SKENARIO 2“TRAUMA KEPALA”

KELOMPOK B-9KETUA : Mellati Zastia Putri 1102011160

SEKRETARIS : Nita Rahmatunnisa 1102011196

Mochamad Reza I 1102010168

Mohammad Syarif H 1102010170

Primadiar Putra S.D 1102010218

Melly Faisha Rahma 1102011161

Mia Inda Sari 1102011162

Niken Audi Lestari 1102011194

Nia Ul-Husna 1102011195

Rantri Zahra Kirana 1102011222

Skenario 2

TRAUMA PADA KEPALA

Seorang laki-laki, berusia 18 tahun, dibawa ke UGD RS dalam keadan tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas empat jam yang lalu. Ia mengendarai motor tanpa menggunakan helm, lalu tertabrak mobil, kemudian terpentah dan jatuh. Menurut pengantar, saat jatuh ia pingsan, kemudian sempat sadar setengah jam, dan muntah muntah disertai darah dan kembali tidak sadar. Pasien mengalami perdarahan hidung dan telinga sisi kanan.

Tanda vital

Airway : terdengar bunyi snoring

Breathing : frekuensi nafas 12x/menit

Circulation : tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi nadi 50x/menit

Regio wajah

Trauma didaerah sepertiga tengah wajah, pada pemeriksaan terlihat adanya cerebrospinal rhinorrhea, mobilitas maxilla, krepitasi dan maloklusi dari gigi.

Status neurologi

GCS E1 M3 V1, pupil : bulat, anisokor, diameter 3mm/5mm, RCL +/-. RCTL +/-, kesan hemiparesis sinister, reflex patologis Babinsky -/+.

Memahami dan menjelaskan trauma kepala

Definisi

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009).

CEDERA KEPALA

TERJADI TIAP 15 DETIKMENINGGAL TIAP 12 MENIT

50 % KEMATIAN PADA TRAUMA60 % KEMATIAN AKIBAT KLL

Etiologi

Cidera setempat (benda tajam)misalnya: pisau, peluru / berasal dari serpihan atau pecahan dari fraktur tengkorak.Merupakan trauma yang dapat menyebabkan cidera setempat atau kerusakan terjadi terbatas dimana benda tersebut merobek otak.

Cidera Difus (cidera tumpul)

misalnya : terkena pukulan atau benturan.

Trauma oleh benda tumpul dapat menyebabkan/menimbulkan kerusakan menyeluruh (difuse) karena kekuatan benturan.

Klasifikasi

BERDASARKAN PATOFISIOLOGI

1. Komosio serebri : tidak ada jaringan otak yang rusak tp hanya kehilangan fungsi otak sesaat (pingsan < 10 mnt) atau amnesia pasca cedera kepala.

2. Kontusio serebri : kerusakan jar. Otak + pingsan > 10 mnt atau terdapat lesi neurologik yg jelas.

3. Laserasi serebri : kerusakan otak yg luas + robekan duramater + fraktur tl. Tengkorak terbuka.

BERDASARKAN GCS:

4. GCS 13-15 : Cedera kepala ringan CT scan dilakukan bl ada lucid interval/ riw. kesdran menurun. evaluasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral + tanda-tanda vital.

5. GCS 9-12 : Cedera kepala sedang prks dan atasi gangg. Nafas, pernafasan dan sirkulasi, pem. Ksdran, pupil, td. Fokal serebral, leher, cedera orga lain, CT scan kepala, obsevasi.

6. GCS 3-8 : Cedera kepala berat : Cedera multipel. + perdarahan intrakranial dg GCS ringan /sedang.

Komosio serebri

• Pingsan < 10 menit• Tidak disertai kerusakan jarigan otak• Keluhan :nyeri kepala,vertigo,muntah• Amnesia retrograde,terhapusnya ingatan di area

lobus temporalis• Pemeriksaan : foto tengkorak,EEG• Terapi : simptomatis dg mobilisasi secepatnya

setelah keluhan hilang

Kontusio Serebri

• Terjadi perdarahan2 didalam otak tanpa adanya robekan jarigan otak meski neuron terputus

• Bisa terjadi lesi counter coupe• Pemeriksaan neurlologik:

Pada yang ringan defisiensi neurologis tidak ada

kesadaran menurun > 6 jam selalu ada defisit neurologis• TIK yang tinggigangguan mikrosirkulasi otakedema tambah hebatkematian

• Jika perdarahandan edema di daerah enchepalon : Pernafasan bisa cheyne Stoke,pupilmengecil,reaksi cahaya baik

• Pada gangguan mesenchephalon dan ons : kesadaran menrun hingga koma,pupil melebar,rc (-),gerakan mata diskonugate, extrimitas sikap ekstensi

• Lesi pons bawah; gerakan kepala (-),• Lesi medula oblogata: Pernafasan melambat tidak teratur, tersengal-sengal• Pemeriksaan penunjang :Ro polos,CT Scan,EEG

MORFOLOGIMORFOLOGI

FRAKTUR KRANIUM linear terbuka/tertutup depresi

basis cranii

LESI INTRAKRANIALFokal : EDH,SDH,ICH,IVHDifus : kontusio

Fraktur Kranium

Adanya tanda-tanda, seperti : ekimosis periorbital (raccon eyes sign), ekimosis retroeurikuler (battle sign), kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea), paresis N VII, dan kehilangan pendengaran yang dapat timbul segera atau beberapa hari posttrauma.

Jenis fraktur pada tulang tengkorak:- Fraktur linear yang paling sering terjadi merupakan fraktur tanpa

pergeseran, dan umumnya tidak diperlukan intervensi

- Fraktur depresi terjadi bila fragmen tulang terdorong kedalam dengan atau tanpa kerusakan pada scalp. Fraktur depresi mungkin memerlukan tindakan operasi untuk mengoreksi deformitas yang terjadi.

- Fraktur diastatik terjadi di sepanjang sutura dan biasanya terjadi pada neonatus dan bayi yang suturanya belum menyatu. Pada fraktur jenis ini, garis sutura normal jadi melebar.

- Fraktur basis merupakan yang paling serius dan melibatkan tulang-tulang dasar tengkorak dengan komplikasi rhinorrhea dan otorrhea cairan serebrospinal (Cerebrospinal Fluid).

LESI INTRAKRANIAL

Epidural hematom

• Akibat robeknya arteria meningea mediaperdarahan antara tengkorak dan duramater

• Sakit kepala ,muntah dan penurnan kesadaran• Gejala neurologik : pupil anisochor• Relflek patologis positif,hemiparese,reflek tendo meninggi• Khas : Lucid interval (interval bebas antara dua penurunan

kesadaran)• Sangat emergensi karena sangat progresif• Diagnosis akurat dg CT scan kepala : perdarahan

bikonveks atau lentikulerdi daerah epidural.• Penanganan:

Trepanasi

Subdural hematoma Disebabkan trauma otak yang sebabkan robeknya vena dalam ruang

subarachnoid, waktu basanya berlangsung lama SDH akut jika terjadi hr 1-3, sulit dibedakan dg EDH Terjadi gejala desak ruang yang hebat hingga sering dianggap neoplasma Gejala yang timbul Nyeri kepala hebat,gangguan penglihatan kr edema papil

N II Berdsrkan kronologis SDH dibagi mjd :

1.SDH akut : 1- 3 hr pasca trauma.2.SDH subakut : 4-21 hr pasca trauma.3.SDH khronis : > 21 hari.

Pemeriksaan: Ro Kepala,CT scan,EEG gamb. CT scan kepala tdp lesi hiperdens bbtk bulan sabit yg srg tjd pada

daerah yg berseberangan dg trauma (Counter Coup) Terapi :trapanasi danevakuasi hematom Prognosis lebih jelek

Hematom Intraserebral• Terkumpulnya darah secara fokal yg diakibatkan

oleh regangan atau rotasional thd pemb. Drh intraparenkim otak/ cedera penetrans.

• Gamb. Khas lesi perdarahan diantara neuron otak yg relatif normal. Tepi bisa tegas/ tidak tergantung apakah ada edema otak/tidak.

• Perdarahan intraserebral bisa timbul beberapa hari kemudian sesudah trauma monitor dg pem. Tanda vital, pem. Neurologis, bila perlu CT scan ulang.

Hematom Intraserebral

Manifestasi Klinis

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebingungan

3. Iritabel

4. Pucat

5. Mual dan muntah

6. Pusing

7. Nyeri kepala hebat

8. Terdapat hematoma

9. Kecemasan

10. Sukar untuk dibangunkan

11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

Patofisiologi

• Fungsi otak tergantung pada ketersediaan oksigen dan glukosa

• Berat otak 2% dari BB tapi menerima 20% dari curah jantung

• 80% glukosa dan oksigen dikonsumsi oleh otak• Cidera kepala berakibat lanjutan berupa gangguan

suplai sel otak terutama oksigen dan glukosa• Sehingga cidera kepala harus terjamin kecukupan

oksigen dg bebaskan airway dan oksigenasi

Cidera primer

adalah kerusakan akibat langsung trauma,misal fraktur tulang tengkorak robeknya pemblh darah,kerusakan jaringan otak

Cidera sekunder

adalah kerusakan lanjutan karena cidera primer yang

berlanut melampaui batas kompensasi ruang tengkorak

Hukum Monroe Kelly

Ruang tengkorak tertutup dan volumenya tetap.

Volume dipengaruhi darah,liquor,dan parenkim otak.

Kemampuan kompensasi yang terlampaui akan berakibat kenaikan tek intrakranial yang tinggi dan penrunan tekanan perfusi serebral(CPP)

CCP=MAP-ICP

Penurunan CPP<70 mmHg menyebabkan ischemik otak-> edema sitostatik kerusakan seluler yang parah dan irreversible

Diagnosis

Anamnesisriwayat kecelakaan lalu lintas,kecelakaan kerja,perkelahian dllsaat terjadi,sifat kecelakaan,adanya benturan kepala,kesadaran penderita saat kecelakaan, saat transportasi,adanya amnesia,

Pemerksaan fisik/penunjang– Inspeksi visual dan palpasi kepala : tanda-tanda trauma, jejas, hematom,

vulnus pada kepala atau regio maksilofasial– Inspeksi tanda fraktur basis kranii

• Racoon’s eyes : periorbital ecchymoses• Battle’s sign : postauricular ecchymoses• CSF rhinorrhea/otorrhea• Hemotympanum atau laserasi kanalis auditorius eksternus

• Pemeriksaan neurologis : – GCS,– tanda TIK meningkat (pusing/sakit kepala, muntah,

kesadaran menurun, kejang).– Pupil,– defisit neurologis lain (lateralisasi, paresis saraf

kranialis ).

GCS

Pemeriksaan penunjang1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.2. MRIDigunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.3. Cerebral AngiographyMenunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.4. EEG (Elektroencepalograf)Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis5. X-RayMendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.6. BAERMengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil7. PETMendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak8. CSF, Lumbal PungsiDapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.9. ABGsMendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial10. Kadar ElektrolitUntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial11. Screen ToxicologiUntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran

Tatalaksana1. Penatalaksanaan umum

ABS (Airway, Breathing, Sirkulasi)• Membersihkan hidung dan mulut dari darah dan muntahan• Melonggarkan pakaian yang ketat.• Menghisap lendir dari mulut, tenggorok dan hidung.• Bila ada gigi palsu sebaiknya dikeluarkan.• Bila perlu pasang pipa endotrakhea atau lakukan trakheostomi

Posisi tidur sebaiknya miring kecuali bila ada kecurigaan fraktur servikal.

Pd CKB kepala ditinggikan 20-30º dg kepala dan dada dlm 1 bidang. Jgn fleksi/ laterofleksi.

Cairan : 1500-2000 cc/hr. pd awal dpt dibrkan cairan RL atau KaEn 3B. Bl tdp td edema serebri hati2 dg jmlh cairan Balance cairan

2. Penatalaksanaan Khusus– Pencegahan kejang

• Diphenil hidantoin loading dose 13-18mg/kgBB diikuti dosis pemeliharaan 6-8mg/kgBB/hari

– Diuretika• Menurunkan produksi CSS

• Tidak efektif dalam jangka lama

– Kortikosteroid• Tidak dianjurkan untuk cedera otak

• Bermanfaat untuk anti edema pada peningkatan TIK non trauma, misal tumor/abses otak

– Manitol• Osmotik diuresis, bekerja intravaskuler pada BBB yang utuh

• Efek– Dehidrasi (osmotik diuresis)

– Rheologis

– Antioksidan (free radical scavenger)

• Dosis 0,25-1g/kgBB/pemberian, diberikan 4-6x/hari

• Diberikan atas indikasi:– Ada tanda klinis terjadinya herniasi

– Klinis & radiologis TIK meningkat

Antibiotika, bila ada luka atau indikasi lainAnti tetanus bila lukanya kotorAnalgetikaAnti muntahNeurotropik

Terapi primer peningkatan TIKEvakuasi/eksisi massa (hematoma)

Kraniotomi Memperbaiki BBB Mengurangi penekanan- CBF - - iskemia-

Drainase CSSDengan ventrikulostomi100-200 cc/hari

3. Penatalaksanaan Lain

•Manajemen respiratori• Surgical repair : Craniotomy, ventrikulotomy, cranioplasti• Pengobatan•Monitor TIK•Managemen cairan dan elektrolit•Gizi dan diit• Therapi fisik•Rehabilitasi

Pasien dgn GCS<13Umum

Oksigen dgn maskerPasang collar braceAtasi hipotensi dengan RL atau NaCl 0,9% sampai tanda-tanda

perfusi baikInfus D51/2NS 30-40 cc/kgBB/24 jamPosisi berbaring, kepala lebih tinggi 20° dari badanPasang NG tube untuk mengeluarkan isi lambung, mencegah

aspirasiPeriksa kadar Hb dan gula darah

Observasi ketat : tiap 15 menit selama 6 jam pertama, dan 30 menit selama 6 jam berikutnya (dicatat!!!)

Indikasi rawat inap Perubahan kesadaran saat diperiksa Fraktur tulang tengorak Defisit neurologis Sulit menilai kesadaran pasien Adanya faktor sosial

Tatalaksana Bedah (Tidak berlaku bila mati batang otak) Dilakukan bila ada : Interval lucid (bila CT tak tersedia segera) Herniasi unkal (pupil/motor tidak ekual) Fraktura depress terbuka Fraktura depress tertutup > 1 tabula/1 cm Massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm Massa ekstra aksial 5 mm, uni / bilateral Massa lobus temporal 30 ml

KomplikasiKomplikasi bedah

Hematoma IntrakranialDapat terjadi pada keadaan akut setelah cedera kepala atau

delayed setelah beberapa waktu. Keberhasilan pengobatan tergantung pada cepatnya diagnosis dan operasi evakuasi sesegera mungkin.

HidrosefalusKomunikan, timbul karena adanya gangguan penyerapan CSS pada rongga

subarachnoid terutama pada granulasi arachnoid. Gangguan timbul akibat adanya darah dalam rongga subarachnoid yang mengganggu aliran dan penyerapan CSS.

Nonkomunikan, timbul akibat penekanan oleh efek massa perdarahan yang terjadi, terhadap jalur aliran CSS dalam sistem ventrikel, sehingga aliran CSS terbendung.

Subdural Hematoma KronisCedera kepala terbukaKebocoran CSS

Komplikasi non bedah Kejang post traumatika Infeksi Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan Gastrointestinal Neurogenic Pulmonary Edema (NPE)

Pencegahan

Pencegahan Primer

Pencegahan primer yaitu upaya pencegahan sebelum peristiwa terjadinya kecelakaan lalu lintas seperti untuk mencegah faktor-faktor yang menunjang terjadinya cedera seperti pengatur lalu lintas, memakai sabuk pengaman, dan memakai helm.

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder yaitu upaya pencegahan saat peristiwa terjadi yangdirancang untuk mengurangi atau meminimalkan beratnya cedera yang terjadi. Dilakukan dengan pemberian pertolongan pertama, yaitu :

1. Memberikan jalan nafas yang lapang (Airway).

2. Memberi nafas/ nafas buatan (Breathing)

3. Menghentikan perdarahan (Circulations).

Memahami dan menjelaskan trias cushing

Adanya hipertensi dan bradikardia yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Trias Cushing klasik melibatkan hipertensi sistemik, bradikardia, dan depresi pernafasan. Respon ini biasanya muncul ketika perfusi serebral, terutama sekali batang otak, dikompromi oleh peningkatan tekanan intra kranial. Terapi anti hipertensi selama ini mungkin menyebabkan iskemia serebral akut dan kematian sel. Evakuasi lesi massa mengurangi respon Cushing.

THANKYOU

WASSALAMU’ALAIKUM WR.WB