Ppa Beasiswa 2015
2
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH XI KALIMANTAN Jalan Adhyaksa Kayu Tangi Telp.(0511) 3304477-3304583 Fax. (0511) 3304417 Banjarmasin-70123 PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 201 5 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………… 2. N.P.M / N.I.M : ………………………………………………………… 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 4. Status : Kawin / Belum Kawin *) 5. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………… 6. Alamat sekarang : ………………………………………………………… 7. Perguruan Tinggi : ………………………………………………………… 8. Alamat Perguruan Tinggi : …………………………..……………………………. ………………… Telpon ……………………………. 9. Fakultas : …………………………………………………………. 10. Jurusan / Program Studi : …………………………………………………………. 11. Jenjang Program : 1. S1 / 2. D.III *) 12. Semester : …………………………………………………………. 13. Jumlah SKS diperoleh : ………….. SKS. 14. IP. Terakhir :………(Terlampir KHS terakhir yang dilegalisir) 15. Nama Ayah : …………………………………………………………. 16. Nama Ibu : ………………………………………………………… 17. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………… 18. Penghasilan Orang Tua/Wali : Rp. ……………… / Bulan. 19. Jumlah Tanggungan : ………………………………………………………… 20. Daya Listrik (VA) : ……………… (VA) 21. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………… 22. Status beasiswa : 1. Perpanjangan. 2. Pengganti. 3. Baru *) 23. Periode Penerimaan ke : ………… Mohon dengan hormat untuk mendapat Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas. Saya berjanji akan memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan Serta tidak akan menerima beasiswa lain sebelum dan selama menerima Beasiswa Peningkatan Administrasi Akademik (PPA). Jika ternyata keterangan tersebut tidak benar saya bersedia menerima sanksi. ……………. Tgl …………………… Pemoh on, Mengetahui : Materai Rp. 6.000,- ………………………………………… PERHATIAN : Lampirkan : KHS terakhir di Legalisir Fotocopy kartu NIM / NPM Keterangan Penghasilan Orang tua / wali SKKB dari Perguruan Tinggi.
-
Upload
hady-waza-yaa -
Category
Documents
-
view
214 -
download
2
description
beasiswa
Transcript of Ppa Beasiswa 2015
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH XI KALIMANTANJalan Adhyaksa Kayu Tangi Telp.(0511) 3304477-3304583 Fax. (0511) 3304417 Banjarmasin-70123
PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 201 5
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
2. N.P.M / N.I.M : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Status : Kawin / Belum Kawin *)
5. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………
6. Alamat sekarang : …………………………………………………………
7. Perguruan Tinggi : …………………………………………………………
8. Alamat Perguruan Tinggi : …………………………..…………………………….
………………… Telpon …………………………….
9. Fakultas : ………………………………………………………….
10. Jurusan / Program Studi : ………………………………………………………….
11. Jenjang Program : 1. S1 / 2. D.III *)
12. Semester :
………………………………………………………….
13. Jumlah SKS diperoleh : ………….. SKS.
14. IP. Terakhir :………(Terlampir KHS terakhir yang dilegalisir)
15. Nama Ayah : ………………………………………………………….
16. Nama Ibu : …………………………………………………………
17. Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………
18. Penghasilan Orang Tua/Wali : Rp. ……………… / Bulan.
19. Jumlah Tanggungan : …………………………………………………………
20. Daya Listrik (VA) : ……………… (VA)
21. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………
22. Status beasiswa : 1. Perpanjangan. 2. Pengganti. 3. Baru *)
23. Periode Penerimaan ke : …………
Mohon dengan hormat untuk mendapat Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas. Saya berjanji akan memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
Serta tidak akan menerima beasiswa lain sebelum dan selama menerima Beasiswa Peningkatan Administrasi Akademik (PPA).
Jika ternyata keterangan tersebut tidak benar saya bersedia menerima sanksi.
……………. Tgl ……………………
Pemohon,
Mengetahui :Pimpinan PTS Materai
Rp. 6.000,-
………………………………. …………………………………………
PERHATIAN :Lampirkan :
KHS terakhir di Legalisir Fotocopy kartu NIM / NPM Keterangan Penghasilan Orang tua / wali SKKB dari Perguruan Tinggi.*) Coret yang tidak perlu
