1

TELAAH KRITIS(Criticals Appraisal)

SugiartoBagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr

Moewardi / Fakultas kedokteran Universitas Sebelas Maret

Surakarta

2

Telaah kritis atau criticals appraisal adalah cara atau metode untuk mengkritisi secara ilmiah terhadap penulisan ilmiah.

Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas (kebenaran) dan kegunaan dari suatu artikel atau journal ilmiah.

Untuk menentukan validitas diperlukan “beberapa pertanyaan “ dan dijawab oleh pembaca artikel ataupun journal.

Pemecahan masalah klinik dan keputusan klinik tergantung pada penelitian klinik yang oleh seorang klinisi diperlukan telaah kritis terhadap hasil-hasil penelitian klinik.

Pendahuluan

3

Aspek yang diperhatikan dalam penelitan adalah “Bagaimana menentukan” : Normalitas / abnormalitas. Diagnosis. Kekerapan. Risiko. Prognosis. Terapi atau pengobatan. Pencegahan. Kausa. yang diterbitkan dalam tulisan ilmiah (Journal atau artikel).

Cara yang terbaik untuk mengkritisi journal atau artikel adalah kita harus belajar tentang Evidence-based Medicine (EBM).

4

Perbedaan standart diagnosis suatu penyakit akan merubah prevalensi penyakit dan terapi suatu penyakit.

Perubahan kriteria diagnostik berhubungan dengan peningkatan jumlah penyakit.

Misal : Definisi AIDS yang dipakai sebagi dasar diagnosis

pada tahun 1987 selam 2 tahun hanya ditemukan kasus sekitar 50 %.

Tetapi sejak 1993 dengan dimasukannya kriteria baru yaitu CD+ 4 maka penemuan penderita AIDS meningkat secara nyata ( 85%).

5

5 step Evidence- base practice 1. Asking Focused Question ( Patien’s problem).

Prevention,diagnosis,prognosis,therapi, causation, et al

2. Finding the Evidence (Clinical article). Penemuan terbaru untuk menjawab pertanyaan

penelitian. 3. Critical Appraisal

Validity dan usefulness 4. Making a Decision.

Integrasi kejadian klinik dengan pasien. 5. Evaluating Performance

Efektifitas dan efisiensi dari step 1 s/d step 4 dan untuk memperbaiki waktu yang akan datang.

6

Pertanyaan Klink “Clinical question”dalam EBM meliputi :

Bagaimana menilai atau assesment Diagnostik. Terapi.

Bagaimana kegunaannya atau manfaat yang dapat diterapkan di klinik.

7

Topik Criticals Appraisal 1. Telaah kritis Uji Diagnosis. 2. Telaah kritis Jurnal Terapi.

8

1. Telaah kritis Uji Diagnosis

9

Pendahuluan. Upaya menegakkan diagnosis suatu penyakit

adalah: Suatu proses yang tidak sempurna dan

menghasilkan hanya suatu probabilitas dari pada suatu kepastian dan kebenaran.

Seorang klinisi sering sulit untuk memperoleh informasi tentang uji diagnosis terbaru bila tidak mau belajar.

Uji diagnosis berkembang sesuai dengan zamanya.

10

Pendahuluan…..

Suatu uji diagnosis pada awalnya sangat bagus, tetapi dengan perkembangan tehnologi akan menjadi ketinggalan, karena telah ditemukan uji diagnosis terbaru.

Dalam menentukan uji diagnosis seorang klinisi harus mempertimbangkan seberapa besar sensitifitas dan spesifitas terhadap uji diagnosis baru dibandingkan uji diagnosis lama.

11

Pedoman membaca artikel Uji Diagnosis.

1. Apakah terdapat ketersamaan antara uji diagnosis yang sedang diteliti dengan baku emas [Gold Standart] ?

2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi spektrum penyakit dari yang ringan sampai berat, penyakit yang terobati dan tidak dapat terobati ?

3. Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan jelas ?

4. Apakah presisi uji diagnosis dan variasi pengamat dijelaskan ?

12

5.Apakah istilah “ normal “ dijelaskan ?6. Apakah uji diagnosis yang diteliti merupakan

bagian dari suatu kelompok uji diagnosis, apakah kontribusinya pada kelompok uji diagnosis tersebut dijelaskan ?

7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnosis yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat direplikasi ?

8. Apakah kegunaan uji diagnosis yang sedang diteliti disebutkan ?

13

1. Apakah terdapat ketersamaan antara uji diagnosis yang sedang diteliti dengan baku emas [Gold Standart] ? Uji diagnosis baru harus dilakukan pada

kelompok penyakit baik yang mempunyai baku emas maupun yang tidak mempunyai baku emas.

Hasil uji diagnosis harus bisa digunakan oleh seorang klinisi untuk menentukan bahwa seseorang benar-benar sakit atau tidak.

Uji diagnosis baru harus diabndingkan dengan uji diagnosis baku emas.

14

Cara menentukan Uji diagnosis baru.

Cara yang paling banyak dipakai untuk membandingkan uji diagnosis baru dengan uji diagnosis baku emas adalah dengan menggunakan tabel 2x2.

Dengan melihat tabel tersebut dapat dihitung: Sensitifitas. Spesifitas. Nilai prediksi.

15

Tabel 2x2 tentang perbandingan uji diagnosis baru dengan uji diagnosis baku emas.

Baku emas

Pasien dengan penyakit

Pasien tanpa penyakit

Hasil test

Positif :Pasien dengan penyakit

Positif sejati a

Positif palsub

a+ b

Negatif :Pasien tanpa penyakit

False positifc

True negatifd

c+d

a + c b+d a+b+c+d

16

Positif palsu diakibatkan karena kesalahan dalam menginterpretasi alat diagnostik yang sebenarnya penderita tersebut sehat.

Bila hasil test makin rendah prosentase positif palsu dikatakan spesifitasnya makin tinggi.

Negatif palsu diakibatkan karena kesahan dalam menginterpretasikan alat diagnostik yang sebenarnya pendeita tersebut sakit.

Jika hasil tes makin rendah prosentase negatif palsu dikatakan sensitifitasnya makin tinggi

17

Menentukan nilai Sensitifitas = a a + c Adalah indek prosentase yang menunjukkan kemampuan

uji diagnosis baru dalam mendeteksi adanya penyakit kalau memang ada penyakitnya berdasarkan uji diagnosis baku emas.

Spesifitas = d b + d Adalah indek yang menunjukkan kemampuan uji

diagnosis yang sedang diteliti dalam mendeteksi tidak adanya penyakit bila memang tidak ada penyakit berdasarkan uji diagnosis baku emas.

18

Uji diagnosis pada penyakit demam tiphoid

Sensitifitas(%)

Spesifitas(%)

Multi-Test Dip-S Ticks for Seotype Typhi

89 50

TyphiDot 79 89

TUBEX 78 94

Widal testing in the hospital

64 76

Widal testing at the Pasteur Institute

61 100

19

Nilai prediksi positif = a a + b Adalah seberapa besar kemampuan uji diagnosis yang

sedang diteliti dalam memprediksi benar-benar adanya penyakit apabila hasil uji diagnosis tersebut positif.

Nilai Prediksi negatif = d c + d Adalah seberapa besar kemampuan uji diagnosis yang

sedang diteliti dalam memprediksi benar-benar tidak ada penyakit apabila hasil uji diagnosis tersebut negatif

20

Akurasi = a+d a+b+c+d Adalah kesesuaian secara keseluruhan antara uji

diagnosis baru yang sedang diteliti dengan uji diagnosis baku emas

Prevalensi = a+c a+b+c+d Nilai prevalensi dipengaruhi oleh nilai prediksi

dan relatif stabik terhadap sensitifitas dan spesifitas.

21

Disagreements in chest roentgen interpretation

100 chest X ray

5 resident

Senior

radiology

41% potentially

Significant

errors

56 percent

Indeterminate

disagreements

78 %:

false negatives

22 % :

false positives

Herman et al. Chest 1975;68;278-282

22

2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi spektrum penyakit dari yang ringan sampai berat, penyakit yang terobati dan tidak dapat terobati ?

Penyakit demam berdarah biasanya tidak sulit untuk menentukan diagnosisnya.

Arti klinis sesungguhnya dari suatu uji diagnosis baru adalah terletak pada nilai prediksinya dari kasus yang samar-samar.

Jadi penulis harus menjelaskan spektrum penyakit dari subyek yang diteliti.

23

3.Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan jelas ?

Nilai prediksi sangat dipengaruhi oleh prevalensi. Pasien yang datang ke puskesmas tentunya berbeda

dengan pasien yang datang ke rumah sakit tipe A. Dalam artikel harus di cantumkan lokasi penelitian dan

seleksi pasien, sehingga pembaca dapat menghitung nilai prediksi bila ingin diterapkan di tempat kerjanya.

Seleksi harus dicantumkan, sebab pembaca sepantasnya menerima jaminan bahwa hasil uji diagnosis disebabkan oleh mekanisme penyakit bukan oleh perbedaan sifat seperti umur, jenis kelamin, diet dari subyek penelitian.

24

4.Apakah presisi uji diagnosis dan variasi pengamat dijelaskan ?

Validitas suatu uji diagnosis menuntut tidak adanya bias dan adanya presisi.

Deskripsi dari suatu uji diagnosis harus jelas agar pembaca dapat mengulanginya dengan cara yang sama.

25

5.Apakah istilah “ normal “ dijelaskan ?

Dalam makalah penulis harus menjelaskan apa yang dimaksud dengan “normal” dan pembaca harus puas bahwa istilah yang dipakai oleh penulis memang mempunyai arti klinis.

Beberapa istilah yang dipakai sebagi standar normal adalah : 1.Percentil. 2.Faktor resiko ( resiko terhadap kesakitan atau kematian) 3 Kriteria kultur ( lebih baik langsing dari pada gemuk) 4.Suatu rentang harga dimana suatu terapi memberikan hasil

yang bermanfaat diabnding kerugiannya Misal harga normal tekanan darah adalah 130/80 mmHg

26

6. Apakah uji diagnosis yang diteliti merupakan bagian dari suatu kelompok uji diagnosis, apakah kontribusinya pada kelompok uji diagnosis tersebut dijelaskan ?

Kebanyakan suatu uji diagnosis hanya menguji satu dari beberapa manifestasi klinis dari suatu penyakit.

Apakah penulis menjelaskan kontribusi manifestasi klinis yang diuji tersebut terhadap manifestasi penyakit yang sesungguhnya.

27

7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnosis yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat direplikasi ? Penulis harus menerangkan dengan jelas

mengenai bagaimana mengerjakan uji diagnosis tersebut yang meliputi : Bagaimana melakukan dan bagaimana

mengisterpretasikan hasilnya, Apakah ada persyaratan khusus seperti diet atau

aktifitas fisik tertentu. Obat apa yang harus dihindari. Bagaimana tranports dari spesimen dan penyimpanan

untuk analisis lebih banyak.

28

8. Apakah kegunaan uji diagnosis yang sedang diteliti disebutkan ?

Kriteria utama dari uji diagnosis atau tindakan klinis adalah apakah pasien menjadi lebih baiak atau tidak? Apakah kelainan dapat terdeteksi atau tidak. Apakah tindakan lebih lanjut dapat dikurangi atau tidak? Apak pasien atau dokter mendapat keuntungan dengan uji

diagnosis baru tersebut ? Bila tidak ada sebaiknya pembaca mencermati bagai

mana akurasi, presisi terhadap uji diagnosis baru tersebut.

29

Lembar kerja Uji diagnostik1.Apakah terdapat ketersamaan dengan baku emas ? Ya Tidak Tidak

diketahui2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi spektrum penyakit dari yang ringan sampai berat, penyakit yang terobati dan tidak dapat diobati ?

Ya Tidak Tidak diketahui

3. Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan jelas ? Ya Tidak Tidak diketahui

4.Apakah presisi uji diagnostik dan variasi pengamat dijelaskan ? Ya Tidak Tidak diketahui

5.Apakah istilah “normal” dijelaskan ? Ya Tidak Tidak diketahui

6. Apabila uji diagnostik yang diteliti merupakan bagian dari suatu kelompok uji diagnostik, apakah kontribusinya pada kelompok uji diagnostik tsb dijelaskan ?

Ya Tidak Tidak diketahui

7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnostik yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat direplikasi.

Ya Tidak Tidak diketahui

8. Apakah kegunaan uji diagnostik yang sedang diteliti disebutkan ?

Ya Tidak Tidak diketahui

30

2. Telaah kritis Jurnal Terapi.

31

Pendahuluan

Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum memilih terapi yang terbaik yaitu 1. Menentukan tujuan terapi 2. Memilih terapi yang spesifik. 3. Menentukan target terapi.

Di Amerika serikat semua obat sebelum digunakan oleh seorang klinisi harus dilakukan uji klinik tentang efeketifitas obat tersebut.

Contoh pemberian terapi captoril pada penderita hipertensi. Tujuan terapi : mencegah kerusakan target organ seperti otak,

jantung, mata, ginjal ayng dapat menyebabkan kematian atau kerusakan permanen.

Pilihan terapi spesifik: berdasarkan uji klinik tersamar ganda. Target terapi : tekanan sistolik 130 mmHg dan diastolik 80 mmHg.

32

Ada 3 kemungkinan setelah memlilih terapi:1. Berdasarkan pengalaman tanpa kontrol dari dokter

yang bersangkutan.2. Berdasarkan rekomendasi dari guru /

senior/konsultan/ kolega dokter.3. Berdasarkan berdasarkan suatu uji klinik tersamar

ganda yang formal.

Mana yang terbaik dalam menentukan terapi ? Jawab : dalam memilih obat adalah berdasarkan

uji klinik tersamar ganda ( Randomized controlled clinical trial/ RCT).

33

Makna “ controlled” mempunyai arti bahwa pasien (subyek penelitian) menerima obat baru dibandingkan dengan pasien kontrol (placebo) yang tidak menerima obat baru atau tetap menerima obat sebelumnya.

Makna “ randomized” subyek dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok subyek penelitian dan placebo dengan dilakukan random alokasi.

34

Cara memilih terapi yang baik Klinisi harus membaca jurnal / artikel kedokteran

tentang terapi. Klinisi harus memilih jurnal yang baik dengan

cepat. Klinisi harus mengetahui pedoman telaah kritis

tentang terapi.

35

Pedoman telaah kritis tentang terapi1. Apakah alokasi subyek penelitian ke kelompok terapi

atau kontrol betul betul secara acak (random) atau tidak ?

2. Apakah semua keluaran ( autcome) dilaporkan ?3. Apakah studi menyerupai lokasi anda bekerja atau tidak ?4. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis

dipertimbangkan atau dilaporkan ?5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan

ditempat anda bekerja atau tidak ?6. Apakah semua subyek penelitian diperhitungkan dalam

kesimpulan ?

36

1. Apakah alokasi subyek penelitian ke kelompok terapi atau kontrol betul betul secara acak (random) atau tidak ? Subyek penelitian harus mempunyai probabilitas

yang sama pada alokasi kelompok terapi atau kontrol.

Istilah ” randomized trial” atau “random allocation” harus ada dalam abstrak pada jurnal tersebut.

Dengan “random allocation “(alokasi random) bertujuan untuk menghilangkan bias pada hasil penelitian.

37

Dua langkah dalam membaca artikel/ jurnal tentang terapi yaitu

1. Telusuri artikel yang mencantumkan “randomized clinical trial”

2.Bila tidak ditemukan artikel tentang “randomized clinical trial” , maka klinisi dianjurkan memilih artikel yang memuat investigasi subeksperimental.

38

2. Apakah semua keluaran ( autcome) dilaporkan ?

plasebo clofibratRerata perubahan pada kolesterol serum +1 -9

Infark miokard non fatal per 1000 subyek 7,2 5,3

Infark miokard fatal dan non fatal per 1000 subyek

8,9 7,4

Total kematian per 1000 subyek 5.2 6.2

Hasil uji klinis secara random alokasi clofibrat pada penyakit jantung koroner

39

Interpretasi hasil penelitian diatas Pemberian clofibrat akan menurunkan kolesterol

sebesar 9%. Infark miokard baik fatal dan non fatal menurun

lebih sedikit dari pada placebo ( 5,8: 7,2 dan 7,4: 8,9)

Keluaran secara keseluruhan pada kematian total terapi clofibrat lebih tinggi dari pada placebo ( 6,2:5,2) sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa terapi clofibrat lebih banyak kerugiannya.

40

3. Apakah studi menyerupai lokasi anda bekerja atau tidak ? Subyek penelitian harus diketahui secara

demografi sosial dan secara klinis, sehingga klinisi dapat membandingka dengan situasi tempat bekerja.

Subyek penelitian harus mirip dengan tempat bekerja klinisi.

Kalau semua jawaban diatas ya, berati artikel tersebut bisa digunakan untuk pedoman terapi.

41

4. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis dipertimbangkan atau dilaporkan ?

Kemaknaan klinis berhubungan dengan seberapa manfaat klinis terhadap terapi obat tertentu.

Kemaknaan statistik berhubungan dengan hasil kesimpulan penelitian benar-bernar bermakna secara statistik tanpa memperitmbangkan kepentingan klinis.

42

Tabel 1 Hasil penelitian terapi captopril terhadap komplikasi kematian, atau stroke

Rata kejadian Relative Risk Reductin (RRR)

Jenis penelitian PlaceboP

Tx captoprilA

(P-A) =RRR P

Hipertensi dng kerusakan target organ

2.2 0.8 2.2-0.8 = 64% 22

Hipertensi tanpa kerusakan target organ

1.0 0.4 1.0 - 0.4 = 60% 10

43

Tabel 2 Hasil penelitian terapi captopril terhadap komplikasi kematian, atau stroke

Rata kejadian

Jenis penelitian Placebo Tx captopril

RRR Absolut Risk Reduction (ARR)

Kerusakan target organ

2.2 0.8 64% 2.2-0.8 = 0.14

Tanpa kerusakan target organ

1.0 0.4 60% 1.0-0.4 = 0.6

44

Kemaknaan klinis dapat dilihat pada RRR atau ARR Tabel 2 dapat dilihat bahwa terapi captopril dapat

menurunkan komplikasi target organ sebesar 0,8 dibanding 2,2 dengan RRR sebesar 64.

Sedangkan komplikasi tanpa kerusakan target organ 0,04 diabnding 1,0 dengan RRR sebesar 64%

Bila RRR> 50% menunjukan bermakna secara klinis. Tabel 2 captopril dapat menurunkan komplikasi sebesar

0.14 dan 0.6.

45

5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ? Terdapat 4 pokok :

1. Perlakuan harus dijelaskan dengan terperinci agar dapat direplikasi.

2. Perlakuan harus punya arti biologis dan klinis.3. Perlakuan harus tersedia dan dapat diterima penderita.4. Peneliti harus dapat menjelaskan bagaimana cara

menghindari kontaminasi atau co-intervensi.

46

6. Apakah semua subyek penelitian diperhitungkan dalam kesimpulan ?

Pembaca harus jeli mencatat berapa subyek penelitian yang termasuk kelompok perlakuan (terapi) atau kelompok kontrol.

Tabel 3 dari hasil penelitian uji klinis acak( randomized clinical trial) jumlah kasus sebesar 151 penderita dengan rincian : pembedahan versus medikamentosa ( 79 dioperasi vs 72 medikamentosa ) setelah dihitung terdapat penurunan reduction in risk sebesar 27 % (p=0,02), tetapi

Setelah diteliti jumlah kasus sebesar 167, dan ada 16 kasus meninggal karena stroke atau meninggal waktu masuk sehingga bila dihitung penurunan reduction in risk hanya 16 % (p=0.09) berarti tidak bermakna.

47

Tabel 3. Hasil penelitian operasi jantung Vs medikamentosa

TIA,sroke atau kematian

terapi ya tidak Total pasien

Operasi jantung 43 36 79

medikamentosa 53 19 72

Redution risk dari operasi jantung adalah = (53/72 )- (43/79) = 27%

(53/72)

X 2 = 5,98 dan p=0,02 ( bermakna bila p< 0.05)

48

Tabel 3 Tetapi yang benar adalah TIA,sroke atau

kematianterapi ya tidak Total pasien

Operasi jantung 58 36 94

medikamentosa 54 19 73

Redution risk dari operasi jantung adalah = (54/73 )- (58/94) = 16%

(54/73)

X 2 = 2,80 dan p=0,09 ( tidak bermakna karena p>0.05)

49

Lembar kerja telaah kritis terapi

1. Apakah lokasi subyek penelitan ke kelompok terapi atau kontrol betul betul secara acak (random) atau tidak ?

ya Tidak Tidak diketahui

2.Apakah semua keluaran (outcome) dilaporkan ? ya Tidak Tidak diketahui

3.Apakah lokasi penelitian menyerupai lokasi anda bekerja atau tidak ?

ya Tidak Tidak diketahui

4.Apakah kemaknaan statistik maupun klinis dipertimbangkan atau dilaporkan ?

ya Tidak Tidak diketahui

5.Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ?

ya Tidak Tidak diketahui

6.Apakah semua subyek penelitian dipertimbangkan dalam kesimpulan ?

ya Tidak Tidak diketahui

50

The NEW ENGLAND NEW ENGLAND JOURNAL JOURNAL of of MEDICINEMEDICINE

Background Cardiovascular morbidity is a major burden in patients with type 2 diabetes. In the Steno-2

Study, we compared the effect of a targeted, intensified,multifactorial intervention with that of conventional tretment on modifiabel risk factors for cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria.

Methods The primary end point of this open, paralled trial was acomposide of death

fromcardiovascular causes, nonfatal myocardial infartion, non stroke, revascularization. And amputation…..

Results The mean age of the patients was 55.1 years, and the mean follow-up was 7.8 years…….

Conclutions A target-driven, long-term,intensified intervention aimed at multiple risk factor in patients

with type 2 diabetes and microalbuminuria reduces the risk of cardiovacular and microvascular evnts by about 50 persent

ESTABLISHED IN 1812 JANUARI 30.2003 VOL.348 NO.5

Multifactorial Intervention andd cardiovascular Disease in patients with Type 2 Diabetes

Peter Gaede.M.D., Pernile Vedel.M.D.Ph.D.,Nicolai Larsen.M.D.Ph.D.,Gunnar

V.H.,Jensen.M.D.,Ph.D., Hans-henrik Parving.M.D.D.M.Sc, and Oluf Pedersen.M.D.D.M.Sc.ABSTRACT

51

Kesimpulan Telaah kritis merupakan suatu keharusan bagi seorang klinisi

untuk menerapkan pengetahuan baru dalam praktek sehari-hari.

Telaah kritis merupakan metode untuk berpikir kritis terhadap artikel atau journal penelitian.

Pengetahuan telaah kritis merupakan bagian atau tahapan dari evidence-base medicine.

Dalam menentukan uji diagnosis seorang klinisi harus mempertimbangkan seberapa besar sensitifitas dan spesifitas terhadap uji diagnosis baru dibandingkan uji diagnosis lama

Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum memilih terapi yang terbaik yaitu bagaimana menentukan tujuan terapi, memilih terapi yang spesifik dan menentukan target terapi.

52

Kepustakaan.

Gaede P, et al. 2003. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patient with type 2 Diabetes;348 :383-393

Greenberg, et al, 2001 . Medical Epidemiology. Edisi 3 Lange Medical Books/ MCGraw-Hill.Toronto

Hawkins R. 2005. The Evidence Based Medicine Approach to Diagnostic Testing : Practicalities and limitations. Clin Biochem Rev:Vol 25.

http://en.Wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine Soeparto ,dkk. 1998. Epidemiologi Klinis Gramik FK

UNAIR.

53