Pq Garut Wanaraja

5/21/2018 Pq Garut Wanaraja

1/10

Dinas Tata Ruang dan Pemukiman

Kabupaten Garut


2/10

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ir.Irawan Budi

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama : PT. Artama Interkonsultindo

Alamat : Jl. DR. Susilo I No. 10 Grogol - Jakarta Barat

Jl. Pacuan Kuda Raya No.8G Pulomas-Jakarta Pusat

Jl. Aeromodeling IV No. 7 Arcamanik - Bandung

No. Telepon : 021 56943438

022 7101735

081389082417

No. Fax : 022-7217325

Email : [email protected]

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan tidak menuntut ganti rugi

dalam bentuk apapun termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikut sertaanperusahaan kami, dalam mengikuti pelelangan paket pekerjaan : Penyusunan Rencana

Detail Tata Ruang (RDTR) Kecamatan Wanaraja, bilamana paket pekerjaan tersebut

ditunda/dibatalkan oleh karena anggaran tersebut menunggu persetujuan DIPA T.A.

2014.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 12 Juni 2014

PT. ARTAMA INTERKONSULTINDO

Ir. Irawan Budi

DirekturUtama


3/10

SURAT PERNYATAAN

PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :






Jl. Aeromodeling IV No. 7 Arcamanik - BandungNo. Telepon : 021 56943438

022 7101735

081389082417

No. Fax : 022-7217325


1. Dengan ini ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan dan

managemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak

sedang diberhentikan kegiatan usahanya.

2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha ini tidak masuk dalam Daftar

hitam;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 12 Juni 2014

PT. ARTAMA INTERKONSULTINDO

Ir. Irawan Budi

DirekturUtama


4/10

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM /

TIDAK SEDANG PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :







No. Telepon : 021 56943438

022 7101735

081389082417

No. Fax : 022-7217325


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya belum pernah masuk dalam

daftar hitam di suatu instansi :

1. Atas tindakan yang berkaitan dengan kondite perusahaan. Baik Pemerintah

maupun Swasta, maa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam.

2. Perusahaan kami tersebut di atas berkinerja baik dan tidak sedang pailit.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bandung, 12 Juni 2014PT. ARTAMA INTERKONSULTINDO

Ir. Irawan Budi

DirekturUtama


5/10

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertandatangan di bawahini :


No.KTP : 3273241612580001

Jabatan : DirekturUtama

Bertindak untuk

dan atas nama : PT. ARTAMA INTERKONSULTINDO

Dalam rangka penyedia Jasa KonsultansiPra Studi Kelayakan (Pre-FS) Pembangunan

Pelabuhan Laut di Lokasi Kabupaten Halmahera Utara Provinsi Maluku Utara, dengan ini

menyatakan bahwa :

1. TidakakanmelakukanpraktekKorupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar

Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 12 Juni 2014PT. ARTAMA INTERKONSULTINDO

Ir. Irawan Budi

Direktur Utama


6/10

Formulir Isian Penilaian KualifikasiPenyusunan Rencana Detail Tata Ruang (RDTR) Kecamatan Wanaraja

Yang bertandatangan dibawah ini :


No.KTP : 3273241612580001






No. Telepon : 021

56943438

022 7101735

081389082417

No. Fax : 022-7217325


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akta Pendirian PT. Artama Interkonsultindo No. 11 tanggal 10 Juli 1991 dan

Akta Perubahan terakhir No. 1 tanggal 14 Desember 2009

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk

dalam Daftar Hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


7/10

A.

Data Administrasi

1. Nama PT. PT. Artama Interkonsultindo

2. Status Perusahaan

3. Alamat Kantor Pusat

No.Telepon

No. Fax

E-mail

Jl. DR. Susilo I No. 10 Grogol - Jakarta Barat

Jl. Pacuan Kuda Raya No.8G Pulomas Jakarta Pusat


021-56943438 / 081389082417

022-7101735 / 081389082417

022-7217325

[email protected]

B.

Izin Usaha

Pengawasan

No. IUJK

Masa berlaku ijin usaha

Instansi pemberi ijin usaha

Perencanaan

No. IUJK

Masa berlaku ijin usaha

Instansi pemberi ijin usaha

:

:

:

:

:

:

1.0046293.09.3174.1.00286

25 April 2014

Pemeritah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

1.0046291.09.3174.1.00286

25 April 2014

Pemeritah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

C.

Izin atau syarat lainnya (Sertifikat Badan Usaha (SBU))

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT.

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

: 11

: 10 Juli 1991

: H. Abu Jusuf, SH.

2. Akta Perubahan

a.

Nama Akta

b.

Tanggal

: 1

: 14 Desember 2009

Pusat Cabang

No. SBU : 00006957

Registrasi : 3-3174-2-08-1-09-004629

Masa Berlaku : 21 Januari 2013

Masa Berlaku : 21 Januari 2015Instansi Pemberi Ijin : Inkindo / LPJKN


8/10

c. Nama Notaris : Ririh Krishnani, SH.,MH.

E. Pengurus

1.

Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Lummy Sirkandi, SE. 1050184809633033 Komisaris Utama

2. Direksi Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1.

2

3.

Ir. Irawan Budi

Triko Eko Warso, SH.

Ade Budiman, SE.

1050181612583001

09.5202.191263.0100

32.0407.240261.0001

Direktur Utama

Direktur

Direktur Cabang

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham(Untuk PT)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1.

2.

3.

Ir. Irawan Budi

Triko Eko Warso,

SH.

Lummy Sirkandi, SE

3201.22717/1612580017

09.5202.191263.0100

19630809178/1502032

Jl. AeromodelingIV No. 7

Arcamanik- Bandung

Jl. Dr. Susilo I No. 10 Grogol -

Jakarta Barat

Jl. Aeromodeling IV No. 7Arcamanik- Bandung

65 %

20 %

15 %


9/10

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.546.704.6-036.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun

terakhir

485-01-00009038 , Tanggal 11 Februari 2014

c. Bukti Laporan Bulanan

(tiga bulan terakhir) :

Januari, 2014

Pasal PPH21

Pasal PPH25

PPnBM

No. S-01045478/PPH2109/WPJ.12/KP.0303/2014

Tanggal 19 Februari 2014

No. S-01046480/PPH25/WPJ.12/KP.0303/2014Tanggal, 19 Februari 2014

No. S-01045479/PPN1111/WPJ.12/KP.0303/2014

Tanggal, 19 Februari 2014

Februari, 2014

Pasal PPH21

Pasal PPH25

PPnBM

No. S-01046490/PPH2109/WPJ.12/KP.0303/2014

Tanggal, 05 Maret 2014

No. S-01046491/PPH25/WPJ.12/KP.0303/2014


No. S-01046489/PPN1111/WPJ.12/KP.0303/2014


Maret,2014Pasal PPH21

Pasal PPH25

PPnBM

No. S-01046479/PPH2109/WPJ.01/KP.0303/2014

Tanggal, 05 April 2014

No. S-01046480/PPH25/WPJ.01/KP.0303/2014Tanggal, 05 April 2014

No. S-01046478/PPN1111/WPJ.01/KP.0303/2014

Tanggal, 06 Januari 2014


10/10

Pq Garut Wanaraja

Documents

Transcript of Pq Garut Wanaraja