

Problem Medik

Subjek / Objektif


makan makan pasien

Informasi :

-

- - Minosep 2x1 obat kumur

Minosep digunakan sebagai pembersih mulut, plak dan obat sariawan

Pemasangan NGT dimungkinkan menyebabkan sariawan atau menumpuknya bakteri di mulut

- Plan :Perlu dilanjutkan terapinya selama pasien masih menggunakan NGT

Monitoring :-

Informasi :-

DAFTAR PUSTAKA

American Pharmacist Association. 2008. Drug Information Handbook A

Comprehensive Resource for all Clinicians and Healthcare Proffesionals.

Lexicomp. USA.

Anonim. 2009. British National Formulary. London : Pharmaceutical Press.

Anonim. 2014. MIMS Petunjuk Konsultasi. Jakarta : PT. BIP

Dipiro, joseph,T. 2008 . Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Seventh

Edition.London. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Sukandar,Elin, dkk. 2013. ISO Farmakoterapi 1. Jakarta. PT.ISFI Penerbitan

Elin Yulinah et al,. 2013. ISO Farmakoterapi. Jakarta. PT.ISFI

Praktiku Farmasi Klinik

Documents

Transcript of Praktiku Farmasi Klinik