PORTOFOLIO

KASUS MEDIKOLEGALPENUNDAAN HEMODIALISA PADA KASUS GAGAL GINJAL KRONIK

Oleh : dr. Ika Ristianingrum

RSUD KAJENKABUPATEN PEKALONGAN

2013

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :dr. Ika RistianingrumNo. ID dan Nama Wahana : RSUD KajenTopik : bioetik kedokteranTanggal (kasus) : 14/06/2013Nama Pasien : Ny. PTanggal Presentasi : No.dan Nama Pendamping : dr. Imam PTempat Presentasi :RSUD KajenObyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan

Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa

Lansia

Bumil Deskripsi : Tujuan : Mengetahui mengenai bioetik kedokteran

Bahan Bahasan

Tinjauan Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara Membahas

Diskusi Presentasi dan Diskusi

E-mail Pos

Data Pasien : Nama : Ny. P Nomor Registrasi : 143544Nama Klinik: IGD Telp : Terdaftar sejak : 14 Juni 2013Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / gambaran klinis : Pasien datang ke IGD RSUD Kajen pukul 08.15 WIB

dengan keluhan pusing dan mual. Riwayat hipertensi tidak terkontrol. Sekitar sepuluh menit setelah masuk IGD pasien mengalami kejang.

2. Riwayat penyakit dahulu : tidak pernah mengalami keluhan serupa3. Riwayat penyakit : riwayat tekanan darah tinggi (+), riwayat diabetes melitus (-)4. Riwayat keluarga : riwayat penyakit serupa disangkal5. Riwayat Pekerjaan : os adalah ibu rumah tangga dan berobat menggunakan jamkesmas.Daftar Pustakaa. Tom L. Beauchamp and James F. Childress. Principles of Biomedical Ethics, 6th Edition.

Oxford: Oxford University Press, 2008. pp. 417. ISBN 978-0-19-533570-5b. Jeffrey W. Bulger. Teaching Ethics Vo.8, #1, Fall 2007. Society for Ethics Across the

Curriculum. pp. 81–100.c. Pantilat, Steve. 2008. Beneficence vs. Nonmaleficence. [Online].

(http://missinglink.ucsf.edu/lm/ethics/Content%20Pages/fast_fact_bene_nonmal.htm)Hasil Pembelajaran :1. Mengetahui dasar dari bioetik kedokteran2. Memahami hak dan kewajiban pasien3. Mencegah penyimpang etika dalam praktik kedokteran sehari-hari1. Subyektif :

Pasien datang ke IGD RSUD Kajen pukul 08.15 WIB dengan keluhan pusing dan mual. Riwayat hipertensi tidak terkontrol. Sekitar sepuluh menit setelah masuk IGD pasien mengalami kejang.

2. Obyektif :Hasil pemeriksaan fisik:KU/Kes: lemah/ tersedasi (post injeksi diazepam)VS : TD: 230/120 mmHg Nadi: 64 x/mnt, lemah RR: 34 x/mnt Suhu: 36°CKepala : mesocephal

Mata : CA +/+ , SI -/-Mulut : faring hiperemis -/-Leher : limfonodi tidak terabaThorax : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SD vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-Abdomen : datar, peristaltik (+) normalEkstremitas : oedem

3. Assessment :

Pada kasus ini pasien mengalami hipertensi emergensi. Kemungkinan berbagai etiologi dapat mendasari kasus ini. Penanganan emergensi adalah menurunkan MAP pasien dan mencegah terjadinya kejang kembali. Target penurunan MAP adalah 20% dari MAP awal. Berbagai macam obat antihipertensi dapat dipilih terutama dengan kerja short acting untuk mencapai penurunan tekanan darah dalam waktu singkat. Pengawasan keadaan umum, kesadaran dan tekanan darah pasien dilakukan tiap 15 menit pada saat dilakukan penurunan MAP ini. Sedangkan untuk mengatasi kejang, pasien dapat diberikan anti konvulsi seperti diazepam.

4. Plan :Diagnosis : Hipertensi Emergensi dan Obs KonvulsiPengobatan : Penurunan MAP dan mencegah terjadinya kejang berulangKonsul dr. Mansur, Sp. PDO2 3 liter/ menitIVFD RL 16 tpmRawat ICU (ICU penuh)Syring pump perdipin 1 ampul dalam 1 jam Evaluasi tekanan darah tiap 15 menit, target tensi adalah 20% MAP. Jika sudah mencapai target

dilakukan tappering off

Jaga AirwayJam 08.40 TD : 230/120MAP = (230 + 240) / 3 = 15620% MAP = 31,2Target penurunan tekanan darah MAP =125Pengawasan:

Jam Tekanan Darah MAP09.20 170/90 11509.35 170/90 11509.50 170/100 12310.00 190/90 12310.15 190/90 12310.30 190/90 12310.45 190/90 12311.00 190/90 12311.15 190/90 123

Hasil Lab:WBC = 20,3 x 103 (↑)RBC = 5,04 x 106

Hb = 8,9 (↓)Ht = 29Plt = 470 x 103

Ureum = 149 (↑)

- -- -

Kreatinin= 13,88 (↑)K = 5,9 (↑)Na = 151Cl = 116 (↑) Konsul dr. Mansur, Sp. PDSyring pump perdipin dipertahankanInj. Calcium Glukonas 1 gr iv (ekstra)Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr ivInj. Ranitidin 3x1 amp ivPo:Herbesser CD 200 0-1-0Clonidin 2 x 0,15 mgCa Co3 3 x 1Ketocid 3 x 1Asam Folat 3 x 400 mcgMeylon 4 flash (ekstra) D5% 100 cc 10 tpm cek kalium ulangRawat ICU5. Follow Up ICU

Tanggal, waktu Subjektif dan Objektif Plan14-06-201321.00

KU/ Kes : Sedang/ CMVS: TD: 147/83N: 107 x/menitRR: 28 x/ menitT : 36,7Lab:Ureum : 149Kreatinin : 13

Konsul dr. Ruri, Sp.An:Inj. Furosemid 1 amp (ekstra)Daftar HemodialisaTerapi lain lanjut

15-06-2013 S: sesakVS: TD : 120/83PF Pulmo: Rh +/+

Lab: K = 5,8Ass: CKD gr IV Post kejang HT emergensi

Advis dr. Mansur, Sp. PDIVFD D5% 10 tpmSyring pump perdipin tappering off1 amp/ 16 jam 1 amp/ 24 jam stopInj. Cefotaxim 3x1 grInj. Ranitidin 3x1 ampPo:Herbesser CD 200 1-0-0Clonidin 2 x 0,15 mgAsam Folat 3x1 tabCaCO3 3x1 tabKetocid 3x1 tab

15-06-201319.30

S: sesak napas, nyeri kepalaO:KU/Kes: Sedang/ CMVS : TD : 145/95 N : 79 RR : 22 T : 36,8

Konsul dr. Ruri, Sp. AnTerapi lanjut

16-06-201320.10

S: sesak napas berkurang, pusingO:KU/Kes: Sedang/ CMVS : TD : 190/106 N : 82 RR : 18 T : 36,8SpO2 = 99BC = +400

Konsul dr. Ruri, Sp.AnTerapi lanjut

17-06-201310.00

CRFVS : TD : 198/103

Terapi dr. Ruri, Sp. An:Inform consent pro HD

N : 75 RR : 26 T : 36,8SpO2= 99

Foto tóraxCek elektrolit, ureum, kreatininm Hb post tranfusiFurosemid 1x1 amp ivTerapi lain lanjut

17-06-2013 S: hematuri Terapi dr. Mansur, Sp. PD:Cek ureum, kreatinin, urin rutinCaptopril 3x25 mg poBalance cairanUSG Abdomen

18-06-2013 CRFVS : TD : 175/74 N : 92 RR : 20 T : 36,8SpO2= 99Hasil USG:Cystitis dengan massa hiperekoik

Terapi dr. Ruri, Sp. An:Pro HD siang hariTerapi lanjutUsul BNO

18-06-2013 Instalasi HD HD dengan VF goal 1 liter td 3 jamPost HD cek DL, GDS, kreatinin, Na, K, Cl

19-06-2013 S: sesak berkurangVS : TD : 149/82 N : 80 RR : 20 T : 37SpO2= 99Post HD IUreum 151Kreatinin 11,5K : 5,7Hb : 9,6(sudah tidak ada kegawatdaruratan di ICU)

Advis dr. Ruri, Sp. An:O2 affInfus lanjutTerapi lanjutBoleh pindah ruanganUsul konsul urologi

Pada kasus ini terdapat kasus bioetik dimana pasien dalam kondisi harus segera dilakukan hemodialisa akan tetapi terjadi penundaan hemodialisa hingga empat hari perawatan. Kaedah etika yang bersinggungan dengan masalah ini adalah beneficience. Penundaan hemodialisa dikarenakan terbatasnya fasilitas sehingga membuat pasien harus mengantri seusai urutan pendaftaran.Kaidah kaidah bioetik merupakah sebuah hukum mutlak bagi seorang dokter. Seorang dokter wajib mengamalkan prinsip prinsip yang ada dalam kaidah tersebut, tetapi pada beberapa kasus, karena kondisi berbeda, satu prinsip menjadi lebih penting dan sah untuk digunakan dengan mengorbankan prinsip yang lain. Kondisi seperti ini disebut Prima Facie.Salah satu kaedah etika dalam kedokteran adalah berbuat baik (beneficence). Selain menghormati martabat manusia, dokter juga harus mengusahakan agar pasien yang dirawatnya terjaga keadaan kesehatannya (patient welfare). Pengertian ”berbuat baik” diartikan bersikap ramah atau menolong, lebih dari sekedar memenuhi kewajiban. Tindakan berbuat baik (beneficence). Terdapat dua macam klasifikasi beneficence, yaitu:1) General beneficence :

a. melindungi & mempertahankan hak yang lainb. mencegah terjadi kerugian pada yang lain, c. menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain,

2) Specific beneficence :a. menolong orang cacat, b. menyelamatkan orang dari bahaya. c. Mengutamakan kepentingan pasiend. Memandang pasien/keluarga/sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter/rumah

sakit/pihak laine. Maksimalisasi akibat baik (termasuk jumlahnya > akibat-buruk)

f. Menjamin nilai pokok : “apa saja yang ada, pantas (elok) kita bersikap baik terhadapnya” (apalagi ada yg hidup).

Kaidah beneficence menegaskan peran dokter untuk menyediakan kemudahan dan kesenangan kepada pasien mengambil langkah positif untuk memaksimalisasi akibat baik daripada hal yang buruk. Prinsip prinsip yang terkandung didalam kaidah ini adalah;a. Mengutamakan Alturismeb. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusiac. Memandang pasien atau keluarga bukanlah suatu tindakan tidak hanya menguntungkan

seorang dokterd. Tidak ada pembatasan “goal based”e. Mengusahakan agar kebaikan atau manfaatnya lebih banyak dibandingkan dengan suatu

keburukannyaf. Paternalisme bertanggung jawab/kasih sayangg. Menjamin kehidupan baik-minimal manusiah. Memaksimalisasi hak-hak pasien secara keseluruhani. Menerapkan Golden Rule Principle, yaitu melakukan hal yang baik seperti yang orang

lain inginkanj. Memberi suatu resep berkhasiat namun murahk. Mengembangkan profesi secara terus menerusl. Minimalisasi akibat buruk

Selain beneficience ada tiga kaedah etika kedokteran lainnya yang perlu diperhatikan, dipahami dan dijalani dalam praktik kedokteran antara lain: 1. Autonomy

Menghormati martabat manusia (respect for person/autonomy). Menghormati martabat manusia. Pertama, setiap individu (pasien) harus diperlakukan sebagai manusia yang memiliki otonomi (hak untuk menentukan nasib diri sendiri), dan kedua, setiap manusia yang otonominya berkurang atau hilang perlu mendapatkan perlindungan.a. PandanganKant : otonomi kehendak = otonomi moral yakni : kebebasan bertindak,

memutuskan (memilih) dan menentukan diri sendiri sesuai dengan kesadaran terbaik bagi dirinya yang ditentukan sendiri tanpa hambatan, paksaan atau campur-tangan pihak luar (heteronomi), suatu motivasi dari dalam berdasar prinsip rasional atau self-legislation dari manusia.

b. PandanganJ. Stuart Mill : otonomi tindakan/pemikiran = otonomi individu, yakni kemampuan melakukan pemikiran dan tindakan (merealisasikan keputusan dan kemampuan melaksanakannya), hak penentuan diri dari sisi pandang pribadi.

c. Menghendaki,menyetujui, membenarkan, mendukung, membela, membiarkan pasien demi dirinya sendiri = otonom (sebagai mahluk bermartabat).

d. Didewa-dewakan di Anglo-American yang individualismenya tinggi.e. Kaidahikutannya ialah : Tell the truth, hormatilah hak privasi liyan, lindungi

informasi konfidensial, mintalah consent untuk intervensi diri pasien; bila ditanya, bantulah membuat keputusan penting.

f. Eratterkait dengan doktrin informed-consent, kompetensi (termasuk untuk kepentingan peradilan), penggunaan teknologi baru, dampak yang dimaksudkan (intended) atau dampak tak laik-bayang (foreseen effects), letting die.

2. Non MaleficenceTidak berbuat yang merugikan (non-maleficence). Praktik Kedokteran haruslah memilih pengobatan yang paling kecil risikonya dan paling besar manfaatnya. Pernyataan kuno: first, do no harm, tetap berlaku dan harus diikuti. Sisi komplementer beneficence dari sudut pandang pasien, seperti :a. Tidak boleh berbuat jahat (evil) atau membuat derita (harm) pasienb. Minimalisasi akibat burukc. Kewajiban dokter untuk menganut ini berdasarkan hal-hal :

Pasien dalam keadaan amat berbahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting

Dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebutTindakan kedokteran tadi terbukti efektif Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami risiko minimal). Norma tunggal, isinya larangan.

3. Justice Perbedaan kedudukan sosial, tingkat ekonomi, pandangan politik, agama dan faham kepercayaan, kebangsaan dan kewarganegaraan, status perkawinan, serta perbedaan jender tidak boleh dan tidak dapat mengubah sikap dokter terhadap pasiennya. Tidak ada pertimbangan lain selain kesehatan pasien yang menjadi perhatian utama dokter. a. Treat similar cases in a similar way = justice within morality.b. Memberi perlakuan sama untuk setiap orang (keadilan sebagai fairness) yakni :

1) Memberi sumbangan relatif sama terhadap kebahagiaan diukur dari kebutuhan mereka (kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan pasien yang memerlukan/membahagiakannya)

2) Menuntut pengorbanan relatif sama, diukur dengan kemampuan mereka (kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien).

Jenis keadilan :a. Komparatif (perbandingan antar kebutuhan penerima)b. Distributif (membagi sumber)

Kebajikan membagikan sumber-sumber kenikmatan dan beban bersama, dengan cara rata/merata, sesuai keselarasan sifat dan tingkat perbedaan jasmani-rohani; secara material kepada setiap orang andil yang sama, sesuai dengan kebutuhannya, sesuai upayanya, sesuai kontribusinya, sesuai jasanya, sesuai bursa pasar bebas.