LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN: EFUSI PLEURADI RUANG KENANGA LT I RSUP DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

 Disusun Oleh

 Hertika Apriani Br Sihaloho 220112150048

 

FAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS PADJADJARAN

PROGRAM PROFESI NERS XXX BANDUNG

2015

PENGKAJIANIdentitas Klien• Nama : An. S• Tanggal lahir : 07 Mei 2007• Umur : 8 tahun 5 bulan 20 hari• Agama : Islam• Kultur : Sunda• Diagnosa medis : Efusi Pleura• Tgl. Dikaji   : 27 November 2015• No. Medrec. : 0001492472• Nama Ayah/Ibu : Solihin/Erni• Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswata/IRT• Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SD 

Keluhan utama: • Ayah mengatakan An. S terkadang masih batuk berdahak. Terkadang batuk 

menyebabkan nyeri dan sesak di daerah dada. Batuk lebih sering terjadi pada malam hari. 

Cont…Riwayat kesehatan sekarang: • Ayah klien mengatakan hari ini adalah hari ke 9 setelah anak menjalani operasi pemasangan 

CTT. Klien menjalani ganti balutan setiap hari di pagi hari. Tidak ada rembesan di balutan luka. Ayah klien mengatakan cairan yang keluar lebih sering berwarna merah. Saat dilakukan pemeriksaan antropometri didapatkan BB= 20 kg, PB= 125 cm, dan nilai BMI adalah 12,8 yang berarti berat badan kurang ideal (underweight). Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan HR=116 x/menit, RR= 34 x/menit, dan suhu 36,5oC. 

Riwayat kehamilan dan kelahiran:• Prenatal• Ibu mengalami kenaikan BB sebanyak 5 kg selama hamil. Ibu memeriksakan kehamilannya ke 

bidan setiap satu bulan sekali. Lama kehamilan 37 minggu, tidak ada komplikasi kehamilan, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada pajanan penyakit, ibu mengatakan mengkonsumsi vitamin yang didapat dari bidan.

• Natal• Ibu melahirkan An. S pada usia kandungan 37 minggu  secara spontan di klinik bidan. Lama 

proses persalinan 1 jam. BB saat lahir adalah 3,200 gram dan PB yaitu 49 cm. Tidak ada masalah selama proses persalinan

• Postnatal• Tidak ada ikterus, tidak ada sianosis, tidak ada masalah respirasi, kondisi saat lahir normal, 

metode pemberian makan peroral,.

Riwayat masa lalu:• Ayah klien mengatakan bahwa 3 minggu sebelum masuk rumah 

sakit An. S mengeluhkan sesak nafas yang disertai dengan demam. Keluhan didahului dengan batuk dan pilek selama 2 minggu.

Riwayat keluarga:• Tidak ada anggota keluarga yang menderita TB, efusi pleura, 

kejang, asma, kanker, masalah perilaku, alergi, penyakit jantung, kematian yang tidak diketahui sebabnya, dan kelainan lemak.

Riwayat sosial:• An. S tinggal bersama kedua orangtu, satu orang kakak, dan satu  

orang adik. Jadwal tidur pukul 20.00 wib, status perkawinan orangtua sah, pekerjaan orang tua tetap, memiliki jaminan kesehatan BPJS.

Cont…

Cont..

Kebutuhan dasar

Makan• Frekuensi : 1-3 kali sehari.• Jenis : Makanan padat.• Porsi : 1• Makanan pantangan : Pedes dan rendah garam• Nafsu makan : Kurang• Keluhan  : Tidak ada

Minum• Frekuensi : Sering (± setiap 2 jam)/ 2x sehari• Jenis  : ASI/ Air putih• Keluhan : Tidak ada

Eliminasi• BAK : frekuensi sering (± sekitar 4-6 kali/hari), warna jernih kekuningan• BAB : frekuensi ± 1-2x/hari, konsistensi padat.

Cont..Tidur

Sebelum masuk rumah sakit An. S tidur pada malam hari ± 8-10 jam sedangkan pada siang hari ± 1-2 jam. Ayah An. S mengatakan tidak ada gangguan tidur pada anak. Pada saat tidur anak sudah tidak mengompol. Namun setelah masuk rumah sakit An.S lebih sering terjaga ketika merasa nyeri ataupun sesak nafas.

Aktifitas bermainAyah mengatakan sebelum masuk rumah sakit An. S melakukan aktifitas bermain dengan sangat aktif dan dia juga memiliki prestasi belajar yang bagus di sekolah, namun saat dirumah sakit An.S menjadi lebih cengeng terutama setiap akan diberi tindakan oleh perawat ataupun dokter, termasuk saat diberi obat. Anak tampak lemah dan selalu berbaring ditempat tidur, saat diajak bicara anak memberikan perhatian namun tidak banyak menjawab.

Cont..Pemeriksaan fisik• Keadaan umum : Baik, kompos mentis, tampak lemah.• Tanda-tanda vital : HR=116 x/menit, RR= 34 x/menit, dan suhu 36,5oC. • Antropometri : BB= 20 kg, TB= 125 cm

Sistem pernafasan• Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada    polip, tidak 

ada keluaran.• Leher :  tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada massa.• Dada : bentuk dada normal, gerakan dada sismetris, tidak ada                    

retraksi, ada otot bantu pernafasan, ada suara nafas    tambahan, terpasang CTT.• Ekstremitas :  tidak ada clubbing finger

Sistem kardiovaskuler • Conjunctiva :  tidak anemis• Bibir :  tidak ada sianosis• Tekanan vena jugularis :  tidak ada• Suara jantung S1 dan S2 :  normal• CRT : < 2 detik 

Cont..Sistem pencernaan• Sklera : anikterius• Mulut : mukosa kering, ada stomatitis, palatum menutup sempurna, kemampuan 

menelan baik.• Gaster : ada kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltiknormal dengan bising usus 

3x/menit.• Abdomen : datar, lembut, tidak teraba hepar, tidak teraba lien,  tidak teraba ginjal.• Anus : ada lubang, tidak ada lecet, tidak ada hemoroid.

Sistem indra• Mata : kelopak mata tidak ada edema, bulu mata normal, alis normal, pupil isokor, 

ada refleks cahaya, lensa jernih.• Hidung : penciuman baik, tidak ada sekret, tidak ada mimisan, tidak ada trauma.• Telinga : daun telinga normal, bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

Sistem syaraf• Fungsi cerebral : status mental baik, kompos mentis.• Fungsi cranial :• Nervus III, IV, IV : gerakan bola mata normal, pupil isokor

Cont..Sistem musculoskeletal• Kepala : bentuk kepala normal, ubun-ubun tertutup sempurna, 

  gerakan baik.• Vertebre : tidak ada kelainan tulang belakang, gerakan baik, 

 ROM baik, fungsi gerak baik.• Pelvis : gaya jalan normal, gerakan baik, ROM Baik• Lutut : tidak ada bengkak, tidak ada kaku, gerakan baik.• Kaki : tidak ada bengkak, tidak ada kaku, kemampuan   

berjalan baik, tidak ada tanda tarikan.• Tangan : tidak ada bengkak,tidak ada kaku, ROM baik.

Sistem integumen• Rambut  : warna hitam, tidak mudah dicabut, lebat.• Kulit : warna kecoklatan, suhu afebris, kelembapan baik, 

  bulu kulit jarang, tekstur sedikit kasar.• Kuku : warna kuku tidak ada sianosis, permukaan kuku halus,  bersih.

Cont..

Sistem endokrin• Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan• Ekskresi urin : tidak ada kelainan, air seni tidak ada riwayat dikelilingi semut• Suhu tubuh : afebris.

Sistem perkemihan• Penampilan umum : tidak ada oedema palpebra, tidak ada moon face, tidak  ada oedema 

anasarka, terpasang    kateter urine• Kandung kemih : tidak ada distensi

Sistem reproduksi• Tidak ada kelainan.

Sistem imun• Alergi : tidak ada• Penyakit berhubungan dengan cuaca: flu dan batuk• Imunisasi : lengkap •  

Cont..

Pemeriksaan perkembangan• Pemeriksaan kehamilan : rutin satu bulan sekali ke bidan• Keluhan  : tidak ada• Kelahiran  : 37 minggu secara spontan• BBL : 3,2 kg• Tengkurap : 3 bulan• Gigi pertama : 5 bulan• Duduk : 7 bulan• Berjalan : 11 bulan• Kata sederhana : 12 bulan

Cont..

Terapi • Cefotaxime 3 x 1 mg IV• Cloxacilin 4 x 1 gr IV• Rifampisin 1 x 300 mg PO• INH 1 x 200 mg PO• Pirazinamid 1 x 750 mg PO• Prednisolon 3 x 1 PO• Vit B6 1 x 1 tab PO• FDC anak fase intensif  1 x 4 tablet PO

ANALISA DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN• Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan 

penumpukan sekresi mukus ditandai dengan ayah mengatakan An. S terkadang masih batuk berdahak terkadang batuk menyebabkan nyeri dan sesak di daerah dada. Batuk lebih sering terjadi pada malam hari, Ada penggunaan otot pernafasan tambahan, Ada suara nafas tambahan, RR= 34x/menit.

• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksi ditandai dengan ayah mengatakan An.S sangat sulit makan, Anak tampak lemah, Anak hanya menghabiskan beberapa sendok dari makanan yang disediakan dengan alasan sudah kenyang, BB= 20 kg, TB= 125 cm, BMI = 12, 8 (underweight).

DIAGNOSA KEPERAWATAN• Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses terjadinya penyakit 

ditandai dengan ayah klien mengatakan An. S hanya berbaring ditempat tidur, ayah mengatakan batuk terkadang menyebabkan nyeri dan sesak didaerah dada, anak tampak lemah dan selalu berbaring ditempat tidur, saat diajak bicara anak memberikan perhatian namun tidak banyak menjawab, RR 34x/menit, HR 116 x/menit.

• Risiko Infeksi berhubungan dengan port de entry ditandi dengan ayah mengatakan anak sudah dipasang CTT selama 9 hari, ayah mengatakan penggantian balutan dilakukan setiap hari saat pagi, anak tampak terpasang CTT, anak tampak berkeringat, anak tampak lemah.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Sekian dan Terimakasih