LAPORAN KASUS NEUROLOGI Hemiparase Dextra + Parese N.VII UMN Dextra e.c. Stroke Iskemik

PEMBIMBING:DR. LUHU A. TAPIHERU, Sp.SSMF ILMU NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARARUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN2015

*DISUSUN OLEH:MUNADIA A.H. BANGKO7111-080-178 BOBBY SETIAWAN7111-080-267

UISU 2012

BAB IPENDAHULUANLATAR BELAKANGStroke adalah salah satu sumber penyebab gangguan otak pada usia puncak produktif.Menempati urutan pertama penyebab kematian di Dunia.Di Indonesia, merupakan pembunuh nomor 3 dan menduduki urutan pertama di Asia.Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke).*

BAB IILAPORAN KASUS1. IDENTITASNama: Tn. FhaidinUmur: 74 TahunJenis kelamin: Laki lakiAlamat: Jalan Ambai No. 41, MedanAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaStatus perkawinan: MenikahTanggal MRS: 23 Juni 2015Tanggal KRS: 08 Juli 2015

UISU 2012*

UISU 2012

2. ANAMNESISKeluhan UtamaPenurunan KesadaranRiwayat Penyakit SekarangOs datang ke RSHM dibawa oleh keluarganya dengan keadaan tidak sadarkan diri. Keluarga OS mengeluhkan bahwa OS tiba-tiba tidak sadarkan diri pukul 10 malam pada saat sedang istirahat. Sebelumnya OS tidak ada mengeluhkan apa apa. Sudah 1 bulan ini OS sulit bicara (celat) dan tidak bisa berjalan. Sudah 2 minggu ini OS mengeluhkan sesak napas. Keluarga OS juga mengeluhkan bahwa ingatan OS sering lupa dan dirasakan sudah 6 bulan ini. Riwayat nyeri kepala (-), riwayat muntah menyembur (-), Riwayat kejang (-). Riwayat stroke sebelumnya (+) saat 1,5 tahun yang lalu. Penyakit DM, Hipertensi, Kolesterol disangkal oleh keluarga OS.

*

Riwayat penyakit terdahuluRiwayat penyakit terdahulu : StrokeRiwayat penyakit keluargaRiwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.Riwayat penyakit lain di keluarga: -Riwayat penggunaan ObatRiwayat penggunaan obat : -ANAMNESA TRAKTUSTraktus Sirkulatorius: HipertensiTraktus Respiratorius: Bronkial (+), Ronkhi (+)Traktus Urogenitalis: Dalam batas normalRPT dan Kecelakaan: Tidak ada, Kecelakaan : - Intoksikasi dan Obat-obatan: Tidak ada, disangkal*

ANAMNESA KELUARGAFaktor Herediter: Tidak ada, disangkalFaktor Familier: Tidak ada,disangkalLain-lain: Tidak adaANAMNESA SOSIALKelahiran & Pertumbuhan: NormalImunisasi: Tidak JelasPendidikan: SDPekerjaan: WiraswastaPerkawinan dan Anak: Menikah, 8 anak.

*

3. PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMTekanan Darah: 160/100 mmHgNadi: 120 x/iFrekuensi Nafas: 30 x/iTemperatur: 37 oCKGD: 245 mg/dLKulit dan Selaput Lendir: Dalam batas normalKelenjar Getah Bening: Dalam batas normalPersendian: Dalam batas normal

*

KEPALA DAN LEHERBentuk dan Posisi: Bulat dan medialPergerakan: Dalam batas normalKelainan Panca Indera: Tidak adaRongga mulut dan Gigi: Dalam batas normalKelenjar Parotis: Dalam batas normalDesah : Tidak adaDan lain-lain: Tidak adaRONGGA DADA DAN ABDOMEN Paru-paruInspeksi: Simetris kanan = kiriPalpasi: SDNPerkusi: Sonor memendekAuskultasi: Bronkial (+) normal, Ronkhi (+), Wheezing (-)

*

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas atas jantung ICS II, batas kanan linea sternalis kanan ICS IV, batas kiri linea midclavicularis ICS IVAuskultasi: HR 120x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Simetris, datarPalpasi: Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak terabaPerkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik (+) normalGENITALIAToucher: Tidak dilakukan pemeriksaan

*

4. STATUS NEUROLOGISENSORIUM : Somnolen (E3M4V3=10)KRANIUMBentuk: Bulat lonjong, NormocephaliFontanella: Tertutup, kerasPalpasi: Tidak dilakukan pemeriksaanPerkusi: Tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaanTransiluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

*

PERANGSANGAN MENINGEALKaku Kuduk: -Tanda Kernig: -Tanda Lasegue: -Tanda Brudzinski I: -Tanda Brudzinski II: -PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIALMuntah: -Sakit Kepala: -Kejang: -

*

5. SARAF OTAK/NERVUS KRANIALISNERVUS IMeatus Nasi DextraMeastus Nasi SinistraNormosmia: SDN SDNAnosmia:--Parosmia:--Hiposmia:--NERVUS IIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Visus: TDPLapangan PandangNormal: SDN SDNMenyempit:--Hemianopsia:--Scotoma:--Refleks Ancaman:SDN SDNFundus Oculi: TDP

*

NERVUS III, IV, VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Gerakan Bola Mata: SDN SDNNistagmus: - -PupilLebar:3 mm3 mmBentuk:Bulat, isokorBulat,isokorRefleks cahaya langsung:++Refleks cahaya tak langsung:++Rima Palpebra:7 mm7 mmDeviasi Konjugate:--Fenomena Dolls Eye:++Strabismus :--

*

NERVUS VKananKiriMotorikMembuka dan Menutup Mulut: SDNSDNPalpasi otot masseter & temporalis: SDNSDNKekuatan gigitan: SDNSensorikKulit: DBNDBNSelaput lendir: DBNDBNRefleks korneaLangsung:++Tidak langsung:++Refleks Masseter:++Refleks Bersin:++

*

NERVUS VIIKananKiriMotorikMimik: SDNSDNKerut kening: SDNSDNMenutup mata:SDNSDNMeniup sekuatnya:SDNSDNMemperlihatkan gigi: Sudut mulut jatuh ke kananTertawa:SDNSDN

*

NERVUS VIIIKananKiriAuditoriusPendengaran:SDNSDNTest Rinne:TDPTDPTest Weber:TDPTDPTest Schwabach:TDPTDPVestibularisNistagmus:--Reaksi Kalori:TDPTDPVertigo:--Tinnitus:--

*

NERVUS IX, XPallatum mole: SDNUvula: SDNDisfagia: SDNDisartria: SDNDisfonia: SDNRefleks Muntah: +Pengecapan 1/3 belakang: SDNNERVUS XIMengangkat bahu : SDNFungsi otot sternokleidomastoideus: SDN

*

NERVUS XIILidahTremor: SDNAtrofi: SDNFasikulasi: SDNUjung lidah sewaktu istirahat: MedialUjung lidah sewaktu dijulurkan: SDN

*

6. SISTEM MOTORIKTrofi: NormotrofiTonus : NormotonusKekuatan Otot: SDN (Kesan lateralisasi ke kanan)Sikap Saat Diperiksa: BerbaringGerakan Spontan AbnormalTremor: -Khorea: - Ballismus: -Mioklonus: -Ateotsis: -Distonia: -Spasme: -Tic: -Dan lain-lain: -

*

TES SENSIBILITASEksteroseptif: SDN Propioseptif: SDNFungsi kortikal untuk sensibilatasSterognosis: SDNPengenalan 2 titik: SDNGrafestesia: SDN

*

REFLEKSRefleks FisiologisKananKiriBiceps:++++Triceps:++++Radioperiost: TDPAPR:++++KPR:++++Strumple: TDP

*

Refleks PatologisKananKiriBabinski:--Oppenheim:--Chaddock:--Gordon:--Schaeffer:--Hoffman Tromner:--Klonus Lutut:--Klonus Kaki:--Refleks Primitif: -/-*

KOORDINASILenggang: SDNBicara: SDNMenulis: SDNPercobaan Apraksia: TDPMimik: SDNTest telunjuk-telunjuk: TDPTes Telunjuk-hidung: TDPDiadokhinesia: TDPTes tumit-lutut: TDPTes Romberg: TDP

*

VEGETATIFVasomotorik: DBNSudomotorik: DBNPilo-erektor: TDPMiksi: DBN, Memakai kateter (+)Defekasi: DBNPotensi dan Libido: TDPVERTEBRABentukNormal: DBNScoliosis: Tidak ada kelainanHiperlordosis: Tidak ada kelaiananPergerakanLeher: DBNPinggang: DBN*

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERLaseque: SDNCross Laseque: SDNTes Lhermitte: SDNTest Naffziger: SDNGEJALA-GEJALA SEREBELLARAtaksia: - Disartria: -Tremor: -Nistagmus:-Fenomena Rebound: -Vertigo: - Dan lain-lain: -

*

GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDALTremor: -Rigiditas: -Bradikinesia: -Dan lain-lain: -FUNGSI LUHURKesadaran Kualitatif: SomnolenIngatan Baru: Sulit dinilaiIngatan Lama: Sulit dinilaiOrientasi: Sulit dinilaiDiri: Sulit dinilaiTempat: Sulit dinilaiWaktu: Sulit dinilaiSituasi: Sulit dinilai*

Intelegensia: Sulit dinilaiDaya Pertimbangan: Sulit dinilaiReaksi Emosi: Sulit dinilaiAfasiaRepresif: SDNEkspresif: SDNAgnosiaAgnosia visual: SDNAgnosia jari-jari: SDNAkalkulia: SDNDisorientai Ka-Ki: SDN*

KESIMPULANKU: Penurunan kesadaranTelaah: Os datang ke RSHM dibawa oleh keluarganya dengan keadaan tidak sadarkan diri. Keluarga OS mengeluhkan bahwa OS tiba-tiba tidak sadarkan diri pukul 10 malam pada saat sedang istirahat. Sebelumnya OS tidak ada mengeluhkan apa apa. Sudah 1 bulan ini OS sulit bicara (celat) dan tidak bisa berjalan. Sudah 2 minggu ini OS mengeluhkan sesak napas. Keluarga OS juga mengeluhkan bahwa ingatan OS sering lupa dan dirasakan sudah 6 bulan ini. Riwayat nyeri kepala (-), riwayat muntah menyembur (-), Riwayat kejang (-). Riwayat stroke sebelumnya (+) saat 1,5 tahun yang lalu. Penyakit DM, Hipertensi, Kolesterol disangkal oleh keluarga OS.*

Riwayat penyakit terdahuluRiwayat penyakit terdahulu : StrokeRiwayat penyakit keluargaRiwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.Riwayat penyakit lain di keluarga: -Riwayat penggunaan ObatRiwayat penggunaan obat : -

STATUS PRESENSTekanan Darah: 160/100 mmHgNadi: 120 x/iFrekuensi Nafas: 30 x/ITemperatur: 37 oCKGD: 245 mg/dL

*

STATUS NEUROLOGIRefleks FisiologisKananKiriB/T: ++/++++/++APR/KPR: ++/++++/++Refleks PatologisKananKiriBabinski:--Oppenheim:--Chaddock:--Gordon:--Schaeffer:--Hoffman Tromner:--Klonus Lutut:--Klonus Kaki:--Refleks Primitif: -/-

*

Peningkatan Tekanan IntrakranialMuntah: -Sakit Kepala: -Kejang: -Perangsangan MeningealKaku Kuduk: -Tanda Kernig: -Tanda Lasegue: -Tanda Brudzinski I: -Tanda Brudzinski II: -Kekuatan Otot: Sulit dinilai (Kesan lateralisasi dextra)

*

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium: (Terlampir)2. CT Scan Kepala Tanpa Kontras Potongan Axial: (Terlampir)

DIAGNOSA- FUNGSIONAL: Hemiparese dextra + parese Nervus VII UMN dextra e.c Stroke Iskemik- ETIOLOGIK : Trombus- ANATOMIK : Nucleus caudatus kiri- KERJA : Hemiparese Dextra + Parese Nervus VII UMN Dextra Ec.Stroke Iskemik

*

PENATALAKSANAANBedrest, head up 30KateterO2 via nasal canul 2L/iIVFD RL 20 gtt/menitInj. Isolin 200mg 1gr/8 jmInj. Ranitidin 1amp/12 jamAmlodipine 5mg 1x1 tab

FOLLOW UP (25 Juni 9 Juli 2015) : Terlampir

*

BAB IIITINJAUAN PUSTAKADEFENISI STROKEStroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler. (WHO, 1999)Secara umum, stroke ada 2 kelompok utama, yaitu:Stroke hemoragikStroke non-hemoragik

*

EPIDEMIOLOGIStroke hemoragik angka kejadiannya 13 % dan Stroke non-hemoragik 87%.Sedangkan sub tipe dari stroke iskemik yang paling penting adalah:stroke trombotik yang disebabkan oleh agregasi dari faktor-faktor darah.stroke embolik yang disebabkan karena tertutup arteri diotak secara mendadak*

KLASIFIKASISecara umum, stroke ada 2 kelompok utama, yaitu Stroke hemoragik dan Stroke non-hemoragikStroke Hemoragik terbagi 2 jenis, yaitu:Perdarahan Intraserebral (PIS)Perdarahan Subarachnoid (PSA)Stroke Non-Hemoragik terbagi 3 jenis, yaitu:Stroke TrombotikStroke EmbolikHipoperfusion Sistemik*

ETIOLOGIEtiologi dari stroke hemoragik secara garis besar diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :HipertensiNonhipertensi, seperti :AVM (Arteriovenous Malformation)Intracranial Aneurysma Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA)Carvenous AngiomaPenggunaan obat antikoagulanNeoplasma

*

FAKTOR RESIKO*

Yang dapat dimodifikasi((MODIFIABLE)Yang tidak dapat dimodifikasi(NON MODIFIABLE)Gaya hidup (obesitas, merokok, alkoholik, kurang olahraga)UsiaDiet yang tidak baik (lemak, garam berlebihan, kolesterol, kurang konsumsi sayur dan buah)Jenis kelaminPenggunaan obat-obatan (pil kontrasepsi)Suku/RasDiabetes mellitusFaktor genetikPenyakit jantungHipertensiHiperlipidemia

PATOFISIOLOGIDalam keadaan fisiologis, jumlah darah yang mengalir ke otak adalah 50 60 ml/100 gr otak/ menit. Jadi jumlah darah untuk seluruh otak, yang kira-kira beratnya antara 1200-1400 gram adalah 700-840 ml per menit.Dari jumlah darah itu, satu pertiganya disalurkan melalui tiap arteri karotis interna dan satu pertiga sisanya disalurkan melalui susunan vertebrobasilar.

*

Oklusi akut pembuluh darah intrakranial menyebabkan penurunan aliran darah ke regio otak sesuai dengan kebutuhannya.Apabila aliran darah serebral tidak ada sama sekali, akan terjadi kematian pada jaringan otak dalam 4 hingga 10 menit.Apabila aliran darah ke otak kurang dari 16-18 ml/ 100 gram jaringan otak per menit maka akan menyebabkan infark dalam satu jam.

*

Apabila kurang dari 20 ml/ 100 gram jaringan otak per menit menyebabkan iskemik tanpa infark kecuali jika berlangsung selama beberapa jam atau hari.Jika aliran darah dikembalikan dengan cepat sesuai dengan kebutuhannya, sehingga jaringan otak dapat pulih penuh dan simptom pada pasien hanya transien dan ini disebut transient ischemic attack (TIA). Tanda dan gejala TIA biasanya berlangsung dalam 5-15 menit tetapi secara defenisi harus kurang dari 24 jam.*

DIAGNOSIS STROKEKLINIS SCORING/ALGORITMA :SIRIRAJ STROKE SCORE ALGORITMA GAJAH MADA, dllRADIOLOGIS : CT scan, MRI, angiografi, TCDLumbal PunksiNEUROSONOGRAFILAB

UISU 2012*

UISU 2012

PENATALAKSANAANStabilisasi jalan napas dan pernapasanStabilisasi hemodinamikPemeriksaan awal fisik umum Pengendalian peninggian tekanan intrakranialPengendalian kejangPengendalian suhu tubuhPemeriksaan penunjang

*

*

Terimakasih UISU 2015*

UISU 2015

*