Kasus 3

Topik : Kegawat daruratan

Tanggal (Kasus) : 10 Juni 2014 Presenter : dr. Okki Masitah Syahfitri Nasution

Tanggal Presentasi : 18 juni 2014 Pendamping : dr. Agus Setiawan

Tempat Presentasi : RS Islam Samarinda

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan,53 tahun, mengeluh badan terasa lemas, pandangan berkunang-kunang dan mengantuk, kemudian tidak

dapat bangun, sulit diajak berbicara, menggigil dan berkeringat banyak.

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Hipoglikemia.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

1

Data pasien : Nama: Ny.S Nomor Registrasi : -

Nama Wahana : RS Islam Samarinda Telp : - Terdaftar sejak : 10 Juni 014

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/Gambaran :

Penurunan kesadaran ec. Hipoglikemia + HT Urgensi. Keadaan Umum sedang, : Perempuan,53 tahun, mengeluh badan terasa lemas,

pandangan berkunang-kunang dan mengantuk, kemudian tidak dapat bangun, sulit diajak berbicara, menggigil dan berkeringat

banyak. Pasien tidak ada mengeluhkan mual, muntah, nyeri kepala hebat,nyeri dada dan sesak nafas sebelumnya. Dalam 1 minggu

terakhir nafsu makan pasien berkurang, tetapi pasien tetap mengkonsumsi obat anti diabetes yang diminum 1x (pagi hari).

2. Riwayat Pengobatan:

Pasien rutin minum obat kencing manis, tidak rutin minum obat Hipertensi

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

Pasien memiliki riwayat DM 10 tahun, riwayat HT 8 tahun, riwayat stoke ringan 8 tahun yang lalu.

4. Riwayat keluarga:

Tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan serupa dengan pasien.

5. Riwayat pekerjaan:

Ibu Rumah Tangga

6. Lain-lain: -

2

Daftar Pustaka:

1. Lubis, Luthfi. Penatalaksanaan Terkini Krisis Hipertensi Preoperatif. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran Vol. 40 No. 10 tahun 2013

2. PERKENI. 2011. Konsesnsus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta

3. Manucci et al,. 2006. Incidence and prognostic significance of hypoglycemia in hospitalized non-diabetic elderly patients. USA:

NCBI available at {http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17167310} diakses 7 Juni 2014

Hasil Pembelajaran:

1. Etiologi Hipoglikemia dan HT urgensi

2. Patofisiologi Hipoglikemia dan HT urgensi

3. Pemeriksaan pada Hipoglikemia dan HT urgensi

4. Diagnosis Hipoglikemia dan HT urgensi

5. Terapi pada Hipoglikemia dan HT urgensi

Subjective

Pasien mengeluh badan terasa lemas, pandangan berkunang-kunang dan mengantuk, kemudian tidak dapat bangun, sulit diajak

berbicara, menggigil dan berkeringat banyak. Pasien tidak ada mengeluhkan mual, muntah, nyeri kepala hebat,nyeri dada dan sesak

nafas sebelumnya. Dalam 1 minggu terakhir nafsu makan pasien berkurang, tetapi pasien tetap mengkonsumsi obat anti diabetes yang

diminum 1x (pagi hari). Hal ini perlu dipikirkan sebagai suatu keadaan hipoglikemia yang sering dijumpai pada pasien diabetes mellitus

yang mendapat pengobatan sulfonylurea.

Objective

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : E4V1M5

3

Tanda Vital:

- Nadi: 126 kali/menit, reguler, kuat angkat

- Tekanan Darah: 240/100 mmHg

- Frekuensi Nafas:24 kali/menit

- Suhu: afebris

Kepala/leher: konjungtiva anemis (-), sklera ikteik (-)

Thoraks: dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal

Ekstremitas: dalam batas normmal

Pemeriksaan neurologis: Refleks fisiologis (+) normal, reflex patologis (-).

Hasil pemeriksaan fisik menunjang penegakan diagnosis. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:

1. Gejala klinis: mengeluh badan terasa lemas, pandangan berkunang-kunang dan mengantuk, kemudian tidak dapat bangun, sulit

diajak berbicara, menggigil dan berkeringat banyak. Pasien tidak ada mengeluhkan mual, muntah, nyeri kepala hebat,nyeri dada dan

sesak nafas sebelumnya. Dalam 1 minggu terakhir nafsu makan pasien berkurang, tetapi pasien tetap mengkonsumsi obat anti

diabetes yang diminum 1x (pagi hari).

2. Pemeriksaan fisik: TD: 240/100 mmHg

3. Pemeriksaan Laboratorium: GDS: 48 mg/dL

Assessment

Hipoglikemia biasanya ditemukan pada pasien diabetes melitus. Sekitar 90% dari semua pasien yang menerima insulin

mengalami episode hipoglikemia. Kejadian hipoglikemia sangat bervariasi, namun pada umumnya penderita diabetes mellitus tipe 1

4

memiliki rata-rata episode hipoglikemia simtomatik per minggu dan per tahun. Diperkirakan 2-4% dari mortalitas akibat diabetes

melitus dikaitkan dengan hipoglikemia.

Frekuensi hipoglikemia lebih rendah pada orang dengan diabetes mellitus tipe 2 dibandingkan tipe 1. Studi di Inggris

menunjukkan bahwa pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 risiko hipoglikemia berat rendah dalam beberapa tahun pertama (7%)

dan meningkat menjadi 25% dalam perjalanan diabetes. Namun prevalensi diabetes mellitus tipe 2 adalah sekitar dua puluh kali lipat

lebih tinggi dari diabetes mellitus tipe 1 dan banyak pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 akhirnya memerlukan pengobatan insulin,

sehingga sebagian besar episode hipoglikemia terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2.

Hipoglikemia biasanya dibagi menjadi hipoglikemia pasa-makan (reaktif), hipoglikemia puasa, dan hipoglikemia pada pasien

rawat inap. Hipoglikemia pasca-makan dapat disebabkan oleh hiperinsulinisme pencernaan, intoleransi fruktosa herediter, galaktosemia,

sensitivitas leusin, dan idiopatik. Pada hipoglikemia puasa penyebab utamanya adalah kurangnya produksi glukosa atau karena

penggunaan glukosa yang berlebihan, sedangkan pada hipoglikemia pasien rawat inap paling lazim disebabkan oleh penggunaan obat.

Diagnosis hipoglikemia dapat ditegakan bila kadar glukosa <50mg/dl (2,8 mmol/L) atau bahkan <40mg/dl (2,2 mmol/L).

Walaupun demikian berbagai studi fisiologis menunjukan bahwa gangguan fungsi otak sudah dapat terjadi pada kadar glukosa darah 55

mg/dl (3 mmol/L). Lebih lanjut diketahui bahwa kadar glukosa darah 55mg/dl (3 mmol/L) yang terjadi berulang kali dapat merusak

mekanisme proteksi endogen terhadap hipoglikemia yang lebih berat. Selain itu, hipoglikemia juga dapat ditegakkan berdasarkan trias

whipple, yaitu: KGD < 55 mg/dl, didapatkan tanda-tanda hipoglikemia dan gejala menghilang dengan pemberian glukosa

Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (2006) pedoman tatalaksana hipoglikemiaa adalah sebagai berikut:

Glukosa diarahkan pada kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dl.

Bila diperlukan pemberian glukosa cepat (Intravena) bisa diberikan satu flakon (25 cc) dextrosa 40% (10 gr dextrosa)

untuk meningkatkan kadar glukosa kurang lebih 25-50 mg/dL.

5

Adapun terapi medika mentosa hipoglikemia yang dapat diberikan adalah:

a. Glukosa Oral.

b. Glukosa Intravena.

c. Glukagon (SC/IM).

d. Thiamine 100 mg (SC/IM) pada pasien alkoholisme.

Kadar Glukosa (mg/dL) Terapi Hipoglikemia

< 30 mg/dl Injeksi IV dextrose 40 % (25 cc) bolus 3 flakon

30-60 mg/dl Injeksi IV dextrosa 40 % (25 cc) bolus 2 flakon

60-100 mg/dl Injeksi IV dextrosa 40 % (25 cc) bolus 1 flakon

Follow up :

1. Periksa kadar gula darah 30 menit setelah injeksi.

2.  Setelah 30 menit pemberian bolus 3 atau 2 atau 1 flakon dapat diberikan 1

flakon lagi sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar glukosa darah 120 mg/dl.

Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang kardiovaskular yang sering dijumpai di instalasi gawat darurat.

Hipertensi krisis ditandai dengan peningkatan tekanan darah secara akut dan sering berhubungan dengan gejala sistemik yang merupakan

konsekuensi dari peningkatan darah tersebut. Ini merupakan komplikasi yang sering dari penderita dengan hipertensi dan menyebabkan

penanganan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa.

Hipertensi urgensi (mendesak), yaitu peningkatan tekanan darah seperti pada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan 6

organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan memberikan obat – obatan anti hipertensi oral.

Faktor penyebab hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi masih belum dipahami. Peningkatan tekanan darah secara cepat disertai

peningkatan resistensi vaskular dipercaya menjadi penyebab. Peningkatan tekanan darah yang mendadak ini akan menyebabkan jejas

endotel dan nekrosis fibrinoid arteriol kemudian berdampak pada kerusakan vaskular, deposisi platelet, fibrin dan kerusakan fungsi

autoregulasi.

Manajenem penurunan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi urgensi tidak membutukan obat-obatan parenteral. Pemberian

obat-obatan oral aksi cepat akan memberi manfaat untuk menurunkan tekanan darah dalam 24 jam awal (Mean Arterial Pressure (MAP)

dapat diturunkan tidak lebih dari 25%). Pada fase awal goal standar penurunan tekanan darah dapat diturunkan sampai 160/110 mmHg.

Penggunaan obat-obatan anti-hipertensi parenteral maupun oral bukan tanpa resiko dalam menurunkan tekanan darah. Pemberian loading

dose obat oral antihipertensi dapat menimbulkan efek akumulasi dan pasien akan mengalami hipotensi saat pulang ke rumah. Optimalisasi

penggunaan kombinasi obat oral merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan hipertensi urgensi. Obat-obat yang dapat digunakan:

a. Captopril :

a. Dosis awal 25 mg à 50 – 100 mg 90 – 120 menit kemudian.

b. Nicardipine :

a. iv: 0.5 – 6 mcg/kg/min, Oral: 30 mg/ 8 jam

c. Labetalol:

a. Dosis awal; 20 mg à 20-80 mg selang 10 mnt sampai target tercapai.

b. Dosis awal; 20 mg à infus kontinyu 1-2 mg/mnt sampai target tercapai.

d. Clonidin (α2-adrenergic receptor agonist)

a. Dosis awal: 0,1 – 0,2 mg à 0,05 – 0,1 setiap jam sampai target tercapai. Dosis maksimal: 0,7 mg.

7

e. Nifedipine (CCB):

a. SL, buccal, oral.

b. Tidak dianjurkan oleh FDA

Plan

Diagnosis : Penuruan kesadaran ec hipoglikemia dan hipertensi urgensi. Penyebab keadaan ini adalah penggunaan OHO dengan

asupan makanan kurang dan pengunaan obat hipertensi yang tidak teratur. Upaya diagnosis sudah cukup optimal.

Pengobatan : Prinsip pengobatan pada hipoglikemia adalah glukosa diarahkan pada kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dl, bila

diperlukan pemberian glukosa cepat (Intravena) bisa diberikan satu flakon (25 cc) dextrosa 40% (10 gr dextrosa) untuk

meningkatkan kadar glukosa kurang lebih 25-50 mg/dL. Manajenem penurunan tekanan darah pada pasien dengan

hipertensi urgensi tidak membutukan obat-obatan parenteral. Pemberian obat-obatan oral aksi cepat akan memberi

manfaat untuk menurunkan tekanan darah dalam 24 jam awal (Mean Arterial Pressure (MAP) dapat diturunkan tidak

lebih dari 25%).

Medikamentosa : D40% 2 Flacon IV, Perdipine 0,5mcg/kgbb dalam syringe pump, Irvask 150 mg 1x1, Concor 2,5mg

1x1, dan Diet DM 1500 kkal.

Pendidikan :Pendidikan dilakukan kepada pasien dan keluarganya serta diberikan penjelasan mengenai DM dan hipertensi dan

terapinya untuk mencegah hipoglikemia berulang.

Konsultasi : Pasien diminta agar kontrol rutin untuk melihat perjalanan penyakit dan kemajuan terapi.

Samarinda , 29 September 2014

Dokter Internsip Dokter Pembimbing

8

Dr.Okki Masitah Syahfitri Nasution Dr. Agus Setiawan

9