PAPER OBSTETRI

POST PARTUM HEMORRAGHE

Oleh

Jorghi Rezkivan NPM 11310180

Pembimbing :

dr. Yuri Andriansyah, Sp.OG

Postpartum hemorraghe adalah perdarahan pasca persalinan yang lebih dari 500ml setelah bayi lahir.

Postpartum hemorraghe merupakan perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus.

DEFINISI

EPIDEMIOLOGI

Di negara maju angka kematian ibu sudah jauh menurun, namun perdarahan postpartum tetap menjadi penyebab utama kematian ibu di tempat lain. Hubungan langsung antara kehamilan dengan angka kematian ibu di Amerika Serikat adalah sekitar 7-10 wanita per 100.000 kelahiran hidup. Statistik Nasional menunjukkan bahwa sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum.

Di negara berkembang, beberapa negara memiliki angka kematian ibu di lebih dari 1000 wanita per 100.000 kelahiran hidup. 25% dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan post partum, terhitung lebih dari 100.000 kematian maternal per tahun.

KLASIFIKASI

a. Postpartum hemmorraghe primer Perdarahan pascapersalinan primerterjadi dalam 24 jam

pertama. Penyebab utama Postpartum hemorrhage primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

b. Post partum hemorraghe sekunder Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24

jam pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta.

ETIOLOGI

1. Atonia Uteri Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

2. Robekan Jalan Lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi. yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan yang terberat dapat menyebabkan ruptur uteri .

3. Retensio plasenta Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Bila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest plasenta dan dapat menimbulkan Post Partum Hemoragik (PPH) primer atau (lebih sering) sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan/ separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam.

4. Sisa Plasenta Sisa plasenta bisa diduga bila kala III berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit.

5. Inversi Uterus Kegawatdaruratan pada kala III yang dapat menimbulkann perdarahan adalah terjadinya inversi uterus. Inversi uterus adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang daat bersifat inkomplit maupun komplit.

6. Gangguan Pembekuan Darah Postpartum hemorraghe karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung dan lain-lain.

Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempura sehinga pedarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyabab dari perdarahan dari postpartum.

Patofisiologi

Postpartum hemorraghe digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan.Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum :•Perdarahan yang tidak dapat dikontrol•Penurunan tekanan darah•Peningkatan detak jantung•Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit)•Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum

Diagnosis

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum :•Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri•Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak•Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :•Sisa plasenta dan ketuban•Robekan rahim•Plasenta succenturiata•Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.•Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.

PENCEGAHAN

Perawatan Masa kehamilan

Persiapan Persalinan

Persalinan

Kala tiga dan Kala empat

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok :

•Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ-organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.

•Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate•Transfusi darah bisa berupa whole blood ataupun packed red cell•Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

Penatalaksanaan

a.Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin.

Penatalaksanaan Berdasarkan Penyebab Postpartum Hemorraghe

Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine (methergin).

b. Sisa plasenta

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi

c. Trauma jalan lahir Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

d. Gangguan pembekuan darah Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen).

1.LaparatomiPemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal adalah tergantung operator.

Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar-benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.

Terapi pembedahan

•Ligasi uteri uterine Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.•Ligasi arteri ovariiMudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan.•Ligasi arteri iliaca internaEfektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus

genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.

Ligasi arteri

•HisterektomiMerupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal

dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix, fornix vagina.

a. Pitocin•Mulai 3 sampai 5 menit•Intramuskular : 10-20 unit•Intravena : 40 unit/liter pada 250 cc/jam

Pemberian Uterotonica

b.Ergotamine (Methergine)•Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 jam•Onset in 2 to 5 menitKontraindikasi•Hypertensi•Pregnancy Induced hypertntion•hypersensitivity

c. Prostaglandin (Hemabate)•Dosis: 0.25 mg Intramuscular atau intra – myometrium•Onset < 5 menits•Dilakukan setiap 15 menit sampai dengan maximal 2 mg

d. Misoprostol 600 mcg PO atau PR

a. Syok HemorragheAkibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami

syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.

Komplikasi

b. AnemiaAnemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.

c. Sindrom Sheehan Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat mempengaruhi sistem endokrin.

Prognosis

Bila postpartum hemorraghe tidak mendapat penanganan yang tepat, maka akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali

IDENTITAS

Identitas Pasien•Nama : Ny. R•Jenis Kelamin : Perempuan•Umur : 32 Tahun•Agama : Islam•Suku : Batak•Pekerjaan : IRT•Pendidikan : SLTA•Alamat : Jl. Ambai No 17, Medan•Nomor RM : 23.41.01•Tanggal Masuk : 13 Juni 2015•Pukul : 10.00 WIB

Identitas Suami•Nama : Tn. S•Jenis Kelamin : Laki-Laki•Umur : 34 Tahun•Agama : Islam•Suku : Batak•Pekerjaan : Wiraswasta•Pendidikan : SLTA•Alamat : Jl. Ambai No 17, \ Medan

STATUS ORANG SAKITSMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

ANAMNESA

Ny. R, 32th, P3A0, Batak, Islam, SLTA, IRT i/d Tn.S, 33th, Batak, Islam, SLTA,

Wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 13 Juli 2015 pukul 10.00 WIB dengan :KU : Keluar darah dari kemaluan setelah melahirkanTelaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 hari yang lalu. Pasien sebelumnya telah melahirkan di bidan.RPT : (-)RPO : (-) BAK : (-)BAB : (-)

a. Riwayat Menstruasi• Menarche : 11 tahun• Siklus : 25- 26 hari• Haid : 6-7 hari• Banyaknya : 3-4 x pembalut/hari • Dismenorhea : (+)b. Riwayat Persalinan : P3 A0

• Laki-laki, 3200 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat.• Perempuan, 3300 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat.• Laki-laki, 2700 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat.c. Riwayat operasi : (-)

PEMERIKSAAN FISIKa. Status present - Sens : CM Anemis : (-/-) - TD : 100/50 mmHg Ikterik : (-/-) - HR : 80 x/i Dyspnoe : (-) - RR : 20 x/i Sianosis : (-) - T : 360C Oedem : (-) - BB : 57kg - Gizi : Baik

b.Status Generalisata•Kepala : Normal ,Terlihat pucat (+)•Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)•Leher : Kelenjar thyroid : dalam batas normal•Thorax :

Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-) Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

•Abdomen : - Membesar : (-) - Hepar : DBN - Lien : DBN - Nyeri tekan : (-) - Peristaltic usus : (+) •Fundus uteri : 3 jari di bawah pusar•Kelenjar inguinal : DBN•Genitalia eksterna : DBN

c. Status Ginekologis1. Pemeriksaan Inspekulo•Portio : Licin•Erosi : (-)•Darah : (+)•Livide : (-)•Fluor albus : (-)•Massa : (-)2. Pemeriksaan Dalam (VT)•Uterus :-Posisi : antefleksi -Konsistensi : normal (lunak)-Besarnya : uterus teraba normal -Nyeri tekan : (-)-Mobilitas : mobile •Porsio :-Bentuk : normal-contact bleeding : (-)-pembukaan : (-)-sakit waktu digerakkan : (+)•Cavum douglasi : Tidak menonjol•Parametria : Kanan lemas dan kiri lemas.•Adnexa : kanan tidak teraba massa dan kiri tidak teraba massa.•Vagina : tanda- tanda peradangan (+), lokiarubra (+), darah (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG TAS: -a. Hasil laboratorium tanggal 13-06-2015 pukul 10.12 wib Hematologi

Darahrutin Nilai NilaiRujukan satuanHemoglobin 8,8 12 – 16

g/dlHitung eritrosit 3,1 3,9 - 5,6 10*5/µlHitung leukosit 3,900 4,000- 11,000 /µlHematokrit 25,8 36-47 %Hitung trombosit 122.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrositMCV 82,8 80 – 96 fLMCH 28,6 27 – 31 pgMCHC 34,6 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1 – 3 %Basofil 0 0 – 1 %N.Stab 0 2– 6 %N. Seg 75 53–75 %Limfosit 21 20–45 %Monosit 2 4–8 %LED 41 0-20 mm/jam

b. Hasil laboratorium tanggal 14-06-2015 pukul 12.05 wib Hematologi

Darahrutin Nilai NilaiRujukan satuanHemoglobin 9,8 12 – 16 g/dlHitung eritrosit 3,2 3,9 - 5,6 10*5/µlHitung leukosit 14,700 4,000- 11,000 /µlHematokrit 27,1 36-47 %Hitung trombosit 100.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit MCV 85,3 80 – 96 fL MCH 30,8 27 – 31 pg MCHC 36,1 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit Eosinofil 1 1 – 3 % Basofil 0 0 – 1 % N.Stab 0 2– 6 % N. Seg 75 53–75 % Limfosit 5 20–45 % Monosit 19 4–8 % LED 16 0-20 mm/jam

DiagnosaPost Partum Hemorraghe

Lapor Supervisor : dr. Yuri Andriansyah, Sp.OG

FOLLOW UP

a. Follow up tanggal 13 Juni 2015 • KU : Perdarahan post partum (+), tampak pucat (+)• Status present : - TD : 100/50mmHg - HR : 98x/i - RR : 20x/i - T : 35,6ºC•A : Post Partum Hemorraghe a/i post PSP + NH1

•Th/ : - IVFD NaCl cor 1 flash - Inj. Vit. K 1 amp - Inj. Ranitidin 1 amp

b. Follow Up tanggal 14 Juni 2015 pukul 06.00 WIB•Status Present - Sensorium : Compos Mentis

Anemis : (-)- TD : 100/50 mmHg Ikterik : (-)- HR : 80x/menit Dyspnoe : (-)- RR : 20x/menit Sianosis : (-)- T : 36ºC Oedem :(-)•Status Lokalisata - Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) - P/V : (-)- TFU : 3 Jari di bawah umbilicus- Kontraksi : (+) kuat- BAB : (-)- BAK : via kateter •A : Post Partum Hemorraghe a/i Post PSP + NH2

•Th/ :- IVFD RL : 20gtt/menit - Cefadroxil : 2x500mg- Asam mefenamat : 3x500mg- Grahabion : 1x1- Methergin tab : 3x1

c.Follow up tanggal 15 Juni 2015•Status Present : - Sensorium : Compos Mentis Anemis :

(-) - TD : 110/80 mmHg Ikterik : (-) - HR : 84x/menit Dyspnoe : (-)- RR : 20x/menit Sianosis : (-) - T : 36,5ºC Oedem : (-)•Status Lokalisata - Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) - P/V : (-), liochia rubra (+) - TFU : 3 Jari di bawah umbilicus - Kontraksi : (+) kuat - BAB : (-) , Flatus (+) - BAK : (-)•A : Post Partum Hemorraghe a/i Post PSP + NH3

•Th/ : - Cefadroxil : 2x500mg - Asam mefenamat : 3x500mg - Grahabion : 1x1 - Methergin : tab 3x1•R : Pasien Berobat Jalan